Зъбната екстракция е най-често извършваната оперативна интервенция в света. Изваждането на един зъб от челюстната кост може да се наложи най-често по четири причини - кариес и неговите усложения, пародонтално увреждане, фрактура на зъбния корен или ретенция на зъба с възпаление на тъканите около него - най-често перикоронит. Извършва се под местна или обща анестезия. Понякога зъбната екстракция е технически лесна и може да се извърши дори от студенти в началото на клиничния им стаж; в други случаи е технически трудна и изисква специализирана намеса от страна на орални и лицево - челюстни хирурзи. Понякога отнема няколко секунди, а понякога - време от порядъка на няколко часа; от гледна точка на инструментариума изисква една екстракционна клеща или сложен набор от инструменти, апаратура, осветление, ендоскопи и значителен опит от страна на оператора.
Съществуват типични и атипични зъбни екстракции. Най-общо при типичните не се налага отпрепариране на ламба, разрези и шевове, докато при атипичните това се налага. Атипична екстракция се налага най-често при ретинирани зъби, по-рядко при нормално разположени зъби, които са фрактурирани под нивото на венеца и няма как да бъдат екстрахирани с конвенционалните методи.
Екстракцията на зъби има редица особености, които я отличават от другите оперативни интервенции в областта на хирургията. Оперативното поле при нея е ограничено и трудно достъпно - особено в областта на мъдреците. Видимостта е лоша, което силно затруднява манипулацииите. При по-сложните екстракции е необходим рефлектор или специализиран световод. Устната кухина е богата на микроорганизми. След екстракцията на долни молари и особено на мъдреци могат да се задържат хранителни остатъци, които трудно се почистват; започват процеси на разпад и размножаване на микроорганизми. Кръвният съсирек може да се разруши, при което алвеолата се инфектира - развива се сух, а впоследствие и влажен алвеолит. Същевременно обаче трябва да се подчертае че в цялата лицево - челюстна област има добре изразен имунитет и резистентност, поради което постекстракционните възпалителни процеси изобщо не са толкова чести.
Въпросът за показанията и противопоказанията за екстракцията на зъби е доста обширен и включва редица местни и общи фактори. Към местните фактори се отнася възможността зъбът да бъде лекуван консервативно и запазен в устната кухина на пациента - това зависи от характера на патологичния процес и произтичащите от него усложнения. Общите фактори включват наличието на придружаващи заболявания, състоянието на защитната система на организма и преценката за възможността да се развият различни усложнения.
Показания за екстракция на временни зъби са:
наличие на зъби по рождение - обикновено долни централни резци. Те силно разраняват гърдата на майката и това пречи на сученето. Поради това се налага изпиляване на режещите им ръбове или екстракцията им, в случай че са непълноценни. Подобни зъби почти винаги са такива - коренът им е недоразвит, прикрепени са към венца само с рехава фиброзна тъкан и екстракцията им се извършва технически лесно. Понякога за това е достатъчно само напръскване с контактен местен анестетик
млечни зъби, които пречат на пробива на постоянните, а нормалният срок за това е настъпил. Това се отнася за случаите, когато постоянният зъб е в процес на пробив и луксира временния; също и за случаите, когато млечният зъб персистира и в алвеоларния гребен има зародиш на постоянен зъб, готов за пробив. При липса на зародиш на постоянен зъб или при ретенцията му без перспектива за пробив млечният зъб може да се остави за известно време, освен ако е непълноценен. Тогава подлежи на екстракция - в случай че е силно разрушен от кариес или пародонтът му е увреден
млечни зъби с разрушена от кариозен дефект корона, гангренозна пулпа и хроничен периодонтит, които са източник на инфекция и повтарящо се развитие на остър гноен периодонтит, лимфаденит и остеомиелит. Такива зъби не са перспективни за кореново лечение и е най-добре да бъдат екстрахирани. В случай че екстракцията е преждевременна и има опасност от развитие на ортодонтски аномалии, се налага изработка на местопазител
Абсолютни противопоказания за екстракцията на млечни зъби няма. В много случаи се налага консултация с различни специалисти относно различни придружаващи заболявания и при нужда - медикаментозна подготовка на пациента. Относителни противопоказания за екстракцията на млечни зъби са:
деца със заболявания на сърдечно - съдовата система, с кръвни заболявания, хеморагични диатези (хемофилия, тромбоцитопения, смущения в съдовата проницаемост), левкемии, ендокринни и други заболявания
при деца по време на и непосредствено след остри инфекциозни заболявания, авитаминози, при изтощени деца, при такива с ангини, стоматити и т.н.
