Устна кухина

Устната кухина е първият отдел на храносмилателната система, където се осъществяват приемането и първоначалното механично преработване на храната. Заедно с това започва и химическото смилане на въглехидратите под влияние на ензимите, съдържащи се в слюнката. Слюнката е секрет от слюнчените жлези, които изливат продукта си в устната кухина. Освен за химическото разграждане, слюнката служи и за овлажняване на храната и оформянето й в хапки, които се придвижват към гълтача чрез акта на гълтането. Във връзка с това първоначално преработване на храната в устната кухина се намират специализирани органи и образувания. Освен че участва в храносмилането, устната кухина има отношение към осъществяването на членоразделна реч, дишането и вкусовата рецепция. Околоустната мимическа мускулатура взема участие в изразяването на човешките емоции, което също определя важната роля на устната кухина за физическото и психическото здраве на индивида.

Устната кухина се разполага в долната част на лицето. Тя се огражда отдолу от устното дъно (diaphragma oris), отгоре - от небцето, отстрани от бузите и отзад - от устните. Назад устната кухина се свързва с кухината на фаринкса чрез устния провлак (isthmus faucium). Напред чрез устната цепка (rima oris) се свързва с външната за организма среда. В устната кухина се разполагат зъбите, езикът и подезичната слюнчена жлеза и се отварят изходните канали на големите слюнчени жлези - субмандибуларна и паротидна. Когато горните и долните зъбни редици са раздалечени (отворена уста), устната кухина представлява единни пространство. Когато зъбите са в контакт (затворена уста), устната кухина се разделя на два отдела - външен или преддверие (вестибулум) и вътрешен (същинска устна кухина). Връзката между двата отдела се осъществява през пространството, ограничено от последните кътници и клона на долната челюст - в случай че няма липсващи зъби. При наличие на дефекти в зъбните редици е възможно да има различни по размер комуникации между вестибулума и същинската устна кухина - в зависимост от големината на дефекта.

Устното преддверие е цепковидно пространство, ограничено от между устните и бузите отвън и зъбите и зъбната гингива отвътре. То има параболична форма, която съответства на извивката на горната челюст и мандибулата. В преддверието се отваря каналът на околоушната слюнчена жлеза (ductus parotideus), при което се образува пъпка - papilla parotidea. Тя е разположена върху лигавицата на бузата срещу втория горен кътник (седми зъб).

Устни

Устните са две - горна и долна. Горната устна (labium superius) е ограничена от бузите с две добре ограничени, симетрично очертани кожни гънки - назолабиалните гънки. Всяка гънка започва от крилото на носа и достига до устния ъгъл, вървейки косо надолу. По средата на горната устна се разполага бразда (philtrum), която започва от носната преграда и завършва по свободния ръб на устната с леко удебеление - tuberculum labii superioris. Така се формира Купидоновият лък - извивка на горната устна с характерна форма на средновековен лък, която древните анатоми поетично са оприличавали на лъка на ангелчетата, с помощта на който те изстрелват любовните стрели. Тази извивка има известно значение при псотавянето на дермални филъри - с тяхна помощ е възможно по-силното очертаване на лъка на Купидон.

Долната устна (labium inferius) се ограничава чрез един хоризонтален улей от брадичката - sulcus mentolabialis. Двете устни ограждат от всяка страна устната цепка (rima oris), която от всяка страна се ограничава от устния ъгъл (angulus oris). Обикновено той се разполага около първия премоларен зъб. Тук двете устни се свързват чрез устната комисура - съединителнотъканно уплътнение, което представлява опора и залавно място на няколко мимически мускула. Анатомично устните представляват кожно - лигавични гънки. Отвън са покрити с кожа, богата на космени фоликули, мастни и потни жлези. Под кожата следва мускулна основа, образувана от околоустния мускул - m. orbicularis oris. Отвътре устните са покрити с лигавица - pars mucosa. Тя е плътно прикрепена към мускулната основа и не образува гънки, което я предпазва от травми по време на дъвчене. По дъното на устното преддверие лигавицата прехожда върху алвеоларните гребени на горна и долна челюст, като в срединната част образува характерна гънка - френулум или юздичка.

