Резекцията представлява изрязване на тъкани от организма на пациента - от латински resectio (изрязвам). Това представляват патологично променени тъкани, тъй като в случай че са здрави, няма да бъде необходимо те да бъдат отстранявани. Тъканите, които се резецират, са променени патологично от неоплазии, изгаряния, измръзвания, специфични възпалителни процеси, некротични в резултат на травми, съдова патология или много тежки неспецифични възпаления. От статистическа гледна точка обаче най-често се налага тъкани в организма да бъдат резецирани при хирургичното лечение на туморен процес - рядко възпаленията и изгарянията са толкова тежки и в обширен обем, за да изискват резекция. Предвид това че най-често резекциите са тежки, обемни и технически сложни оперативни интервенции, те се извършват под обща анестезия и изключително рядко - под местна анестезия.
Съветски учебници по лицево - челюстна хирургия от началото на 1940-те години показват богат клиничен материал относно извършване на резекции на горна и долна челюст под местна анестезия. Технически такива операции е напълно възможно да се извършат, но на практика е доста трудно. Необходимо е да се инжектира доста голямо количество местен анестетик, което представлява риск от предозиране. Болният е в съзнание и на практика присъства на своята оперативна интервенция, която в случая е с много голям обем и сложност. Възможно е да се осъществи инхалационна анестезия с помощта на маска, но маската пречи и в много случаи съвпада напълно с оперативното поле, което на практика прави невъзможно провеждането на всякаква интервенция. Едва с въвеждането на ендотрахеалната интубация през 1930-те години резекциите на челюстните кости се улесняват значително - но тъй като в СССР интубацията започва да се прилага на практика през 1950-те години, медицинската литература от по-ранния период описва всички резекции под местна анестезия.
При резекции на горна челюст се използва класификацията на Cordeiro и Santamaria, която включва четири типа оперативни интервенции:
тип 1 - лимитирана максилектомия. При нея се премахват една или две стени от горната челюст (с изключение на твърдото небце)
тип 2 - субтотална максилектомия - включва зъбната дъга, небцето, предната и страничните стени на максиларния синус
тип 3 - тотална максилектомия - при тип 3А не се извършва екзентерация на орбитата, а при тип 3В се извършва
тип 4 - екзентерация на орбитата в комплект с петте стени на горната челюст, но със запазване на твърдото небце - орбитомаксилектомия
При карциноми на горна и долна челюст хирургичното лечение е водещо - особено при високодиференциран плосклетъчен карцином, който статистически се среща най-често. Недиференцираните и нискодиференцираните карциноми са доста чувствителни към лъчелечение и това следва да се има предвид при планиране на лечението, но те се срещат доста по-рядко от високо- и умеренодиференцирания карцином. Колкото по-рано се постави диагнозата и се осъществи оперативната интервенция, толкова по-висока е преживяемостта на болните.
При злокачествени тумори на горна челюст се провежда частична или тотална максилектомия, като класификацията на обема на резекциите е описана по-горе. Технически операцията не е толкова сложна, особено при по-малък обем. По преценка на оператора е възможно предварително да се лигира външната каротидна артерия, което значително намалява интраоперативното кървене. Техниката на лигирането е следната: болният се поставя върху операционната маса с леко отметната назад глава, завъртяна към противоположната страна. Разрезът преминава успоредно на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от нивото на подезичната кост до пръстеновидния хрущял на ларинкса. Разрязва се кожата, платизмалния мускул, фасцията на стерноклеидомастоидния мускул и се прониква на тъпо в дълбочина. Постепенно се откриват магистралните съдове на шията и се отпрепарират от съседната съединителна тъкан и лимфните възли, които тук са в много голямо количество. Обикновено вътрешната сънна артерия е разположена назад и навътре, а външната - напред и медиално. Необходима е добра ориентация, тъй като при евентуалното лигиране на вътрешната сънна артерия се получава тежък исхемичен инсулт, а понякога и пълна декортикация на главния мозък на пациента, което представлява изключително тежко телесно увреждане. За ориентация служи горната щитовидна артерия, която обикновено е клон на външната сънна артерия - върху последната се поставя лигатура над отделянето на a. thyroidea superior. За допълнителна сигурност може да се направи и следната проба - палпира се пулсът на повърхностната темпорална артерия, която е пряко продължение на a. carotis externa, и при поставена лигатура би следвало в нея да няма пулсационни трептения. Все пак същестуват и вариации, които са изключително редки - възможно е повърхностната темпорална артерия да бъде клон на вътрешната сънна артерия, което би било изключително лош късмет за болния и хирурга - поради това при планови оперативни намеси е удачно да се направи ангиография с цел идентифициране на анатмичните съдови вариации. След лигиране на външната каротидна артерия се зашива раната и се пристъпва към резекция на горната или долната челюст - в зависимост от локализацията на неопластичния процес.