при деца с невро - психични заболявания, с епилепсия или с повишена нервна възбудимост, с които не може да се установи контакт. След консултацията със съответния специалист и подготовка екстракцията може да се извърши и под обща анестезия.
Показания за екстракция на постоянни зъби са:
наличие на остър гноен периодонтит, който не може да бъде излекуван консервативно. Обикновено това са многокоренови зъби със силно закривени или непроходими канали
причинният зъб при остър одонтогенен остеомиелит
зъби с хроничен дифузен гранулиращ периодонтит и хроничен локализиран грануломатозен периодонтит, които не могат да бъдат успешно излекувани ендодонтски или чрез апикална остеотомия. Комбинацията на периапикален хроничен възпалителен процес с увреден пародонт също е индикация за екстракция на зъба
зъби с хроничен екзацербирал периодонтит, които не могат да бъдат излекувани консервативно
невитални зъби, които са доказан източник на фокална инфекция и по този механизъм предизвикват увреждания на други органи - ендокардит, миокардит, нефрит, артрит и ревматизъм. При доказана фокална инфекция подобни зъби са с индикация за екстракция дори и да могат да бъдат излекувани консервативно поради тежестта на патологията, която възниква от инфекциозното огнище
зъби в кистозни образувания, които не са перспективни за консервативно и хирургично лечение
при усложнен пробив на долни мъдреци, които не могат да поникнат в нормална позиция или когато зад дисталния корен има полулунна зона на костна резорбция
функционално негодни пародонтозни зъби
зъби с коси и надлъжни фрактури на корена под шийката им
зъби във фрактурната линия при счупвания на челюстните кости. Това се отнася най-вече за луксирани зъби и такива с гангренозна пулпа и периапикални изменения. Те представляват източник на инфекция с риск от развитие на травматичен остеомиелит
ретинирани и полуретинирани зъби, които създават оплаквания - болки, сетивни смущения, резорбтивни процеси на съседни зъби от притискане, възпалителни процеси, фоликуларни кисти) и които не могат да бъдат запазени и не подлежат на ортодонтско лечение
зъби, които влизат в границите на резекцията при наличие на доброкачествен или злокачествен тумор
зъби с метални корони, мостове, кариозни дефекти, периодонтити и ретинирани зъби, които влизат в полето на облъчване или са близо до него при предстояща лъчетерапия. Това е важно за предотвратяване на остеорадионекроза на челюстите
зъби, които пречат на протезирането - extractio pro causa prothetica е твърде дискутабилно показания от биологична гледна точка
свръхбройни зъби в малпозиция или ретинирани такива, които пречат на пробива на съседните зъби
зъби по ортодонтски съображения - тази група е твърде разнообразна като индикации и диагнози. Тук влизат зъби в неправилно положение - вестибуларно, дистално, орално, в инфра- у супрапозиция, които не могат да бъдат преместени до нормалните им места в зъбната редица. С напредъка на съвременната ортодонтия това показание за екстракция почти не се среща вече. Понякога се налага да се екстрахират зъби при много тежка компресия на челюстите и малка апикална база; при ортогнатна хирургия има абсолютни показания за екстракция на долни и горни мъдреци, тъй като те попадат в линията на остеотомията
При постоянните зъби също няма абсолютни противопоказания за екстракция. В редица случаи зъбът може да се екстрахира след време, когато отзвучат острите възпалителни процеси, а болните с придружаващи заболявания се подготвят за тази оперативна интервенция. Относителни контраиндикации за екстракции на зъби са:
улцерозни гингивити, стоматити и ангини, които могат да се обострят
остри инфекциозни заболявания - вирусни и бактериални, паразитни и протозойни
автоимунни заболявания в стадий на екзацербация
сърдечно - съдови заболявания, кръвни заболявания и хеморагични диатези (хемофилия, тромбоцитопения, смущения в съдовата проницаемост), левкемии, ендокринни и други заболявания
болни на хемодиализа
нервно - психични заболявания, епилепсия и други
