Лицево - челюстна хирургия

Автор на този уеб-проект е д-р Венцеслав Ралев - началник на отделение по Лицево - челюстна хирургия към МБАЛ "Д-р Иван Селимински" - град Сливен. Към момента проектът има за цел да предоставя по възможност достоверна информация за всичко, свързано със специалността Лицево - челюстна хирургия: основен обем дейности, къде да се лекуваме, базова и по-специализирана информация за основните заболявания в областта, учебни материали за студенти и специализанти, всякакви класификации на патологичните процеси, адреси и телефони на специалисти, възможности за обучение и т.н. Всякакви въпроси и коментари могат да бъдат изпращани на личния електронен адрес на координатора на проекта - ralev@maxillofacial.bg или help@maxillofacial.bg. Ако желаете консултация или преглед, можете да си запазите час на телефон 0888 646003 или 032 642056. На телефон 0700 1 52 52 можете да се обаждате от цялата страна на цената на един градски разговор. Излишно е да споменаваме че колеги от всякакви специалности могат да търсят нашия екип по всякакви въпроси на телефоните, които са посочени по-горе. В настоящия уеб-сайт е публикувана и много информация от областта на някои гранични специалности - имплантология, орална хирургия, ендодонтия, пародонтология и ортодонтия. Разполагаме и със специализиран форум, в който всички интернет-потребители е възможно да задават въпроси, да четат и да публикуват коментари след съответната регистрация. Подобно на повечето области от медицината, лицево - челюстната хирургия е гранична специалност без съвсем ясно дефиниран обем на работа - дори и един общопрактикуващ дентален лекар трябва да има базови познания по специалността и да може да извършва някои основни манипулации; някои от патологичните процеси, които се лекуват от лицево - челюстни хирурзи, са изключително тежки и изискват мултидисциплинарен подход, консултации с офталмолози, неврохирурзи, УНГ - специалисти, невролози и т.н.

Проектът Maxillofacial-bg започва своето развитие през 2009 година, по време на подготовката на д-р Венцеслав Ралев за явяване на изпит за специалност. Тъй като д-р Ралев още тогава беше събрал доста писмени материали за различни области на лицево - челюстната хирургия, в един момент възникна идеята за тяхното систематизиране и класификация; във века на информационните технологии и социалните мрежи от това до идеята за един обширен проект, посветен на специалността, в уеб - формат, имаше една много малка крачка. И понеже по това време д-р Ралев вече беше видял огромната полза от разработката на уеб-страници, тази крачка беше направена много бързо и лесно. Целта на настоящия уеб-сайт е основно информативна - да се даде максимално подробна информация на всички хора за основната патология в областта, тъй като според думите не една пациентка "Информиран означава защитен". Защитен от какво? Нашият екип смята че във века на фалшивите новини и всякакви хибридни заплахи е от ключово значение хората да бъдат информирани, по възможност обективно и безпристрастно. Така те могат да вземат своя информиран избор къде и по какъв начин да се лекуват и са защитени от намесите на лица без необходимата квалификация, от манипулации на общественото мнение с всякаква цел, от злоупотреби на врачки и знахари, които понякога могат да имат фатални последици за живота и здравето на всеки един от нас. Разбира се, ще сме изключително радостни ако от цялата информация в сайта могат да се възползват колеги от специалностите орална и лицево - челюстна хирургия, както и от много гранични специалности. Според нашите лични представи знанията трябва да бъдат споделени и достъпни за всички, от което печели в крайна сметка цялото общество - познанието във всяка една област от човешката дейност и неговото приложение в практиката водят до подобряване на качеството на живот на всички.