Кожният разрез при резекция на горната челюст има различни модификации. Обикновено започва от зигоматичната дъга и заобикаля долния ръб на орбитата по посока вътрешния ъгъл на очната цепка. След това се спуска надолу по носа или покрай него и достига горната устна. Обикновено горната устна се срязва по медианната линия или малко встрани - това дава линеарен цикатрикс след приключване на оздравителния процес, но в същото време осигурява отлична видимост в дълбочина и подобрява оперативния достъп, което оправдава наличието на белега. Очертаното по този начин ламбо се отпрепарира от костите на предната и страничната повърност на максилата, така че да се достигне до тялото на зигоматичната кост. Следва срязване и отделяне от зигоматичната кост и дъга на масетериалния мускул. След това се отделя хрущялната част на носа от крушовидния отвор, което открива широк достъп към носната кухина. Когато се отделят всички меки тъкани остава да се разедният костните съединения на горната челюст. Прерязва се долният ръб на орбитата, ябълчната кост, също и нейният фронтален израстък, твърдото небце, след което се отделя горната челюст от птеригоидните израстъци. Костите се остеотомират с длето, секач, осцилиращ трион или ултразвуков пиезотом. Ако има и най-малка възможност за запазване на инфраорбиталния ръб, той следва да се съхрани. Тогава за очната ябълка остава опора, тя не се измества надолу и няма диплопия (двойно виждане). В случай че новообразуванието е проникнало в орбитата и е инфилтрирало очната ябълка, тя следва да се премахне - извършва се екзентерация на орбитата. Следва прерязване на зигоматичната кост; остеотомът е насочен косо към долната орбитална цепка. При срязването на твърдото небце понякога е необходимо да се екстрахира и някой от горните резци - централен или латерален.
След премахване на целия препарат се извършва оглед на оперативното поле и се пристъпва към реконструкция на анатомичната ложа, доколкото това е възможно. Винаги е добре да се изолира устната кухина от максиларния синус (или това, което е останало от него като костна база), тъй като това силно би улеснило храненето на болния и би подобрило много неговото качество на живот. При малки по обем резекции това се извършва технически лесно с тъкани по съседство - необходимо е единствено да се отпрепарира лигавично - мускулно ламбо от бузата и да се пришие към остатъчните тъкани от твърдото небце контралатерално от мястото на резекцията. За съжаление болните изключително рядко търсят медицинска помощ при начално развитие на тумора - много по-често постъпват за операция при силно авансирал растеж, който изисква голям обем на резекцията. Това налага обширна реконструкция, която се извършва най-добре със свободни присадки с или без анастомоза на хранещия съд.
Кожен разрез за резекция на горна челюст. Запазени са части от долния клепач и крилото на носа; горната устна е срязана по медианната линия. Започва разслояване на тъканите в дълбочина с цел да се достигне до огнището на неопластичния процес. Вижда се напрежение и раздуване на меките тъкани.