Преходът на кожата в устна лигавица се осъществява в областта на свободния ръб на устните. Тук се формира преходна зона, която е с червен цвят и прилича на лигавица. Всъщност преходната зона е кожа със силно изтънен епидермис, под който прозират кръвоносните съдове на вдаващите се папили на подлежащата дерма. Това е причината за червеникавия цвят на устния вермилион - което има важно диагностично значение, защото при много заболявания цветът му се променя.

Лигавицата на устните е съставена от два слоя - lamina epithelialis и lamina propria. Епителът е многослоен плосък невроговяващ. Собствената пластинка образува ниски и по-рядко разположени папили. Тя постепенно преминава в по-дълбоко разположената tela submucosa. В нея се намират малки слюнчени жлези (лабиални жлези), които се усещат като малки зрънца между зъбите при захапване на лигавицата.

Устните се кръвоснабдяват от клонове на лицевата артерия - a. labialis superior et inferior. Венозната кръв се оттича към лицевата вена. Последната комуникира в медиалния очен ъгъл с офталмичните вени, поради което кръвта от устните може да се насочи към кавернозния синус, който е разположен интракраниално. По този венозен път става разпространението на инфекции от областта на лицето към синусите на мозъчната обвивка (dura mater). Лимфата се оттича към регионерните лимфни възли - субмандибуларни и субментални. Сетивната инервация на устните се осъществява от клонове на троичния нерв - за горната устна от инфраорбиталния нерв, а за долната - от менталния. Моторната инервация на околоустния кръгов мускул (m. orbicularis oris) се осигурява от лицевия нерв.

Бузи

Бузите ограждат отстрани устното преддверие. Изградени са от същите слоеве, от които и устните. Отвън се разполага кожа, която е богата на косми, потни и мастни жлези. Под нея е разположен m. buccinator - букалният мускул. В подкожеието между него и масетриалния мускул има струпване на мастна тъкан - мастно тяло на бузата (corpus adiposum buccae или тяло на Bichat - по името на френския анатом, който го е описал първи). Това тяло е особено добре развито при новородени. То довежда до удебеляване на бузите, което способства за намаляване на действието на атмосферното налягане върху стената на устната кухина и улесняване на бозаенето. От вътрешната страна бузите са постлани с лигавица (многослоен плосък епител без вроговяване), която е плътно прикрепена към букалния мускул. Това предпазва лигавицата от попадане между зъбните редици при акта на дъвчене. Собствената пластинка на епитела тук образува ниски и нарядко разположени папили, в подлигавичния слой се разполагат смесени слюнчени жлези. Под действието на букалния мускул меките тъкани на бузите се притискат към зъбните редици и задържат храната между тях в процеса на дъвчене.

Кръвоснабдяването на бузите се осигурява от лицевата артерия. Венозната кръв се оттича към лицевата вена и чрез анастомозата с офталмичните вени се свръзва към кавернозния синус на черепната кухина. Това може да представлява път за разпространение на инфекции от бузите към венозния синус. Лимфата от бузите се оттича към регионерните лимфни възли - букални и субмандибуларни. Сетивната инервация се осигурява от букалния клон на мандибуларния нерв (клон на тригеминалния нерв), а моторната - от лицевия нерв.

Същинската устна кухина се ограничава в краниална посока от небцето, каудално от устното дъно, вентрално - от зъбите и венците (а също и отстрани), а дорзално - от устния зев. Небцето е горната стена на устната кухина, което я ограничава от носната кухина. То е най-добре развито при бозайниците във връзка със създаването на вакуум с цел засмукване на кърмата. При човека има сводеста форма поради участие в звукообразуването при говора. Предните две трети от небцето имат костна основа (твърдо небце), а задната една трета има фиброзно - мускулна основа и се нарича меко небце.