злокачествени тумори и хемангиоми на челюстните кости - в тези случаи екстракциите е най-добре да се извършват по време на радикалната оперативна интервенция на тумора в блок с него. В противен случай може да се провокира ускорен растеж на тумора или опасно кръвотечение при хемангиом
бременност и особено склонност към спонтанни аборти. Самата бременност не може да бъде категорично противопоказание, защото въздържането от екстракции може да доведе до възпалителни усложнения - абсцес или флегмон, които да интоксикират организма на бременната и плода с много по-сериозни последствия. При всички случаи е необходима консултация с акушер - гинеколог и съответната подготовка. Използват се местни анестетици без коригенти, за да не се индуцират маточни контракции
месечен цикъл при жени. Това е крайно относително противопоказание, но при липса на спешност е добре да се изчака приключването на цикъла - поради опасността от повишено кървене
След като се уточни че зъбът е наложително да бъде екстрахиран и няма противопоказания, се прави механично почистване на устната кухина с дезинфекциращи разтвори в общоприети концентрации. След това се подготвят ръцете на хирурга, поставя се анестезията и с или без предварителна премедикация се пристъпва към екстракцията.
Всяка типична зъбна екстракция има няколко етапа. След адекватно обезболяване (най-често местна анестезия) се сондира периодонциумът на пациента. Това се извършва с върховете на зъболекарска пинсета, със значителен натиск и с чисто диагностична цел. При добра техника на анестезията пациентът не би трябвало да усеща никаква болка, а само натиск. Усещането за натиск изчезва последно при местната анестезия и трябва да се постигне наистина голяма дълбочина на анестезията, за да не се усеща дори и натискът. При липса на болка се пристъпва към така наречената синдесмотомия - отпрепариране на циркуларния лигамент на зъба. То се извършва с прав лост или със събраните браншове на стоматологична пинсета. С това става възможно да бъде правилно ориентирана и поставена екстракционната клеща в областта на шийката, като се предпазват и меките тъкани от увреждане. Браншовете на клещата не бива да бъдат нито много широки, нито много тесни - за да обхващат зъба плътно и да няма възможност за приплъзване. При придвижването на клещата и плътното обхващане на шийката върховете на нейните къси рамена трябва да се поставят между циркулярния лигамент на зъба и шийката без да се прищипва и ракъсва венецът. Ако алвеоларните костни ръбове са атрофични, клещата потъва по-дълбоко и обхваща зъба доста по-плътно. Надлъжните оси на зъба и работната част на клещата трябва да съвпадат напълно. Всяко отклонение е предпоставка за фрактурирането на зъба в момента, в който започне разклащането му.
Луксацията (разклащането) в началото се извършва много внимателно, с малки амплитуди и повече натиск в посоката на най-малко съпротивление - т.е. към алвеоларната стена, която е най-тънка и поради това най-податлива. Постепенно луксацията се увеличава по сила и амплитуда. При зъбите на горна челюст и фронталните и премоларните зъби на долна челюст приоритет на натиска се дава във вестибуларна посока, докато при кътниците на долна челюст и особено последните два от тях посоката на луксация трябва да бъде повече към лингвално. Ротацията (завъртането) на зъба може да се използва в съчетание с луксацията или самостоятелно повече при еднокоренови зъби. При многокоренови ротацията е удачна единствено в последния етап, малко преди окончателното изваждане на зъба, при което завъртането ракъсва периодонциума в областта на би- или трифуркацията. Ротацията също се извършва плавно с постепенно увеличаване на силата - правопропорционално на податливостта.
Тракцията (извличането) на зъба от алвеолата се извършва едва след като коренът е освободен от всякаква връза с костта. Това става с плавни, равномерни движения с леко извиване на клещите посока, съобразена с извивката на корените на зъбите.
