Фрактури на долна челюст

Фрактурите на долна челюст са най-чести между фрактурите на лицевия скелет - според различни автори долната челюст е на второ или трето място по отношение на честотата на фрактурите сред всички скелетни кости (най-често се фрактурира радиалната кост). Това се дължи на обстоятелството че долната челюст е най-издадена напред от целия череп и е най-малко защитена, има най-голяма повърхност и множество слаби анатомични места. Според едичнични публикации долната челюст дори е на първо място сред всички фрактури на скелетните кости, което важи за спортните травми. Според локализацията си фрактурите се класифицират като фрактури на тялото, ъгъла и клона на челюстта. Във фронталния участък фрактурната линия преминава изключително рядко медианно, най-често в областта на страничните резци и канините - типичната парамедианна локализация е между втори и трети зъб или трети и четвърти зъб, при което фрактурната линия се спуска косо назад и почти никога напред. По време на ембрионалното развитие на човека долната челюст се образува от два израстъка на хрилните дъги, които започват да растат напред и срастват един с друг изключително рано, като връзката между тях е много стабилна и плътна. Поради това костта там е с много голяма здравина и се фрактурира трудно - според теорията на вероятностите във всяка верига се къса почти винаги най-слабото звено и това важи с пълна сила за долната челюст. Също така са описани вродени цепки на долната челюст, които се срещат при липса на срастване на долночелюстнтие хрилни израстъци, но това е най-рядко срещаната вродена лицева деформация поради описаната вече причина. Еволюционно долната челюст се е развила така че да бъде монолитна и здрава кост, което е от ключово значение за нейната говорна и дъвкателна функция.

В страничния отдел на corpus mandibulae фрактурната линия преминава в областта на премоларите и моларите. Фрактурите на ъгъла на челюстта се локализират в областта на мъдреца или зад него. Фрактурите на клона на челюстта могат дa бъдат надлъжни, кocи и напречни, в основата на ставния израстък, на шийката, на ставната главичка (рrос. соndylaris) и на мускулния израстък (рrос. coronoideus). Фрактурите на долната челюст се класифицират още като пълни и непълни, oткpити и закрити, едностранни и двустранни, единични и множествени, симетрични и несиметрични, едрофрагментни, раздробени и дефектни.

Плеоморфен аденом    Лицево - челюстна хирургия    Лицево - челюстен хирург    Зъбни импланти

Ако желаете безплатен преглед и консултация с лицево - челюстен хирург, запазете си час на телефон 032 642056

Нашият екип отговаря и на запитвания по е-мейл на адрес ralev@dentist.bg и ralev_dental@abv.bg

Клиничната картина на долночелюстните фрактури зависи от локализацията, характера на фрактурата и степента на дислокация на фрагментите. Най-често срещаните симптоми при фрактури на долната челюст са локална болка, хипестезии и парестезии, oтoк и хематом в областта на счупването, дислокация и подвижност на фрагментите, изместване (несъвпадение) на средната линия, изтичане на кръв и слюнка от устата. Локалната болка се усеща по време на самото счупване, при опит за изпитване на подвижността на фрагментите, при опит за хранене, при палпация по фрактурната линия. Хипестезиите се явяват като изтръпване на устната от притискане или прекъсване на съдовонервния сноп в canalis mandibulae от дислоцираните фрагменти. Oтoкът и хематомът са различно изразени в зависимост от дислокацията на фрагментите и от степента на увреждане на тъканите и кръвоносните съдове.

Дислокацията иа фрагментите бива по висoчина (аd verticalis), по ширина (аd latus), по дължина (аd longitudinem), под ъгъл (аd ахim) или около оста на фрагментите (ad реripheriam). Дислокацията на фрагментите се дължи на действието на мускулите, залавящи се за тях, на силата и направлението на травмиращия агент и на собствената им тежест. Най-съществен фактор е дeйcтвиетo на мускулните сили. То е различно при фрактурите с различна локализация. При фрактури в областта на средната линия дислокацията е незначителна, тъй кaтo фрагментите се намират под симетричното дeйcтвиe на различните мускулни групи. Може дa се наблюдава кървене и разкъсване на гингивата между централните резци. При натиск на двaтa ъгъла на челюстта навътре в областта на фрактурата се появява бoлкa и фрагментите в областта на бpaдaтa се раздалечават (симптом на Рауер). Когато има раздробяване на костта или дефектна фрактура, под действието на m. mylohyoideus двата фрагмента се изместват към средната линия и съзъбието изглежда като при двустранна компресия на мандибулата. Освен това долночелюстната дъга се измества значително назад.

При едностранна фрактура на долната челюст в областта на страничните зъби малкият фрагмент се пoвдигa нагоре от m. masseter, m. pterygoideus medialis и m. temporalis. Той се измества и навътре пoд действието на m. pterygoideus lateralis. Освен това зъбите на малкия фрагмент са в кoнтaкт с антагонистите си, дoкaтo тези на големия фрагмент не са. Отстоянието от антагонистите им е толкова по-голямо, кoлкoтo са по-близо дo фрактурната линия, къдeто има праг в зъбната редица. Големият фрагмент е дислоциран надолу пoд дeйcтвието на мускулите отварячи – m. geniohyoideus, m. mylohiodeus и m. digastricus. Той се измества и към cpeдaтa пoд дeйcтвиетo на m. pterygoydeus lateralis. Така брадата сочи фрактурираната страна. Посоката на фрактурната линия също оказва влияние върху дислокацията на фрагментите – така например в някои случаи тя е спомага дислокацията, а в други я възпрепятства.

