Мъдрец се нарича осмият зъб от човешкото съзъбие, тъй като той пониква последен, в годините, в които обикновено човек помъдрява - най-често в третата декада от живота. Разбира се, много хора не помъдряват до края на живота си, дори и след екстракцията на последния им мъдрец и дори и след като не им е останал нито един зъб в устната кухина. Ретинираният мъдрец е статистически най-честата патология, която кара всеки един човек да търси медицинска помощ при орални или лицево - челюстни хирурзи. Почти всеки индивид поне един път през живота си има оплакване от ретиниран мъдрец. Причина за това е изразената еволюционна редукция в размера на челюстите, поради което мъдреците нямат достатъчно място за нормален пробив и остават задържани в костта - налице е retentio dentis. Понякога в специализираната литература се говори за dens retinens - което в превод от латински означава ретиниращ зъб; това е граматически неправилно, тъй като зъбът е задържан в костта, а той самият не задържа нищо. Затова правилният термин е dens retentus или retentio dentis.
При много хора изобщо липсват зародиши на мъдреци - според някои расистки теории такива хора дори са еволюционно по-напред от други, за което категорични доказателства няма. Мъдреците са най-често зъбите, които са задържани в костта; втори по честота са кучешките зъби, и то предимно горните. Срещат се и ретинирани горни централни и горни странични резци, също така и ретинирани премолари - най-вече долни втори премолари или пети зъби. Казустика е да се срещне ретиниран първи молар (шести зъб) или втори молар (седми зъб), макар че при пациенти с много тесни челюсти се наблюдава понякога комбинирана задръжка на седми и осми зъб.
Ретинираният мъдрец има най-често атипично разположение на зародиша - изцяло хоризонтално, косо спрямо надлъжните оси на съседните зъби, или със съвсем обърната посока на пробива. Срещат се долни мъдреци, които растат изцяло надолу и пробиват кожата под долночелюстния ъгъл - т.нар. екстраорален пробив. Срещат се и горни мъдреци, които са разположени изцяло в горночелюстния синус и дори запушват изхода на синуса към носната кухина - при което такъв ретиниран мъдрец може да стане причина за горночелюстен синуит. Понякога зародишът на мъдреца е разположен под корените на седмия зъб, което в единични случаи може да стане причина за екстракцията и на последния, за да се получи достъп до зародиша на мъдреца. За щастие това се налага само в много редки случаи - при повечето пациенти има начини вторият молар да не се екстрахира, а да се извади само мъдрецът. В миналото, през 50-те и 60-те години на ХХ век, при наличната апаратура и инструментариум понякога се е налагала екстракцията на седмия зъб с цел да се получи достъп до ретинирания мъдрец, но при днешното развитие на оралната хирургия това е възможно на практика във всеки един случай. Изключение представляват някои по-редки случаи, при които има и ретенция на втория долен молар - тогава вече сравнително често се налага и неговата екстракция, за да се осигури достъп до ретинирания мъдрец. И тъй като ретенция на осмите зъби се среща доста често (както вече стана въпрос), тяхната екстракция е манипулацията, с която започва обучението и професионалното развитие на всеки един специализант по орална или лицево - челюстна хирургия.
В продължение на години един ретиниран мъдрец може да не дава никакви клинични оплаквания. Сред студентите по дентална медицина е разпространена сентенцията че ретиниран зъб се вади, когато се обади - като автор някои посочват д-р Иван Бебечев, асистент по орална хирургия във Факултета по Дентална Медицина в град Пловдив през 1990-те години и скоро след това, някъде до 2010 година. Не е известно дали д-р Бебечев е измислил тази стоматологична мъдрост, но в повечето случаи тя отговаря на истината. Разбира се, може да се наложи и екстракцията на ретиниран мъдрец по ортодонтски показания или профилактично преди някои реконструктивни операции на челюстите. След провеждане на ортодонтско лечение е необходимо да се екстрахират повечето ретинирани мъдреци - ако след време те получат импулс за пробив, те могат да доведат до разместване на съседните зъби, понякога дори до третия зъб. Това се получава най-вече при хоризонтални мъдреци, короната на които опира плътно в седмия зъб; възможно е обаче да се случи и при косо разположение на зародиша на мъдреца.