Съществуват и някои особености при екстракцията на отделните групи зъби. При горния централен резец например коренът е кръгло напречно сечение и с конусовидна форма. Вестибуларно стената на алвеолата е по-тънка и по-податлива на луксация. При този зъб може да се приложи както луксация, така и ротация. Използва се права екстракционна клеща. При извличане на зъба от алвеолата му клещата може да удари и травмира долните фронтални зъби, поради което тя се изтегля не само надолу, но и малко навън при широко отворена уста.
При горния страничен резец коренът е с кръгло, странично сплеснато сечение и също конусовидна форма. Върхът му е завит леко дистално. Вестибуларната стена на алвеолата е по-податлива, но и по-дебела, отколкото при централния резец. При него може да се приложи луксация и ротация, но последната се извършва по-внимателно. Изполва се права екстракционна клеща.
При горните кучешки зъби (канини) корените са с кръгло до триъгълно сечение, а формата им е конусовидна. Дължината на корена е голяма, а размерът - общо взето масивен. Върхът е леко извит в дистална посока. Вестибуларната стена на алвеолата е по-тънка и податлива. При канините се използва луксация и внимателна ротация. Извличането му става надолу и леко навън. Използва се също права клеща.
Първият горен премолар има корен, който се раздвоява в апикалната си половина на вестибуларен и палатинален. Те са много тънки, а понякога и закривени. Вестибуларната алвеоларна стена е по-тънка и податлива. При този зъб се използва само луксация. Тя се извършва плавно и внимателно, за да не се фрактурират грацилните коренови връхчета. Използва са S-образна клеща за премолари.
Горният втори премолар е с корен със закръглено напречно сечение, което е странично сплеснато. Вестибуларно алвеоларната стена е по-податлива. При този зъб се използва предимно луксация и в много малка степен - ротация. Прилага се същата клеща както при горния първи предкътник.
Първият горен молар има три корена - два букални (медиален и дистален) и един палатинален. Най-голяма е палатиналният, който има кръгло напречно сечение и конична форма. Най-малък по размер е буко - дисталният. Той е със странично сплеснато сечение и връх, който е завит леко дистално. Често корените на зъба дивергират. Междукореновите костни прегради са стабилни. Букалната алвеоларна стена се уплътнява от инфразигоматичната криста (понякога тя се нарича и crista zygomaticoalveolaris). Независимо от това костта тук е по-тънка и по-податлива от палатиналната. Използват се също S-образни клещи за молари на горна челюст, които са леви и десни. Откъм вестибуларно е разположено шипче, което влиза в бифуркацията и обхваща плътно зъба; откъм палатинално браншът на клещата има полулунен жлеб за обхващане на палатиналния корен. При втория горен молар корените са аналогични на тези на първия молар, но са по-слабо развити и по-малко дивергиращи. Използва се същата екстракционна клеща и основно луксационни движения.
Третият горен молар (мъдрец) има корени с непостоянна форма, брой и големина. Те могат да приличат на корените на другите молари, но по-често са срастнали помежду си. В този случай екстракцията му е лесна. Когато обаче корените са грацилни и извити или повече на брой, е налице предпоставка за по-лесното им фрактуриране. Вестибуларната стена на този зъб е значително по-тънка и податлива. При него се използва луксация, но много внимателно и плавно с постепенно увеличаващ се натиск. За горния мъдрец има конструирана специална екстракционна клеща.
Зъбите на долна челюст също имат характерни особености при екстракцията. Долните централни и странични резци имат корени с овално и леко странично сплеснато напречно сечение. Вестибуларната алвеоларна стена е по-тънка и податлива. Основно движение е луксацията, която може да се подпомогне от много внимателна ротация. Тракцията е нагоре и навън. Използва се екстракционна клеща с извити под прав ъгъл браншове спрямо дръжките, като двата бранша са допрени.
Долният кучешки зъб е с корен с окръглено напречно сечение с конусовидна форма, сравнително дълъг и масивен. Вестибуларната алвеоларна стена е по-тънка и по-податлива. Основно движение е луксацията, а помощно - внимателната ротация. Тракцията е нагоре и навън. Използва се екстракционната клеща за резци и тази за премолари.