Запазете си час за преглед и консултация на телефон 032 642056 или 0700 1 52 52

Имате въпрос? Пишете на адрес ceo@ralev-dental.bg или ralev@dentist.bg

Личен телефон на д-р Венцеслав Ралев - 0888 646003

Основни теоритични въпроси

В областта на медицината теоритичната подготовка е от ключово значение. По време на следването по хуманна и дентална медицина първите шест или седем семестъра са посветени единствено и само на теоритични дисициплини. Недопустимо е който и да било лекар да извършва хирургични манипулации (дори и най-основните) без да е запознат с анатомията на човешкото тяло - разединяване и съединяване на тъкани, инцизии и дренажи, шевове, които се осъществяват според общи принципи във всяка една област на хирургията. Поради това отделихме доста време и усилия да разработим обширна теоритична секция на сайта - има отделни страници, посветени на анатомията на лицево - челюстната област и в частност анатомия на мускулите, кръвоснабдяването и инервацията в областта. Освен това специално внимание е отделено на асептиката и антисептиката, тъй като заедно с анестезията те са двете най-значими нововъведения в областта на хирургията през последните 200 години. Застъпени са и някои въпроси относно прегледите и методите за изследване на болен.

Обезболяване и медикаментозна терапия в лицево - челюстната хирургия

Както вече стана въпрос, обезболяването е едно от двете най-значими нововъведения в хирургията на цялото човешко тяло през последните два века. Преди да се въведе анестезията всички хирургични манипулацииса били извършвани без обезболяване, което е било изключително травмиращо за пациента и е ставало причина за изключително лошия обществен имидж на хирурзите. Особено в лицево - челюстната област болезнеността при всякакви манипулации е изключително силна, тъй като областта е с много обилна и гъста инервация. Всеки пациент, който се е подлагал на лечение на кариес без анестезия, може да потвърди това. Освен това хирургията доста късно е приета за област от медицината - нещо, което и до ден днешен засяга егото на много хирурзи, тъй като почти до края на XVIII век те са били приравнявани като степен на квалификация към бръснари и фризьори и на практика не са имали право да назначават медикаментозно лечение на пациента. Общата анестезия започва да се прилага през 1849 година и улеснява провеждането на всякакви хирургични манипулации; значителен напредък за лицево - челюстната хирургия представлява и въвеждането на местната анестезия в края на XIX век, след като са синтезирани редица местни анестетици. Изобщо в областта на денталната медицина въпросът за обезболяването има много голямо значение, тъй като почти всички манипулации в областта са болезнени и изискват адекватна анестезия. Ако един зъболекар не умее да обезболява своите пациенти, той рязко стеснява обема на патологията, която може да лекува - може би единствено ортодонтията не изисква поставянето на местна анестезия, както и изработката на частични и тотални снемаеми зъбни протези. Това налага да се познават всички аспекти на местното обезболяване, особено при възпалителни процеси и в детската възраст - там то има някои характерни особености. Премедикацията и невролептаналгезията са важни по отношение на осигуряването на покой на пациента по време на всяка една оперативна интервенция в лицево - челюстната област.

През последните десетилетия в цялата медицина има тенденция за приложението на все повече и повече медикаментозно лечение. В повечето вътрешни отделения през 1950-те години основната терапия на болния е включвала комбинация от два или три медикамента; в днешно време е редовна практика да се изписват терапевтични комбинации от осем или десет лекарства, понякога дори и петнадесет. Поради това за периода 1991 - 2010 година продажбите на световните фармацевтични концерни са се удвоили, съобрaзено с коефициентите на натрупаната световна инфлация. Икономическите прогнози сочат че през периода 2021 - 2030 година също ще има двойно увеличение на продажбите. Според мнението на повечето колеги всичко това се прави единствено с комерсиална цел - за да може да печели така наречената фармацевтична мафия, които печалби са за сметка на цялото общество, според тях. Според мнението на нашия екип и на повечето наши приятели и пациенти, такива схващания са силно преувеличени. Все пак, благодарение на упоритата работа на фармацевтичните фирми много заболявания, които само преди 30 години се считаха за нелечими, днес се лекуват успешно и медикаментозната терапия осигурява продължителност на живота на пациента от порядъка на десетки години при поставяне на диагнозата - диагноза, която през 1960-те години е била равносилна на смъртна присъда. Така например една хронична левкоза като прогноза и преживяемост на заболяването в момента се смята за равносилна на захарния диабет.

Специалността лицево - челюстна хирургия е малко встрани от тези тенденции - те са по-изразени при специалности като вътрешни болести, ревматология, УНГ, кардиология, инфекциозни болести, при които се извършва основно медиакаментозна терапия и по-малко хирургични интервенции. В лицево - челюстната хирургия обаче има една медикаментозна терапия, която е изиграла също ключово значение - антибиотичната терапия с въвеждането на първия антиботик (пеницилин), което се случва през 1942 година от Александър Флеминг.