Небце

Твърдото небце (palatum durum) е с костна основа, която се образува от небцовите израстъци на горните челюсти и хоризонталните пластинки на небцовата кост. Те са свързани помежду си с шевове - sutura palatina mediana sutura palatina transversa. Лигавицата на твърдото небце е прикрепена здраво към периоста на костите, така че да не се измества. Това благоприятства акта на дъвченето. В предната част на небцето лигавицата образува малка гънка (инцизивна папила). От нея назад по хода на медианната линия върви шевът на небцето (raphe palati duri). В предната част от шева встрани излизат встрани от една до шест лигавични гънки - plicae palatinae transversae. Те имат строго индивидуално разположение и могат да имат съдебномедицинско значение.

Лигавицата на твърдото небце е дебела и е съставена от епителна и собствена пластинка - lamina epithelialis et lamina propria. Епителът е многослоен плосък невроговяващ, но поради механично въздействие по време на дъвченето показва тенденция към кератинизация. Собствената пластинка е прикрепена здраво към периоста на костите. Образува ниски папили, поради което цветът на лигавицата е бледорозов за разлика от розово - червения цвят на мекото небце. В предната част на пластинката има делчета от мастна тъкан - адипозна зона, а в задната част се разполагат малки слюнчени жлези, които отделят слузен секрет - гландуларна зона.

Мекото небце заема задната една трета от небцето. Предната му част е хоризонтална, а задната се спуска назад, провисва надолу и се нарича небцова завеска - velum palatinum. Завършва със свободен ръб, по средата на който се разполага небцовата висулка (увула). Тя представлява коничен израстък, разположен в срединната равнина, и е добре развита само при човека. Има отношение към създаването на херметичност в устната кухина, която не позволява увисване на долната челюст при изправено положение на главата. От двете страни на мекото небце започват по две лигавични гънки, разположени една зад друга като кулиси. Предната (arcus palatoglossus) е по-широка и достига до страничната повърхност на корена на езика; задната (arcus palatopharyngeus) е по-широка и достига до страничната стена на гълтача. Гънките се образуват от едноименни мускули и са част от устния зев.

По своята структура мекото небце представлява лигавична дубликатура с мускулно - апоневротична основа. Лигавицата, която покрива горната повърхност на небцето (facies nasopharyngea) е с многореден цилиндричен ресничест епител (привидно многослоен). По долната повърхност (facies oropharyngea) епителът е многослоен плосък невроговяващ. Същият епител се разполага и по двете повърхности на увулата. В lamina propria на лигавицата са разположени glandulae nasales и glandulae palatinae по съотвената повърност - небцова и носна. Небцовите жлези са също от групата на малките слюнчени жлези.

Мускулноапоневротичната основа на мекото небце се образува от пет чифта мускули, чиито сухожилия образуват фиброзната основа на небцето - stratum elasticum или aponeurosis palatina. Тя се прикрепва за задната част на твърдото небце и има средна по-уплътнена част - raphae palati mollae. Мускулите на мекото небце са волеви, напречнонабраздени и имат хрилно - дъгов произход.

M. levator veli palatini започва от долната повърхност на пирамидата на слепоочната кост и от хрущялната част на слуховата тръба. Насочва се надолу, медиално и назад и се залавя за небцовата апоневроза. Мускулът е обграден от хлабава съединителна тъкан, по която могат да се разпространят гнойни възпалителни процеси към задната част на мекото небце. Мускулът повдига завеската на мекото небце и стеснява просвета на слуховата тръба. Инервира се от фарингеални плексус; моторната инервация се осигурява от блуждаещия нерв, като това всъщност са влакна, присъединени от n. accessorius (ramus internus).

M. tensor veli palatini е тънък, плосък мускул с триъгълна форма. Започва от fossa scaphoidea и spina ossis sphenoidalis и хрущялната част на слуховата тръба. Мускулът се спуска надолу, преминава в тънко сухожулие, което се увува около hamulus pterygoideus и достига до небцовата апоневроза, като се вплита в нея. Мускулът изпъва встрани мекото небце и отваря гълтачния отвор на слуховата тръба. Това довежда до нахлуване на въздух от гълтача през тръбата в тъпанчевата кухина на средното ухо и изравняване на налягането от двете страни на тъпанчевата мембрана. Инервира се от клонче на мандибуларния нерв (клон на троичния нерв).

M. uvulae започва от небцовата апоневроза и spina nasalis posterior. Разполага се от двете страни на шева на мекото небце и достига до върха на висулката. Скъсява и повдига увулата и се инервира от блуждаещия нерв.