Зъбни импланти Синус лифтинг Лицево - челюстна хирургия Орална хирургия Ретиниран мъдрец
Резекцията на долна челюст много зависи от локализацията и размера на малигнения процес. В случай че се запазва континуитета на мандибулата, операцията е технически лесна, включително и реконструкцията - всъщност, на практика не се налага такава, тъй като има излишък от меки тъкани. При по-авансирал процес е необходимо да се извърши едностранна или дори двустранна екзартикулация, което прави реконструкцията изключително трудна. Разрезът се прави върху кожата успоредно на долния ръб на челюстта; много рядко се налага прерязване на долната устна. При резекция по повод малигнен процес (което е една огромна част от случаите) меките тъкани е необходимо да се отделят от костта заедно с периоста - всичко се премахва в блок. Задължително е да се премахне и субмандибуларната слюнчена жлеза, особено при локализация на неоплазията в страничния участък на долна челюст - лимфните възли в паренхима на жлезата в значителен процент от случаите са засегнати от локални разсейки. След премахване на меките тъкани в нужния обем се отделя периоста в ограничен участък на челюстната кост и се отбелязва мястото на резекцията; следва прерязване на костните тъкани с ротационен инструмент, осцилиращ трион или пиезотом. Задължително се екстрахира зъбът в граничната зона. Следва премахване на участъка с неопластичния процес, като откъм лингвално костта се отделя заедно с част от прилежащите меки тъкани - много често карциномите на долна челюст инфилтрират по съседство и пода на устната кухина.
При необходимост от хемиекзартикулация се срязва костта само в медиална посока. Следва повдигане на препарата и ротация навън - костта се захваща с клеща или с марлен компрес. Отделят се сухожилията на масетериалния и темпоралния мускул. Внимава се да не се размачкват, тъй като те лесно некротизират и стават причина за възпаления в темпоралната ямка. Короноидният израстък се резецира или се отделя изцяло от сухожилието на темпоралния мускул; след това асистентът завърта долната челюст навътре и по този начин осигурява достъп до ставната главичка на долната челюст. Последно се отделя сухожилието на латералния криловиден мускул; самият мускул осигурява добра протекция на максиларната артерия, която се налага да се лигира рядко.
След премахването на разпаднатия участък се пристъпва към затваряне на оперативната рана и по възможност - към реконструкция на липсващите костни и меки тъкани. При малък липсващ участък свободният костен трансплантат осигурява отличен резултат - необходимо е единствено да се фиксира стабилно към околните здрави тъкани с пластинки и винтове за остеосинтеза. Добри резултати дават костните трансплантати от тибиалната кост, от фибулата или от гребена на илиачната кост. Критичният размер на свободния трансплантат е до 6 - 7 сантиметра - до този размер се наблюдава безпроблемна васкуларизация от съседните здрави тъкани. При необходимост от по-голям трансплантат силно нарастват рисковете от некроза - въпреки че скоростта на ревасуларизация за лицево - челюстната област е значителна, от порядъка на един милиметър дневно. Това налага анастомоза на хранещия кръвоносен съд по методите на микросъдовата хирургия.
След реконструкцията на костните тъкани започва послойно зашиване на меките тъкани. В случай че има недостиг (при по-голям обем на поставената кост) се налага пластично възстановяване на надлежащата кожа и лигавица, тъй като оголеният костен трансплантат е най-лошото, което може да си пожелае всеки един оператор по света. Голямо приложение намира отпрепарирането на кожно или лигавично ламбо и неговата ротация в посока дефекта до пълното му покриване. Важно е да се освободят всякакви инсерции на мускули, сухожилия и фасции, тъй като ротираните тъкани имат много голяма склонност да се връщат на първоначалното си местоположение при започване на оздравителния процес - особено при по-млади пациенти с по-интензивна обмяна, мъже с по-здрава и плътна съединителна тъкан и изразена мускулатура. Вземането на далечни миокутанни ламба елиминира този риск - няма как присадка, взета от предмишницата, да прояви склонност към връщане в донорския участък.