Различни области от лицево - челюстната хирургия

Лицево - челюстнаа хирургия включва много и различни области - може би това е медицинската специалност, която лекува най-разнообразна патология от всички специалности. Поради това през последните десетилетия се оформят различни подклонове на специалността и колеги от цял свят започват да се специализират в още по-тесни области - травматология, онкология, вродени малформации и много други. Тъй като в лицево - челюстната област преминават и се кръстосват гастроинтестиналният тракт и въздущните пътища, това води до възможност за развитие на множество органични и функционални увреждания в различните анатомични структури.

Възпалителни процеси в лицево - челюстната област

От всички патологични процеси в лицево - челюстната област възпаленията се срещат статистически най-често. Областта е в непрекъснат контакт с околната среда и с различни патогени - микроорганизми, термични и химични дразнители. В лицево - челюстната област е разположена и устната кухина заедно със зъбно - челюстния апарат - мястото с най-висока концентрация на микрорганизми в целия човешки организъм. Всичко това води до сравнително честото развитие на абсцеси и флегмони, особено при хора, които не обръщат особено внимание на здрвословното си състояние. Понякога динамиката на възпаленията в лицево - челюстната област е доста изразена - един ретиниран зъб с перикоронит може да доведе до развитие на флегмон в рамките на часове, но в най-общия случай са необходими поне няколко месеца, за да прогресира едно възпаление до неговия по-тежък стадий - абсцеси и флегмони се развиват основно като следствие от кариеса и неговите усложнения, които за прогреса си до възпаление в меките тъкани изискват поне няколко месеца без медицинска намеса. При по-тежки възпаления обаче само в рамките на няколко часа може да се стигне до сепсис - състояние с висок леталитет и много тежка прогноза, което изисква своевременни мерки и адекватно лечение.

Абсцесите и флегмоните в лицево - челюстната област са възпалителни процеси, които са локализирани в обема на меките тъкани. В областта са разположени и различни костни структури, които също се засягат от възпалителни процес - остеомиелити. Някои от тях протичат с тежка клинична симптоматика - например острият одонтогенен остеомиелит, други са с бедно изразени клинични симптоми и протичат бавно и протрахирано - например травматичният остеомиелит. Бифосфонатната некроза пък е медикаментозно обусловено възпаление, което се среща все по-често през последното деситилетие поради все по-честата употреба на бифосфонати и други подобни медикаменти в онкологичната практика.

В лицево - челюстната област и шията са локализирани повече от половината лимфни възли на цялото човешко тяло. Поради това и доста често се откриват различни заболявания на лимфните възли - на практика в света няма лицево - челюстен хирург, който да не се налага да лекува такива патологични процеси. Една много голяма част от тези заболявания се лекуват чисто консервативно, с помощта на медикаменти и физиотерапия, но друга част задължително изискват хирургично лечение. Някои оперативни намеси върху лимфните възли са едни от най-обемните и технически сложни интервенции в лицево - челюстната област - такива са лимфните дисекции по методите на Крайл и Ванах. Малигнените лимфоми пък са група от тежки патологични процеси, които изискват мултидисциплинарен подход и консултации с множество специалисти, но много често лицево - челюстната област е първата, в която те дават своята клинична изява. Срещат се и различни специфични заболявания на лимфните възли, които са част от системна патология и в най-общия случай протичат бавно и протрахирано, в рамките на няколко години.

Травми в лицево - челюстната област

Лицево - челюстната област е изложена на действието на много и различни типове травматични агенти. Лицето е тази част от тялото, която почти винаги е в контакт с околната среда; при битови инциденти, пътно - транспортни произшествия, спортни травми много често се засяга и лицево - челюстната област. Най-общо травмите в лицево - челюстната област се делят на травми на меките тъкани (рани) и травми на костите - фрактури. Долната челюст е издадена напред, единствената подвижно свързана кост с лицевия и мозъковия череп и поради това много често става обект на травми - фрактурите на долната челюст са няколко пъти по-чести от тези на горната челюст. Понякога при по-тежки комбинирани травми се налага да се извършва и костна пластика.