Ако желаете безплатен преглед и консултация от лицево - челюстен хирург, моля запазете си час на телефон 032 642056. Д-р Венцеслав Ралев работи в градовете Пловдив, Сливен и Видин. Нашият екип отговаря и на запитвания по е-мейл на адреси office@ralev-dental.bg, ralev_dental@abv.bg и ralev@dentist.bg. Обикновено през делничните дни сряда, четвъртък и петък д-р Венцеслав Ралев работи в МБАЛ "Д-р Иван Селимински" - град Сливен. Един път месечно във вторник работи и МДЦ Омега - град Видин, бившото ДКЦ на професор Гайдарски.
Ретиниран долен десен мъдрец. Такова хоризонтално разположение на мъдреците се среща сравнително често. Единственото възможно лечение е екстракцията на зъба - разбира се, ако са налични оплаквания от страна на пациента, според класическия принцип на д-р Иван Бебечев.
Ретиниран долен ляв мъдрец и полуретиниран горен ляв мъдрец. Няма точно определен клиничен или параклиничен критерий за това кой мъдрец е ретиниран и кой - полуретиниран. Според някои автори полуретинирани са мъдреците, които са покрити само с лигавица, а ретинирани са тези, които са покрити с кост; според други автори важно е доколко зъбната корона на мъдреца е в контакт с устната кухина - при полуретинирания мъдрец тя е частично открита и има само 1/2 до 1/3 венечно покритие, а при изцяло ретинирания мъдрец няма никакъв контакт между короната на зъба и устната кухина - мъдрецът е покрит изцяло с лигавица и/или кост. Всичко това обаче по никакъв начин не представлява надежден критерий за класификация, тъй като комбинациите са много голям брой и в множество различни съотношения между костта, зъбния венец и короната на мъдреца.
Лечението на един ретиниран мъдрец (разбира се при наличие на оплаквания от страна на пациента) се състои основно в неговото изваждане (екстракция). Рядко изрязването и оформянето на зъбния венец (циркумцизия) може да има добър ефект. Много скоро след тази манипулация лигавицата прораства отново и започва да се задържа храна, скоро след което отново възниква локално възпаление и оплакванията на пациента се възобновяват. Някои пациенти решават за втори или трети път да се извърши циркумцизия (обрязване, което обикновено се асоциира с органи на мъжката репродуктивна система), но възобновяването на оплакванията обикновено демотивира пациента и той решава да се подложи на екстракция на ретинирания мъдрец. Технически такава екстракция не е трудна, особено ако хирургът има достатъчно опит, понякога за начинаещите хирурзи може да изглежда по-травматична.
Клинична ситуация - ретиниран мъдрец на долна челюст в хоризонтално положение. Зъбът расте в посока към другите зъби и понякога е възможно да доведе до разместването им, което представлява особено неприятен проблем след проведено ортодонтско лечение - изисква повторно поставяне на брекети с цел корекция на вторичната деформация. Под короната на ретинирания мъдрец много често се открива огнище на костна резорбция, тъй като пациентът няма възможност да почиства пространството там, задържа се храна, започва хронично възпаление и под въздействие на възпалителните медиатори костта се резорбира.