M. palatoglossus започва от aponeurosis palatina и се разполага в едноименната небцова дъга. Достига до корена на езика и се вплита в напречния му мускул. Стеснява устния провлак и се инервира от блуждаещия нерв.

M. palatopharyngeus започва от небцовата апоневроза и hamulus pterygoideus. Разполага се в едноименната небцова дъга и достига до страничната повърхност на гълтача, където се вплита в мускулите на стената му. Част от влакната се залавят за щитовидния хрущял на гръкляна. Мускулът повдига гълтача и гръкляна нагоре и стеснява устния провлак. Инервира се от блуждаещия нерв.

Мускулите на мекото небце повдигат и изпъват небцовата завеска, като я притискат към задната и страничната стена на гълтача. По този начин назофаринксът (горната част на гълтача) се отделя от мезофаринкса и хипофаринкса. Този процес предпазва от попадане на храна в носната кухина. Кръвоснабдяването на небцето се извръшва основно от низходящата палатинална артерия, която е клон на максиларната артерия. Към твърдото небце се насочва a. palatina major, а към мекото - aa. palatinae minores. Освен това към небцето се насочва възходящата палатинална артерия, която е клон на лицевата артерия. Венозната кръв се оттича към лицевата вена. Лимфният отток на небцето е насочен към субмандибуларните, субменталните и ретрофарингеалните лимфни възли. Сетивната инервация на лигавицата се осигурява от клонове на максиларния нерв - n. palatinus major за твърдото небце и nn. palatini minores за мекото небце. Предната част на лигавицата на небцето се инервира от назопалатиновия нерв. Езиково - гълтачният нерв пък отделя клончета за сетивната инервация на небните дъги. Жлезите на небцето получават симптакикова и парасимпатикова вегетативна инервация чрез тези нерви.

Под на устната кухина

Устното дъно (diaphragma oris) представлява долната стена на устната кухина. То е комплекс от меки тъкани, разположени между долната челюст и подезичната кост. Мускулната основа на устната диафрагма включва m. mylohyoideus, m. geniohyoideus и предното коремче на m. digastricus. Горната повърхност на устното дъно е покрита от лигавицата на устната кухина. Тя е хлабаво свързана с подлежащите мускули, тъй като между нея и мускулните влакна е разположена рехава съединителна тъкан, както и мастна тъкан. Това позволява лигавицата да формира големи гънки. Между долната повърхност на езика и устния под в срединната равнина е разположена лигавична гънка - юздичка на езика (frenulum linguae). От двете страни на този френулум се разполага по една надлъжна гънка (plica sublingualis), която се образува от подлежащата сублингвална слюнчена жлеза. По свободния ръб на гънката се отварят изходните канали на дистално разположените дялове на жлезата. Напред, в непосредствена близост до езичния френулум, се образува по едно изпъкване (caruncula sublingualis), което всъщност представлява изходният канал на субмандибуларната жлеза и главният изходен канал на медиалните дялове на сублингвалната жлеза. В подлигавичната съединителна тъкан се разполагат лигвалната артерия и вена, подезичният нерв, дълбоката част на канала на подчелюстната жлеза, както и сублигвалната жлеза. Долната (външната) повърхност на устното дъно се покрива от повърхностния лист на шийната фасция, върху който се разполага кожата. Между фасцията и устната лигавица се затваря интерстициално пространство (spatium submandibulare), в което се разполагат мускулите на устното дъно, подчелюстната жлеза, съдове и нерви и голямо количество рехава и мастна съединителна тъкан. Възпалителните процеси в това пространство водят до развитието на целулит, абсцеси и флегмони; в доантибиотичната ера особено опасно е било гнилостно - некротичното възпаление на пода на устната кухина, наречено ангина на Ludowic.

Тази част на устната кухина, която е разположена между долната повърхност на езика и устното дъно, се нарича сублинвална област.