Тумори в лицево - челюстната област

Въпросът за туморите като патологичен процес придобива все по-голямо значение през последните десетилетия поради тяхната нарастваща честота през последните десетилетия. Туморите спадат към групата на социално значимите заболявания - те са втори по честота като причина за общата смъртност при човешката популация след заболяванията на сърдечно - съдовата система. От дълбока древност до XIX век с понятието тумор се е обозначавала всяка една подутина в организма - независимо дали е от възпалителен или неопластичен произход, дори и едно физиологично състояние като бременността. Според днешните концепции в медицината туморът представлява абнормна маса от клетки, които показват неконтролирано размножаване, сравнително независими са от регулаторните системи на организма и продължават да се размножават прогресивно дори и след премахването на факторите, които са предизвикали появата им. Поради наличието на различни типове тъкани в лицево - челюстната област се срещат и много различни видове тумори - на практика това е областта в човешкия организъм, в която се развиват най-много видове неопластични процеси.

В лицево - челюстната област се срещат някои тумори, които са специфични за областта. Такива са одонтогенните тумори и туморите на слюнчените жлези. Първите произхождат от зъбните структури - названието идва от старогръцки, одонтос означава зъб. При туморите на слюнчените жлези най-чести е плеоморфният аденом, следван от тумора на Warthin (цистаденолимфом). Сравнително често се срещат и липоми, които се откриват и в други части на човешкото тяло, но една много голяма част от тях са в лицево - челюстната област.

Заболявания на темпоромандибуларната става

Долночелюстната става е единствената става в лицево - челюстната област. Общата анатомия и физиология на ставата се изучава от всички студенти по дентална медицина още през първите няколко години на следването им; в специализантските програми по наши наблюдения патологичните процеси на ставата не са особено застъпени, поради което е необходима по-тясна колаборация със специалистите по ревматология. Темпоромандибуларната става се натоварва механично непрекъснато при дъвкателната дейност и при членоразделната реч, поради което и често страда от дистрофични процеси. По литературни данни при около 65 % от хората поне веднъж през живота им е бил налице някакъв патологичен процес в долночелюстната става. Понякога това протича напълно безсимптомно, но понякога болките и шумът в ставата са изключително неприятни и много бързо карат пациента да потърси медицинска помощ. Освен дистрофичните процеси в долночелюстната става се срещат и възпаления на на темпоромандибуларната става, като много често патологията е от комбиниран тип - има възпалителен и дистрофичен компонент. Това се дължи на факта че при хроничните възпалителни процеси, особено при тези, които протичат по-протрахирано, се нарушава и кръвоснабдяването, съответно и изхранването на тъканите - развива се патология от дистрофичен тип. Тя най-общо е характерна за пациенти в напреднала възраст, но понякога се среща и при по-млади хора.

Вродени малформации в лицево - челюстната област

Вродените малформации в лицево - челюстната област представляват голяма и съвсем отделна група заболявания. Много често някои колеги се специализират в това направление и започват да лекуват само такива заболявания. В същото време при тяханата диагностика и лечение са необходими тясно взаимодействие и колаборация с много гранични специалности - пластична хирургия, педиатрия, неврохирургия, ортодонтия и физиотерапия. Вродените малформации варират от съвем леки отклонения в растежа и развитието до много тежки патологични процеси, които се лекуват в период от няколко десетилетия до приключване на растежа на лицевия масив, а и много след това. Много често специалисти, които имат клиничен опит при лечението на вродени дефекти, се налага да лекуват и придобити дефекти в лицево - челюстната област - до известна степен има припокриване на двете групи заболявания, а принципите на лечение са едни и същи.

При повечето вродени малформации се изисква много тясна колаборация със специалисти в областта на ортодонтията. Съществуват някои изолирани деформации, които са по-малки по обем и не изискват ортодонтска подготовка; повечето други обаче исискват предварително да се започне ортодонтско лечение, преди или след оперативната намеса. Най-общо, се спазват следните принципи - първоначално ортодонтът започва лечение и го извежда на определен етап; след това се извършват реконструктивните намеси върху челюстните кости (гнатохирургия) и след това се довършва ортодонтското лечение. Това се прави с цел да се нанесат някои допълнително корекции в подреждането на зъбите след реконструктивната хирургия. При вродени дефекти на устните и небцето (така наречените цепки) леченията са доста по-сложни и по-дълги като времетраене, може да е необходимо да изминат десет и повече години от момента на хирургичната намеса до ортодонтското лечение и обратно.