Техника на екстракцията на ретинирания мъдрец. При изваждането на такъв мъдрец от костта на долната челюст е най-добре да се среже на две самият зъб, при което короната се отделя от корена и двете части се отделят много по-лесно. Срязването може да се осъществи с всякакъв ротационен инструмент - хирургична фреза или диамантен пилител, задвижван от турбинен наконечник. Колкото е по-голям пилителят, толкова по-бърза и по-атравматична е екстракцията на ретинирания мъдрец - фрезата с голям диаметър отнема бързо и в голям обем от зъбните тъкани и освен това навлиза в ретенционните участъци, при което освобождаването на зъба от костта става много по-лесно. Видимостта също е доста по-добра при големите фрези, докато при малките операторът не вижда къде отива пилителят. Оперативното време при пилител с по-малък диаметър е значително удължено, тъй като линейната скорост на работната част е доста по-малка и съответно се отнемат по-малко количество зъбни тъкани. Важно е да има обилна иригация, най-добре с физиологичен серум, тъй като при липса на такава пилителят много бързо се затлачва костни и зъбни отпилки, температурата на оперативното поле се повишава и много бързо може да се стигне до термична некроза. От своя страна това може да доведе до повишена постоперативна болка и оток. Напоследък в областта на денталната медицина, оралната и лицево - челюстната хирургия все повече навлизат ербиевите лазери - с такъв лазер зъбът се срязва на две много лесно, но също е необходима адекватна иригация. При липса на хирургичен юнит всеки един ретиниран мъдрец може да се среже и с диамантен пилител и турбинен наконечник, какъвто има във всеки един зъболекарски кабинет; единственият проблем е че турбината не охлажда с физиологичен серум, а с водно - въздушен спрей, което понякога може да причини въздушен емфизем със значителен обем в оперативното поле. При навлизане на по-голямо количество въздух под периоста полето се раздува и започва да издава характерен звук - изпуква като балон; такъв емфизем може да се разпространи към шията подкожно и да причини тревога у пациента, но се резорбира само за няколко дни след прилагане на топъл компрес. Профилактично може да се приложи антибиотична терапия с цел да не се получи инфекция на емфизема.
Срязване на две на ретинирания мъдрец. От биологична гледна точка е по-добре да се изпиляват зъбните тъкани, а не костта - зъбът така или иначе се екстрахира и няма особено значение каква част от неговите тъкани ще бъде отнета. Костта около ретинирания мъдрец не се отстранява, освен ако не създава механична пречка за екстракцията му, така че по отношение на оздравителния процес изобщо не е без значение какъв обем от костните тъкани ще бъде изпилен - колкото повече се отнема от костта, толкова по-бавен, труден и болезнен е въпросният оздравителен процес.
Короната и корените на ретинирания мъдрец са разделени. В този момент мъдрецът вече престава да бъде ретиниран - на горната схема ясно се вижда че няма нито един участък, в който да е налице механична пречка за екстракцията на зъба.
Техника на екстракцията на остатъчните зъбни тъкани. Колкото по-голяма част от зъба е изпилена, толкова по-лесно се изваждат останалите фрагменти - няма механична ретенция, която да ги задържа в костта. При минимален натиск с лост за екстракция на зъбни корени фрагментът се отделя от костта и се изважда навън от оператора. Единствено при анкилоза на зъба (което се среща сравнително рядко) екстракцията е затруднена. В такива случаи може да се наложи дори да се изпили зъбната тъкан до съвсем здрава кост - по същество това не е екстракция на ретинирания мъдрец, а изпиляване на неговите твърди зъбни тъкани.
При наличие на ретиниран мъдрец на горна челюст техниката на екстракцията е абсолютно същата. Предимство представлява рехавата кост на горната челюст, която най-често няма голяма плътност и е в намален обем - дори и в областта на максиларния тубер, който е малко по-плътен. Недостатък е много по-лошата видимост в сравнение с долната челюст - болният трябва да наклони главата си максимално назад и да отваря широко устата си; в други случаи лекото притваряне на устата измества клона на долната челюст дистално и подобрява видимостта. Това важи с особена сила за пациенти с по-малка устна цепка, докато при тези с по-голяма при максимално отворена уста видимостта е по-добра.