Кръвоснабдяването на устния под се осъществява от сублингвалната артерия и вена. Те са клонове на лингвалната артерия. Към областта се насочват анастомозиращи клонове от лицевата и горната щитовидна артерия. Лимфата се оттича към субмандибуларните и дълбоките шийни лимфни възли. Сетивната инервация на лигавицата се осигурява от лингвалния нерв, а двигателната - от милихиоидния. Той инервира предното коремче на дигастричния мускул и самия милохиоиден мускул; n. hypoglossus инервира m. genioglossus.

Устен зев

Устният зев (гърло - isthmus faucium, fauces) представлява комплекс от образувания, съставящи задната стена на същинската устна кухина, която я отделя от кухината на гълтача. Този комплекс включва небцовата завеска с висулката и двете небцови дъги, които са част от мекото небце и са описани там. Следователно отворът на устния зев се ограничава отгоре от небната завеска с увулата, отстрани - от небцовите дъги и отдолу - от корена на езика.

Сливици

Небцовата сливица е сферично образувание, разположено в хлътването между двете небцови дъги - fossa или sinus tonsillaris. Тя не изпълва цялата ямка, а над нея остава малко хлътване (супратонзиланра ямка). Дъното на супратонизларната ямка е образувано от m. styloglossus, m. stylopharyngeus и m. constrictor pharyngis superior. По форма и големина тонзилата е вариабилна, но средно е с диаметър около 20 милиметра. При децата тонзилите са по-големи, а при възрастните намаляват по размер.

От хистологична гледна точка сливиците представляват струпване на лимфна тъкан във вид на фоликули в lamina propria на устната лигавица на това място. Свободната медиална повърхност на сливицата се издава малко или повече в устния провлак. При уголемяване (особено в детска възраст) двете сливици могат да се допират с медиалните си повърхности в устната кухина, което силно затруднява храненето и дишането на детето. Медиалната повърхност на тонзилите е покрита с лигавица (lamina epithelialis), върху която се виждат 15 - 20 отвора на ямки - fossulae tonsilares. Те водят в тесни крипти - cryptae tonsillares. В тези крипти се събират излющени епителни клетки, левкоцити, остатъци от храна, микроорганизми, които могат да причинят възпаление - тонзилит. В криптите също така се събира гнойта при подобни възпаления. Останалите повърхности на тонзилата са покрити от съединителнотъканна капсула (capsulla tonsillaris), която е свръзана рехаво със стените на fossa tonsillaris. Това позволява нейното лесно отделяне по време на операция. При подобни оперативни намеси обаче следва да се има предвид че вътрешната сънна артерия е разположена на около 25 милиметра встрани и назад от сливицата.

Палатиналната тонзила се кръвоснабдява от rami tonsillares на a. facialis, а също така от клончета на a. palatina ascendens и a. palatina descendens. Лимфата се оттича към субмандибуларните лимфни възли, а от там - към дълбоките шийни лимфни възли.

Образуванията на устния зев се виждат добре при широко отворена уста и са обект на изследване при рутинния преглед на пациенти.

Лигавицата на устната кухина постила стените на устата и някои органи, разположени в нея. В по-голямата си част е съставена от две пластинки - lamina epithelialis et lamina propria (съответно епителна и собствена пластинка). Това позволява лигавицата да се прикрепва плътно към стените - тя не може да се движи, премества и нагъва, което улеснява механичното преработване на храната в уснтата кухина. Епителната пластинка е съставена от многослоен плосък невроговяващ епител, като само в областта на гингивата в цитоплазмата на клетките се появяват кератохиалинови зърна. Повърхностните слоеве на епитела се излющват непрекъснато и попадат в слюнката. Дълбоките слоеве бързо пролиферират и възстановяват десквамираните клетки - поради тази причина многослойният плосък епител притежава отлична способност за регенерация. Собствената пластинка е съставена от рехава съединителна тъкан и съдържа съдовете и нервите на лигавицата. Тя образува високи папили, които са обилно васкуларизирани, изпъкват към епитела и придават розовия цвят на устната лигавица. В някои участъци на лигавицата в собствената пластинка се натрупва лимфоидна тъкан във вид на единични фоликули, струпвания на фоликули или сливици. В тази пластинка на лигавицата се разполагат и жлезите на устната лигавица - малки слюнчени жлези. Собствената пластинка фиксира здраво лигавицата към подлежащата основа, особено ако последната е от костна тъкан.