Друга патология в лицево-челюстната област

Както вече стана въпрос, в лицево - челюстната област се срещат при нормални условия различни видове тъкани. Областта е изключително много натоварена с различни функции - говорна, дъвкателна, дихателна, не на последно място - и естетична. Поради това и патологията, която би могла да се развие в областта на лицето, не се изчерпва само с възпалителни, неопластични процеси, травми и вродени малформации. Срещат се и много специфични заболявания, някои от които доста банални като етиопатогенеза, диагностика и лечение. Други пък са доста усложнени и изискват мултидисциплинарен подход и дълго и сложно лечние. Атеромът например представлява запушване на изходния канал на подкожните мастни жлези; същото представлява и ретенционната киста на малките слюнчени жлези на долната устна, но не се запушва канал на мастна жлеза, а на слюнчена. Тези две заболявания са ясни като генеза и начин на лечение и с тях започва работата си всеки един специализант по лицево - челюстна хирургия в началото на своето обучение.

Обеззъбяването е едно заболяване, което засяга целия организъм и има много комплексна генеза, като дава отражения върху целия човешки организъм. От епидемиологична гледна точка то все още представлява голям проблем в световен мащаб; локализацията му е крайно специфична за лицево - челюстната област, тъй като само там в организма има зъби. Лицево - челюстните хирурзи вземат доста голямо участие в лечението на това заболяване - те поставят зъбни импланти, извършват костни аугментации, при необходимост - и по-големи корекции в зъбно - челюстния апарат. В миналото се е считало че повдигането на пода на горночелюстния синус (синуслифт) е строго в домейна на лицево - челюстната хирургия - едва ли не това представлява висш пилотаж за всеки един хирург. В последните години с натрупания вече световен опит в областта стана ясно че манипулацията далеч не е толкова технически сложна и рискова и всеки един зъболекар е в състояние да я извърши. Според някои колеги с по-крайни схващания единствено орални и лицево - челюстни хирурзи могат да поставят зъбни импланти и е необходимо да се въведе регулация за това. Някои от въпросните колеги са толкова крайни, че дори предлагат само лицево - челюстни хирурзи да имат право да поставят базални импланти; според нашия екип обаче базалната имплантология не е технически толкова сложна, че да изисква квалификацията на един орален или лицево - челюстен хирург.

Срещат се заболявания с неясна и спорна генеза, които също са обект на лицево - челюстната хирургия. Такава например е себорейната кератоза, която се лекува понякога от дерматолози с хирургична насоченост, понякога от общи хирурзи, но в областта на лицето и шията - от лицево - челюстни хирурзи. Латералната шийна киста се среща доста често и представлява остатък от ембрионалния ducutus thymoglossus, който при нормални условия атрофира и фиброзира, но понякога дава началото и на латералните шийни кисти. Медианните шийни кисти пък са остатък от ductus thyroglossus - те се локализират в средата на шията, в предна шийна област, и много често имат форна на пясъчен часовник. И двата типа кисти се лекуват чисто оперативно, понякога от общи хирурзи, понякога от лицево - челюстни хирурзи.

Неврологичните симптоми и синдроми са допирната точка между лицево - челюстната хирургия и неврологията. Освен това сравнително често се диагностицират и невралгии - основно на троичния нерв, но също и на глософарингеалния. Невритите се срещат най-често при лицевия нерв, но са описани и като усложение от екстракцията на зъби - при тях най-често се наблюдава неврит на долния алвеоларен нерв, който се дължи на неговата механична травма от хирургичен инструмент или на луксацията на фрагменти от зъбни корени в канала на мандибулата.