След екстракцията на ретинирания мъдрец започва затварянето на оперативната рана - тъканите се зашиват на глухо. Ако е отпрепарирано муко-периостално ламбо, то се връща в неговата първоначална позиция и се зашива плътно. Под ламбото може да се постави богата на тромбоцити плазма или концентрирани растежни фактори - това рязко подобрява оздравителния процес, ускорява епителизацията и синтеза на съдинителна тъкан, както и до известна степен намалява постоперативния оток. Рядко е необходимо да се постави лентовиден дрен - в случая дренът повече пречи, отколкото помага на оздравителния процес. Единствено при много тежко възпаление с обилна гнойна колекция е удачно поставянето на дрен за няколко дни, тъй като дренът осигурява възможност за изход на ексудата извън оперативното поле. Антибиотична терапия се прилага само при най-тежките и травматични екстракции на ретинирани мъдреци с цел превенция на вторичната бактериална инфекция; отокът по време на следоперативния период сам по себе си не е индикация за приложение на антибиотична терапия, тък като не се дължи на инфекция, а само на излив на кръвна плазма в междутъканните пространства - постоперативен хематом. Разбира се, хематомът е възможно да се инфектира вторично от оралната микрофлора, поради което антибиотичната терапия може да има известен протективен ефект; тя обаче следва да се прилага само по изричната преценка на оператора, а не събразно изискванията и предпочитанията на пациента. Необоснованата и честа употреба на антибиотици е в основата на развитието на бактериална резистентност срещу тях.
При поставяне на зъбни импланти в съседство с ретиниран мъдрец винаги е добре мъдрецът да се екстрахира предварително или на един и същи етап с имплантирането. В много случаи седмият зъб (втори горен или долен молар) се приема като стандарт по отношение на последeн зъб за протезиране. Ако в съседство на един добре остеоинтегриран зъбен имплант е налице ретиниран мъдрец, това е един потенциален проблем, който може да се прояви дори и години след натоварването на импланта - независимо дали става въпрос за горна или долна челюст и с особена сила, когато има повдигане на пода на максиларния синус (синуслифт). При получаване на импулс за пробив на мъдреца той може да притисне механично импланта, при което много бързо да се стигне до костна резорбция с последващ провал на последния; самата оперативна интервенция за поставяне на зъбните импланти също може да се окаже провокиращ фактор за пробива на мъдреца и той да започне да расте няколко седмици след това. Поради това винаги е добре да няма ретинирани мъдреци в съседство със зъбните импланти - мъдреците се екстрахират предварително или най-добре по време на поставяне на имплантите. При наличие на повече практически опит от страна на хирурга такива оперативни интервенции се извършват без проблем едноетапно, при което се спестява една операция на пациента. Освен това част от концентрираните растежни фактори или изкуствената кост, предназначена за костна пластика около имплантите, може да се използва за поставяне и в костния дефект около ретинирания мъдрец.
Ретиниран мъдрец и ретиниран втори долен молар вдясно. Възможно е зародишът на осмия зъб да се е явил като механична пречка за пробива на седмия зъб, въпреки че формирането и минерализацията на осмите зъби се случва доста по-късно след пробива на седмите. В случая мъдрецът със сигурност подлежи на екстракция, докато седмият зъб би могъл да се изтегли в нормална позиция с ортодонтски апарат. Налице е известна резорбция на дисталния корен на шестия зъб.
Вляво на долната челюст на пациента (съответно вдясно на рентгенографията) е налице ретиниран мъдрец. Дистално от него се открива свръхброен девети зъб с анатомични характеристики на премолар - с почти докрай развит корен с нормална дължина. И двата зъба подлежат на екстракция - няма смисъл от оставянето им в устната кухина. На рентгенографията вляво се открива също ретиниран мъдрец, който обаче е разположен почти в нормална позиция спрямо останалите зъби. Дистално от зъба е налице зона на костна резорбция с много типична полулунна форма - понякога такива образувания се наричат пихлерови кисти, макар че не са кистозни кухини в истинския смисъл на думата. Те се получават като резултат от едно хронично възпаление - под меките тъкани навлизат хранителни остатъци, започват процеси на разпад, което се явява идеална хранителна среда за развитието на микроорганизми. Този процес е в състояние да протича месеци наред, при което под действие на възпалителните медиатори и клетки костната тъкан реагира с резорбция - напълно типична патофизиолгична реакция. В много случаи при екзацербация на процеса се развива абсцес или флегмон в областта и болният бързо търси медицинска помощ - в този случай няма възможност да се развие пихлерова киста, тъй като мъдрецът се екстрахира и започва оздравителен процес.