Плеоморфен аденом

Плеоморфният аденом се среща статистически най-често от всички тумори на слюнчените жлези. Това е доброкачествен тумор с много бавна еволюция - редовно се откриват случаи с давност от по 10 - 15 години, а като казуистична рядкост е описан плеоморфен аденом, датиращ от 66 години. Расте бавно, много рядко дава оплаквания от болка. Подутината е много често нееднородна и нефиксирана към околните тъкани, рядно е слабо срастнала с тях. Самото име на формацията подсказва и какъв е нейният тип - плеоморфен, нееднороден, нееднотипен. Надлежащата кожа не се възпалява и не се зачервява, но в случай че започне да дава такива симптоми, това е изключително лош прогностичен белег - говори за малигнизация на тумора. Все пак, за щастие плеоморфният аденом малигнизира рядко и то на много късен етап от развитието си - 12 - 14 години след възникването си. Плеоморфният аденом на слюнчените жлези се нарича още tumor mixtus - смесен тумор, поради силно нееднородния си макроскопска и микроскопска структура. Освен плеоморфни се срещат и мономорфни аденоми, които обаче са много по-редки.

Предпочитана локализация за плеоморфния аденом е паротидната (околоушна) слюнчена жлеза. Там се срещат над 90 % от плеоморфните аденоми; много рядко се срещат такива тумори в подчелюстните слюнчени жлези, а в подезичните и в малките слюнчени жлези по устната лигавица са казуистична рядкост. Подутината може да достигне значителни размери, но обикновено при достигане на диаметър 3 - 4 см. вече се открива клинично и пациентът отива на преглед. При достигане на размер 10 - 12 см, което е на доста по-късен етап от еволюцията на заболяването, вече има реална опасност от малигнизация на аденома. Както стана въпрос по-горе, лош прогностичен белег е зачервяването и разязвяването на надлежащата кожа, както и ускоряването на растежа на даден етап от заболяването. При промяна във формата и миграция на подутината (второто се наблюдава много рядко, но се среща) също следва да се има предвид  възможната злокачествена трансформация на тумора.

Ако желаете безплатен преглед при лицево - челюстен хирург, можете да си запазите час на телефон 032 642056 - град Пловдив. Д-р Венцеслав Ралев работи в град Пловдив и град Сливен всеки ден без неделя от 09.00 до 20.00 вечерта. Прегледите са напълно безплатни, д-р Ралев има и договор с НЗОК за извършване на всякакви оперативни интервенции в Пловдив и Сливен. Веднъж месечно работи и в град Видин - в Медико - Дентален Център Омегадент, там всички прегледи също са безплатни. Можете да отправите и запитване по е-мейл на адрес ralev@dentist.bg, ralev@maxillofacial.bg, ralevdental@gmail.com и ralev_dental@abv.bg.

Голям плеоморфен аденом с много типична локализация - пред ухото, заемащ основната част от паротидната жлеза. Болният е подготвен за операция, кожата е почистена и оперативното поле е изолирано. Понякога туморът се разполага малко по-каудално (надолу), тъй като започва от долния полюс на жлезата. Рядко се среща локализация в горния полюс.

Първоначален разрез и навлизане в дълбочина

Орална хирургия    Пирин планина    Кариес    Рила    Сливен    Кондензационен силикон    Имплантатна надстройка

Отпрепариране на кожата

Под кожата има мастна тъкан, която е различно изразена при всеки един болен

Малък плеоморфен аденом, локализиран повърхностно в горния полюс на слюнчената жлеза. Такива тумори се лекуват радикално хуриргично, предвид доброкачествения им характер лъчелечение не се прилага. Ексцизира се туморът в пределите на здрави тъкани. Повечето автори са единодушни - при плеоморфен аденом се налага консервативна, а не радикална паротидектомия. При такава оперативна интервеция се запазват напълно клоновете на лицевия нерв, при което няма функционален дефект на пациента - устните се движат в синхрон и няма увисване надолу на устния ъгъл. Радикална паротидектомия се прилага при хистологично доказани злокачествени тумори на слюнчените жлези - при нея се отстранява целият лицев нерв заедно с тумора, при което остава функционален дефект. Пациентът до края на живота си има увисване на устния ъгъл откъм засегнатата страна, което може да се коригира с палиативни оперативни намеси.