Лицево - челюстна хирургия

История на лицево - челюстната хирургия

Лицево - челюстната хирургия се обособява като самостоятелна специалност малко след Първата Световна Война. До този момент тя е била дял от общата хирургия, травматологията, уши-нос-гърло, неврохирургията и други гранични специалности - всеки патологичен процес, който до момента се е лекувал от други специалности, започва да се лекува от лицево - челюстните хирурзи. Така например травмите на костите и меките тъкани в областта до този момент се лекуват от ортопеди и трамватолози, а днес са обособен клон от лицево - челюстнаа хирургия - лицево - челюстна травматология. Много колеги започват да се профилират дори само в областта на травматологията или онкологията, детската лицево - челюстна хиругия, реконструктивната хирургия в областта или дори само на операции на среден лицев етаж.

Първоначално е имало известна хаотичност относно това дали зъболекари или медици трябва да практикуват лицево - челюстна хирургия. Такава хаотичност съществува на много места по света и до днес. До 2007 година в България специалността се практикуваше основно от зъболекари; с навлизането на европейските директиви лицево - челюстната хирургия се превърна в изцяло медицинска специалност. Това предизвика доста напрежение и трудности в съсловието - наложи се повечето колеги да завършат като втора магистратура и медицина, което си беше технически доста трудно и отне доста време. Все пак, според българското законодателство хуманната медицина задължително се учи редовно, а не задочно, което на практика е почти невъзможно за работещи лекари. В съседните страни положението е подобно - но все пак в Румъния, Гърция и Унгария има олекотени програми за следване на медицина. Според действащото законодателство в България магистратура по хуманна медицина се завършва за период от три до шест години - за съжаление обаче българските медицински университети изискват от всички зъболекари задължително следване от шест години, за да получат медицинска диплома. Така общият срок на следването става 6 + 6 = 12 години, към което се прибавят още пет години специализация, и по този начин един желаещ със средно образвание трябва да учи седемнадесет (17) години, за да стане лицево - челюстен хирург - нещо, без аналог никъде по света. Дори и най-сложните хирургични специалности като кардиохирургия или неврохирургия изискват само 11 години обучение - шест за магистратура и пет за специализация. Всичко това тотално отблъсква младите хора от специализантските програми по лицево - челюстна хирургия и в момента има остър дефицит на кадри в специалността.

На конгреса на Европейската Асоциация по Краниомаксилофациална хиругия в Лондон през 2016 година се чуха мнения, които звучат още по-обезпокоително. Подготвят се евродирективи, според които дори лекар с диплома по хуманна медицина ще бъде задължен да завърши дентална медицина, за да стане лицево - челюстен хирург. Това е още по-трудно, отколкото след дентална медицина да се завърши хуманна - все пак следването по дентална медицина изисква множество практически упражнения по гипсовъчни зали, предклиника и клинична работа с пациенти - кариеси, пулпити и периодонтити. Това окончателно ще отблъсне всички желаещи да специализират лицево - челюстна хирургия и постепенно специалността ще остане в историята.

В средата на седемдесетее години на Двадесети век започва да се говори за Краниомаксилофациална хирургия. Това е подклон на лицево - челюстната хирургия, който по своята същност включва операции с разширен обем и сложност - един вид extended maxillofacial surgery. Нямаме информация относно това някъде по света това да е обсособено като отделна медицинска специалност, общо взето краниофацилната хирургия се работи от най-големите ентусиасти в областта на лицево - челюстната хирургия. Основоположник на този подклон на специалността е французинът Пол Тесие, който по специалност е офталмолог, но работи много в областта на вродените черепни малформации и то най-вече на тези на средния лицев етаж и орбитите. Дори Европейската асоциация по лицево - челюстна хирургия в момента носи името Асоциация по Краниомаксилофациална Хирургия - European Association for Craniomaxillofacial Surgery. Сайтът на асоциацията е www.eacmfs.org и www.eurofaces.com. Авторът на този уеб-базиран проект е редовен член на въпросната асоциация.  

Основни теоритични въпроси

Обезболяване и медикаментозна терапия в лицево - челюстната хирургия

Различни области от лицево - челюстната хирургия

Възпалителни процеси в лицево - челюстната област

Травми в лицево - челюстната област

Тумори в лицево - челюстната област

Заболявания на темпоромандибуларната става

Вродени малформации в лицево - челюстната област

Друга патология в лицево - челюстната област

История на лицево - челюстната хирургия