Корените на първия и втория премолар са стабилни, приличат си и са с окръглено напречно сечение. Алвеоларните стени са почти еднакво дебели с незначително по-голяма податливост вестибуларно. Приложими са и луксацията, и ротацията. Използва се екстракционна клеща с извита под прав ъгъл работна част спрямо дръжките. Върховете на браншовете не се допират, а остават без контакт един спрямо друг при затворено положение на клещата.
Първите и вторите молари имат по два масивни корена - медиален малко по-широк и дистален. При първия молар те са почти успоредни, докато при втория те са по-прибрани, а дисталният е леко извит назад. Алвеоларните стени са плътни и еднакво дебели при шестия зъб, докато при седмия лингвалната е малко по-тънка и податлива. Луксацията е еднакво възможна и двете посоки, а ротацията е противопоказана освен в последния етап на тракцията. Използва се екстракционна клеща за долни молари, която има шипчета на края на браншовете си - те навлизат в бифуркацията на корените на зъба откъм вестибуларно и лингвално.
Третият долен молар (мъдрец) има корени с непостоянен брой, форма и големина. Те може да приличат на другите молари, но много по-често се различават от тях. Понякога са срастнали помежду си и много често са закривени в дистална посока. Вестибуларната алвеоларна стена е доста по-дебела от лингвалната. Поради непостоянството в анатомията екстракцията на долните мъдреци изисква предоперативна рентгенография с цел да се установи наличието на аномалии. Зъбът може да бъде в правилно положение в зъбната редица, но може и да бъде наклонен в различни посоки - най-често медиално, но също дистално, лингвално, вестибуларно или да бъде в съвсем хоризонтално положение. Коронката му може да бъде изцяло открита или покрита в различна степен от меките тъкани и костта. Екстракцията на такива зъби с клещи е показана при сравнително правилното му положение и когато браншовете на клещата е възможно да го обхванат сравнително плътно. Използват се клещи за долни мъдреци, по-рядко е възможна екстракцията с клеща за долни молари. От екстракционните лостове понякога намира приложение лостът на Леклюз.
Схема на лост от първи род. Опорната точка е в единия край на лоста, а повдигащата сила се прилага в другия край. Тялото, което трябва да се повдигне, е разположено в междинна точка - и колкото е по-близо до опорната точка, толкова по-голяма е силата, която въздейства върху това тяло. Древногръцкият физик Архимед с пълно право е заявил - дайте ми опорна точка и ще повдигна Земята! Единственият недостатък на подобен физичен модел е необходимостта от по-голяма амплитуда на движение на мястото, където се прилага силата върху рамото на лоста - което в повечето случаи не представлява проблем.
Схема на лост от втори род. Опорната точка се намира между двете рамена на лоста, силата се прилага в единия край, а повдиганото тяло е разположено в другия край на системата. В действителност в горната схема е налице грешка - за да се повдигне тялото, силата трябва да действа в посока надолу, а не нагоре. В повечето случаи при екстракцията на зъби лостът е от първи род, по-рядко от втори - обикновено в последния етап на изваждането на корена от алвеолата, когато той вече е луксиран и излиза навън.
Схема на лостовата система при изваждане на корена от алвеолата. Опорната точка на лоста е върху костната стена на алвеолата - означена е с бяла звездичка. С жълта звезда е означена зоната на костна компресия - коренът притиска и до известна степен деформира стената на алвеолата в противоположния край. Това прави екстракцията на зъби с помощта на лостове в повечето случаи по-травматична, отколкото тази с клещи (най-често байонетни). Проблемът е че рядко има достатъчно останали твърди зъбни тъкани над костта, които да позволяват плътното и сигурно обхващане на корена с клещи - браншовете се плъзгат и е възможно да наранят меките тъкани. В повечето случаи костната компресия не представлява проблем - способността на костните тъкани за регенерация е много голяма и заздравителният процес протича бързо и сигурно. Единствено при имедиатно поставяне на импланти е необходимо да се подхожда с повишено внимание - за осигуряване на трайната успеваемост при лечението с импланти е необходимо всеки един зъбен имплант да бъде обгърнат с плътна и здрава костна тъкан и разрушаването на вече наличната алвеоларна кост не е най-добрата идея в случая. Поради това при необходимост от поставяне на импланти след екстракцията на корена първоначално е най-добре да се направи опит за неговото изваждане с клеща, след което при неуспех да се прилага лост. Във всички случаи обаче екстракцията трябва да бъде максимално атравматична.