Венци

Венците представляват тази част от устната кухина, която покрива алвеоларните гребени на горна и долна челюст. При нормални условия гингивата изглежда розова и зърниста за разлика от останалата част на устната лигавица, която е гладка, лъскава и червена. Венците се състоят от свободна част (pars libera), която обхваща шийката на всеки зъб като яка, и прикрепена част (pars fixa), която е здраво свързана с алвеоларните израстъци. Венечният ръб (margo gingivalis) е участъкът от свободната част, който приляга върху зъбите и се разполага между тях, при което се образуват венечните междузъбни папили (papillae interdentales). Папилите са орални и вестибуларни и са свързани помежду си. Между гингивалния ръб и шийката на зъба се намира плитък улей (sulcus gingivalis), който при млади хора има дълбочина около 0.5 мм. С течение на възрастта се задълбочава до 1 - 2 милиметра и се превръща в гингивален джоб. Тук попадат частици от храната и различни микроорганизми, които се разпадат и могат да доведат до възпаление на пародонта.

Венечната лигавица е изградена от две пластинки - епителна и собствена. Липсва tella submucosa. Епителът е многослоен плосък паракератозен, като на места се осъществява и истинска кератинизация. В областта на гингивалния ръб епителът се огъва, така че вътрешната му повърхност се допира до зъба, образувайки епително прикрепване (зона на Gottlieb). Епителът, който се прикрепва към зъба, се нарича свързващ, а този, който постила гингивалната бразда - улеен. Свързващият епител не кератинизира, има широки междуклетъчни пространства, малко тонофиламенти и десмозоми. Този епител също така е рехав, пропусклив и се разкъсва лесно. Повърхностните му клетки са еквивалент на шипчестите клетки и се прикрепват плътно към външната базална ламина, покриваща допирната повърхност на зъба. При новопоникнали зъби това е емайл, а при по-възрастни индивиди прикрепващият епител се отдръпва от емайла и се простира върху цимента в горната част на зъбния корен. Епителните клетки притежават висока степен на изменчивост и се придвижват бързо по зъбната повърхност, откъдето се ронят в гингивалния улей. В епитела има и меланоцити, които са в по-голямо количество при черната раса, както и при хората с по-тъмна кожа. Присъстват също и дендритни клетки (на Langerhans), които са разположени по-повърхностно и по-често в процепите между съседните зъби. Lamina propria образува много и високи папили, които се вдават в епитела; пластинката е срастнала плътно към периоста, при което образува неподвижен мукопериост. Богата е на колагенови влакна, които са организирани в две системи - едната е надлъжна и е разположена по дължината на двете челюсти. Тя образува междузъбни връзки - ligg. interdentalia. Другата система образува кръгли или осморковидно ориентирани влакна - ligg. (fibrae) circulares. От тези две системи започват ветрилообразно подредени влакна, които обхващат зъбните шийки - ligg. gingivodentales. Те образуват опорно - прикрепващия апарат на зъба - пародонт.

Кръвоснабдяването на венците е обилно и се осъществява от клоновете на максиларната артерия. Тези клонове съпровождат едноименните нерви. Лимфният отток от гингивата на горната челюст е към субмандибуларните лимфни възли, както и от венеца на страничния участък на долна челюст. Единствено от фронталния участък на гингивата на долна челюст лимфата се оттича към субменталните лимфни възли.

Сетивната инервация на гингивата на горна челюст се осъществява от максиларния нерв чрез неговите клонове - n. nasopalatinus, n. palatinus major et nn. alveolares superiores posteriores. Последните отделят предни и задни клонове и формират горния зъбен нервен сплит (plexus dentalis superior). От този възел се отделят нервни клончета към гингивата на горна челюст. Венецът на мандибулата пък се инервира от мандибуларния нерв чрез неговите клонове - лингвален, букален и долен алвеоларен нерв. Последният навлиза в долночелюстния канал и образува plexus dentalis inferior, от който се отделят гингивалните клончета за долночелюстния венец.

Устни

Бузи

Небце

Под на устната кухина

Устен зев

Сливици

Венци