Типичен пример за биологичния хактер на плеоморфния аденом - туморът расте изключително мултицентрично (мултифокално). Понякога се наблюдава локална инвазивност, а понякога не - туморът в такива случаи е много добре капсулиран. На снимката горе са налице две огнища на растеж, които са сравнително добре капсулирани. При наличие на добре запазена капсула има всички показания да се извърши енуклеация на тумора - т.е. той да се отстрани само с капсулата, без да се навлиза в околните тъкани. Операцията става доста по-сложна технически ако туморът не е ограничен добре - няма ясна граница с околната здрава тъкан, което обикновено е налице при по-напреднали стадии на заболяването. Тогава задължително се налага консервативна паротидектомия със запазване доколкото е възможно на клоновете на лицевия нерв. В противен случай са налице всички предпоставки за рецидив на заболяването, при който освен всичко са налице и множество технически трудности при отстраняване на формацията - тъканите са силно уплътнени, цикатризирали и фиброзирали и се напредва много трудно в дълбочина. Освен това при последващи рецидиви опасността от малигнизация рязко нараства.

В началния етап на оперативната интервенция се наблюдава издутина на мястото на растеж на тумора. В тои случай фасцията на паротидната жлеза (която е пряко продължение на повърхностния лист на шийната фасция) все още не е отпрепарирана. Добре е след налагане на кожния разрез да се отпрепарират тъканите встрани и тогава да се наложи втори разрез на паротидната фасция - който втори разрез да не съвпада с линията на първия, за да не се натрупват много шевове един върху друг впоследствие при затваряне на раната. Обикновено кожата се срязва на около 4 - 5 милиметра пред ушния трагус (класически разрез по Редон), а фасцията - на 3 или 4 сантиметра пред кожния разрез, като двете разрезни линии са успоредни една на друга. Описани за различни методи на изолация на нерва от въшната среда, тъй като честотата на студови неврити след консервативна паротидектомия е висока - нервните ствол се покрива само от кожата и при студено време или духане на вятър лицевият нерв се уврежда термично. Може стволът на нерва да се покрие с мускулно ламбо от стерноклеидомастоидния мускул, с различни биологично активни или инертни материали или със свободен съединителнотъканен трансплантат - всички тези методи имат отличен ефект, тъй като предпазват нерва от термичното увреждане.

Премахване на тумора с капсулата заедно с малък брой прилежащи жлезни делчета.

Зъболекар в Пловдив    Лицево - челюстна хирургия    Ендодонтия    Кариес    Орална хирургия    Зъбни импланти

Базофилен аденом    Оксифилен аденом    Цистаденолимфом    Доброкачествени тумори на слюнчените жлези

Масивен клон на лицевия нерв

Клонът на нерва остава встрани

Фиброзни влакна отделят нерва от основната туморна маса

Отделяне на тумора от околните тъкани

Работи се на тъпо, само понякога при наличие на сраствания те се отделят със срязване

Туморната маса е разкрита напълно

Отделяне чрез изтегляне и освобождаване

Последно се срязва основата, към която се държи най-вътрешната част на тумора

След отстраняване туморът се разрязва на две или повече части. Това е стандартна процедура при всяка една отстранена туморна (а и не само туморна) тъкан от организма, и се прави основно с диагностична цел - необходимо е да се види какво има вътре в тумора и как изглежда масата макроскопски. Освен това по този начин се осигурява и достъп на формалина в дълбочина, който формалин консервира тъканите с цел да се избегне техният разпад при съхранението им преди хистологично изследване. В околната среда има изключително богата микрофлора и тя много бързо се размножава в отстранената тъкан, което води до гнилостен разпад. Формалинът (10 % разтвор на формалдехид) предпазва от този разпад и може да съхрани тъканите дори за период от няколко хилядолетия. В много анатомични музеи по света има препарати от периода на Средновековието, а са описани и находки, запазени от времето на Древен Египет до днес.

Препаратът е срязан на четири

Напречен разрез на плеоморфен аденом. Вижда се еднороден строеж на тумора (поне макроскопски) заедно с добре изразена съединителнотъканна капсула. Туморът е отстранен заедно с прилежащи жлезни делчета и мастна тъкан. На определени места в тъканта се виждат хрущялоподобни уплътнения, които са много харакатерни за плеоморфния аденом.

Класически разрез по Редон, зашит с непрекъснат шев

При по-дълъг разрез се поставят единични фиксиращи шевове в областта на подкожието. Те оформят етажността на оперативната рана - един етаж е фасцията, втори - подкожието и подкожната мастна тъкан - трети - самата кожа. Добър резултат се получава при зашиване на кожата с шевен материал с дебелина 5/0, понякога дори 6/0. При извита линия на разреза непрекъснатият шев е противопоказан - не води до добра даптация на тъканите. При полагане на интрадермални шевове по наши наблюдения постоперативните резултати също не са добри.

Плеоморфен аденом с много големи размери и съмнения за малигнизация, които се потвърдиха още интраоперативно

Информация за пиогенния гранулом    Хирургичен шев    Лимфен възел