Екстракция на корени на зъби - в случая горен първи премолар. Използва се прав лост, като се търси стабилна опорна точка и се опитва луксация на корена в различни посоки. С помощта на прав лост е възможно да се екстрахират почти всякакви зъби - единствено е необходимо да се работи внимателно и да се открие стабилна опорна точка. Рядко се налага отнемане на костен обем с ротационен инструмент - борче или фреза.
Последният етап от екстракцията на корена
Екстракция на палатиналния корен на горен втори моларен зъб. При многокореновите зъби често се налага изваждане на всеки един корен последователно - особено при гангренозни корени. За опорна точка е възможно да се използва междукореновата костна преграда - септа.
При необходимост от екстракция на по-голям брой зъби на едно посещение първоначално се екстрахират тези на долната челюст и впоследствие тези на горната. Започва се също така от дистално към медиално. Това се прави с цел осигуряване на по-добра видимост - кръвта, изтичаща от алвеолите, е възможно да затрудни донякъде видимостта на оперативното поле. Разбира се, в случая имат значение най-вече индивидуалните предпочитания на оператора.
При екстракция на временни зъби следва да се имат предвид някои техни анатомични особености:
млечните зъби са с по-малки размери
до корените им се намират вече оформените зародиши на постоянните зъби
алвеоларните стени са по-грацилни
гингивата е по-нежна и лесно ранима
Именно поради тези причини за екстракцията на временни зъби се използват клещи с по-малки размери. Те не се поставят дълбоко, а силата и амплитудата на луксациите е доста по-малка. За предотвратяване на уврежданията кюретажът се прави много внимателно и то само при реална необходимост за това.
Много често се налага екстракция на корени, които са разрушени на нивото на венеца или под него от зъбен кариес. Понякога за такива екстракции е необходимо да се отпрепарира муко - периостално ламбо, но понякога само един прав лост е достатъчен. При горна челюст се използват специфични клещи за екстракция на корени - така наречената байонетна клеща. При нея браншовете се допират максимално плътно, за да могат да обхванат корена откъм вестибуларно и палатинално. В повечето случаи обаче правият лост е много по-ефективен - неговата лъжичка се опира в цимента на зъбния корен, а изпъкналата повърхност опира в костния ръб на алвеолата. За опора на лоста служи алвеоларната стена на зъбния корен, който ще се изважда, а не съседният зъб, при който има опасност от луксация. Това вклиняване създава устойчиво положение на лоста и могат да започнат движения на завъртане около оста му. Ако се намали устойчивостта на корена, следва ново вклиняване на лъжичката на лоста и нови движения на завъртане при увеличена амплитуда. Тя се съобразява с податливостта на алвеоларните стени до момента на луксация на зъбния корен.
При завъртането вдлъбнатата част на лъжичката на лоста притиска и задвижва корена по посока от върха му към отвора на алвеолата, с което се разкъсват периодонталните влакна и коренът излиза от алвеолата.
Страничните лостове се използват повече за екстракция на моларни зъби и мъдреци. Добро приложение намират при многокоренови зъби, при които единият корен вече е екстрахиран, а другият е останал. Тогава лостът се въвежда в свободната алвеола с вдлъбнатата част на лъжичката му в посока към междукореновата преграда. Изпъкналата част на лъжичката е насочена към другата стена на алвеолата и служи за опора. Чрез завъртане на лоста около оста му вдлъбнатата част на лъжичката му притиска силно преградата в близост до дъното по посока на отвора на алвеолата. Това води до фрактуриране на септата, при което тя излиза навън. Така върхът на вдлъбнатата част на лоста опира вече директно в корена на зъба и след ново завъртане около оста му го избутва навън в устната кухина.
Схема на празна алвеола след изваждането на един зъб. Тъй като в цял свят наистина много масово се извършват зъбни екстракции, считаме за уместно да опишем и заздравителния процес след екстракция на зъби. При нормални условия всяка една екстракционна рана заздравява вторично - per secundam intentionem. Първичният заздравителен процес е налице при липса на тъканен дефект, докато вторичният - при наличие на такъв; логично и закономерно при екстракцията на зъби почти винаги остава дефект в тъканите - открита алвеола, така че заздравяването е вторично. Единствено при ретинирани зъби е възможен първичен заздравителен процес - при адекватно зашиване на меките тъкани без дехисценции. При екстракция на зъби с увреден пародонт също може да настъпи първично заздравяване - при обшиване на алвеолата, но според някои автори това повече затруднява епителизацията, отколкото да я улеснява и да е от полза за организма на пациента.
Веднага след премахването на корена от алвеолата започва нейното изпълване с кръвни съсиреци. Поради измиването на еритроцитите от повърхността на коагулума от слюнката той става кафеникав на цвят. Такъв коагулум представлява естествен тампон и защитава подлежащите тъкани. Поради това през първите няколко дни след екстракцията на зъба не бива пациентът да изсмуква раната, нито да жабури с дезинфекциращи течности - всичко това извлича коагулумите чисто механично и нарушава оздравителния процес (или поне силно го забавя).
Скоро след това започва миграция на различни белтъчни молекули и клетъчни елементи в коагулума от съседните тъкани - от зъбния венец мигрират епителни клетки, а от алвеоларната кост - фибро- и остеобласти. Успоредно с това протичат процеси на активна реваскуларизация - прорастват капиляри от съседните участъци.
Все повече се увеличава съдържанието на колаген в кръвния съсирек, което прогресивно увеличава механичната му устойчивост и прави извличането на коагулума все по-трудно. Около седем - десет дни след екстракцията раната е вече покрита с епител и няма възможност за проникване на хранителни остатъци и микроорганизми в дълбочина, тъй като епителът има отлична изолираща функция. Това осигурява една естествена среда за нормалното протичане на регенеративните процеси в дълбоката част на алвеолата. Първоначално епителът е рехав и неговата повърхност е осеяна с гранулации с яркочервен цвят; все повече обаче се наблюдава процес на матурация (узряване) и някъде на 14 - 16 ден участъкът е покрит с плътна кератинизирана гингива, която по нищо не се отличава от тази от съседните участъци. В дълбочина се наблюдават процеси на фиброза и около 21 - 25 ден след екстракцията празната алвеола е вече изпълнена със зрели гранулации. Следва процес на осификация (костообразуване) - в съединителната тъкан започва все по-усилена миграция на остеобласти, които секретират междуклетъчна костна субстанция и успоредно с това протичат процеси на минерализация. Около пет - шест месеца след екстракцията зъбната алвеола е изпълнена със зряла костна тъкан - поради което и в по-старите учебници по протетична дентална медицина се говори за период на изчакване от шест до девет месеца след екстракцията на зъба до момента на изработка на снемаема или неснемаема зъбна протеза.
Постепенно алвеолата намалява своя обем, тъй като от съседните костни стени започва интензивен синтез на нова кост. Същевременно съединителната тъкан, която разраства вътре в костния дефект, става все по-плътна и в нея се увеличава съдържанието на колаген. Започват и начални процеси на осификация - като в крайна сметка се стига до формиране на един цепковиден дефект в костта на мястото на съществувалата преди зъбна алвеола.
След период от около три месеца на мястото на екстрахирания зъб остава само едно леко хлътване на костта. Възможно е и да не остане нещо подобно - всичко зависи от индивидуалното протичане на заздравителните процеси в организма. При по-млади индивиди обмяната на веществата е по-интензивна и съответно заздравителните процеси са по-бързи.
По отношение на имедиатното поставяне на зъбни импланти има много и различни схващания относно това кога е най-подходящо да се поставят импланти. В началните години от развитието на имплантологията се е смятало че трябва да измине период от шест месеца или дори една година след екстракцията на зъба и едва след това да се пристъпи към поставяне на зъбни импланти. Около 2000 - 2005 година пък започна интензивно имедиатно поставяне - в момента на екстракцията на зъба алвеолата се прекалиброва и се поставя имплант. Това е особено атравматично при еднокореновите зъби - формата на импланта е доста сходна с триизмерната форма на зъбната алвеола и поради това се отнема минимален костен обем. Не е за подценяване и фактът че всъщност вместо две оперативни интервенции се извършва само една - това е съпроводено с много по-малко постоперативни рискове, болка и затруднено хранене на пациента. През 2007 година много автори въведоха и концепцията за така нареченото отсрочено имедиатно имплантиране - две до три седмици след екстракцията на зъба. Тази концепция също не е лишена от основание, защото през този период се формира слой от меки тъкани върху алвеолата, а меките тъкани след екстракцията на зъба в много случаи са недостатъчни за адекватно оформяне около зъбния имплант. Освен това за 14 - 21 дни празната алвеола се изпълва с добре кръвоснабдена гранулационна тъкан, а доброто кръвоснабдяване на костта е от ключово значение за успеваемостта в имплантологията. Според клиничния опит на нашия екип отлично кръвоснабдяване има и след екстракцията на зъб с увреден пародонт с последващото почистване на гранулцаиите (което се извършва най-добре не с кюрета, а с остър разпатор) - тогава се вижда една порьозна кост, от чиито отвори излизат различни по калибър кръвоносни съдове.
Ако се проследи на рентгенография процесът на заздравяване на алвеолата, ще се установи как в началото има добре очертани костни граници, след което те се размиват и някъде на третия месец се наблюдава слаба еднородна безструктурна сянка. Пълното заличаване на алвеолите на еднокореновите зъби на рентгенография се наблюдава след 3 - 6 месеца, а на многокореновите - след 6 - 9 месеца.
Във всички случаи е налице известна редукция на костния обем, което налага апликацията на различни биоактивни или пасивни материали - т. нар. socket preservation technik. Запазването на костния обем има значение не само при необходимост от поставяне на зъбен имплант, но и при изработка на мостови тела и дори снемаеми зъбни протези.
Различни фактори оказват влияние върху това дали заздравителният процес след екстракция на зъби ще протече нормално или усложнено. Такива фактори са:
Вид на патологичния процес, който е причина за екстракцията
Наличие на възпалителен процес преди, по време на и след изваждането на зъба
Травматичност на екстракцията. Увреждане на меки тъкани, костни структури, големи хематоми и следоперативен оток
Локализация на екстракционната рана. По-неблагоприятни условия за оздравителен процес има при екстракция на зъби на долната челюст, и то по-дистално разположените
Състояние на защитните сили на организма и придружаващи заболявания
Поведение на болния - дали спазва дадените му указания
При неблагоприятни условия заздравителният процес протича усложнено. По различни причини алвеолата може да остане празна (да не се изпълни с кръвни съсиреци) и да се развие алвеолит, а епителизацията може да бъде забавена значително повече от нормалните срокове за това.
При останал коренов връх в алвеолата може да се развие възпалително усложнение. Екстракционната рана може да епителизира без алвеолата да бъде изпълнена с кост. В някои случаи такива коренови остатъци могат да бъдат изтласкани на повърхността, а в други случаи се обграждат с кост и се формира гранулом тип чуждо тяло. В огромен относителен дял от случаите обаче (особено при малък коренов фрагмент) протича напълно безпроблемен оздравителен процес и коренът остава импактиран в костта. Описани са и случаи на пулпитна болка при наличие на коренов канал и пулпна тъкан в останалия корен - по време на оздравителния процес бързо прониква инфекция по съседство.
При останало неизкюретирано кистозно огнище или гранулом след екстракцията може да се развие възпалителен процес или кистозното образувание да нарастне и да се получи резидуална киста. При неблагоприятни условия и усложнения в оздравителния процес може да се стигне и до остеомиелит.