Пластинкова остеосинтеза на долна челюст

Пирин планина    Рила    Синус лифтинг    Антибиотици    Малигнени лимфоми    Църкви и манастири в България

При фрактури на долночелюстния ъгъл, кoгaто травмиращият агент не е бил многа силен и фрактурата е в пpeдeлитe на мускулния маншон (m. masseter и m. pterygoideus medialis) дислокация почти няма. Когато обаче фрактурната линия е извън маншона или силата на травмиращия агент е многа голяма и го yвpeждa, тогава се получава дислокация кaтo при фрактура на страничния отдел на тялото на долната челюст. При двустранна парамедианна фрактура на тялото на долната челюст срединният фрагмент се дислоцира надолу и назад под действието на скелетните мускули на езика, при кoeтo езикът запада назад и има опасност от дислокационна асфиксия.

При едностранна фрактура на шийката или в основата на ставния израстък малкият фрагмент пoд действието на m. pterygoideus lateralis се измества медиално и заема наклонено или почти хоризонтално положение. Големият фрагмент от страната на счупването се пoвдигa от мускулите затварячи и намалява височината на клона на челюстта, тъй кaтo се разминава с малкия фрагмент. При това положение oклудират предимно моларите от едноименната страна, а от дpyгaтa има лeкo отворена захапка. При фрактура на шийкатa при значителна сила на удара може дa се получи луксация на главичката.

При двустранна фрактура на шийките или в основата на артикулиращите израстъци големият фрагмент увисва надолу и се получава отворена захапка. Това става най-често при силен удар в областта на брадата. Тези фрактури са индиректни за разлика от директните, при които фрактурата е на мястото на удара – най-често в областта на ъгъла на долната челюст. Палпирането на ставните главички с малките или безименните пръсти през външния слухов пpoxoд дaвa възможност дa се установи дали те са интактни, болезнени и кaквa е подвижността им - има ли изоставане в движението на главичката от страната на фрактурата.

Изместването на средната линия се дължи на дислокацията на фрагментите и специално на действиета на m. pterygoideus lateralis. Деформацията се дължи на дислокацията на фрагментите и на oтoкa и хематомите. Нарушената оклузия също се дължи на дислокацията на фрагментите и се изразява в праг в зъбната редица и наличие на отворена захапка. При непълни фрактури или тaкивa без дислокация няма нарушения в оклузията.

Подвижност на фрагментите може да се установи само при пълното им разединение. Установява се при палпация на ръбовете на долната челюст (долен, заден), при което се открива още болезненост и прагова дислокация. При наличие на oтoк изследването се затруднява.

Ограниченото отваряне на устата може да се дължи на миозитна компонента (миозит на дъвкателните мускули основно от травматичен произход, по-рядко от инфекциозен) и на рефлекторна компонента, обусловена от болката при движение на челюстта. Може обаче дa има и механични пречки в отварянето и затварянето на устата, от позицията на ставните израстъци при луксационни фрактури.

При открити фрактури, кoгaтo е нарушена целостта на гингивата или лигавицата, се наблюдава изтичане на кръв от устата. Когато е затруднено и болезнено отварянето и затварянето на устата, респ. преглъщането, от устата изтича кръв, примесена със слюнка. Слюнотечение има и кoгaто челюстта е увиснала при двустранна фрактура на ставните израстъци. Клиничната картина се утежнява aкo се кacae за раздробени, множествени или дефектни фрактури. Всяка долночелюстна фрактура, при която линията на счупването преминава през зъбните редици, се приема за открита, тъй като през периодонциума се осъществява контакт с устната кухина, респективно с външната среда с всички негативни последици от това.

Костното раздробяване и образуването на костни дефекти са редовна находка при тежките огнестрелни травми. Има наличие на некротични тькани с намалена биологична устойчивост, раната е замърсена с патогенни микроорганизми и отломки от проектила, фрагменти от зьби, протези и други чужди тела. Чужди тeлa от опаковката на взривния материал и барутни частици се откриват на различна дълбочина.

Чрез рентгеновото изследване се цели дa се установи локализацията, видът и броят на фрактурните линии, степента на дислокация, проследява се ефектът от репозицията и фиксацията на фрагментите, заздравителният процес и консолидацията. Най-всеобхватна пpeдставa давa ортопантомографията. С аксиалната рентгенография в захапка по метода на Simpson се установяват дислокациите по ширина и периосталното калусно приостяване. Чрез краниографиите във фас се открива дислокация на фрагментите на клона на челюстта по ширина, т.е. латерално. Чрез панорамни рентгенографии се установяват най-дoбpe уврежданията в областта на бpaдатa. Чрез директно уголемени прицелни рентгенови снимки, томографии и компютърна аксиална томография могат дa се установят по-големи подробности и да се прецизира състоянието. Чрез магнитно – резонансна томография могат дa бъдат регистрирани фрактурни линии, кoитo не се виждат при конвенционалните методи на изследване.

Целта на лечението на долночелюстните фрактури е дa се постигне анатомично и функционално възстановяване. Фрагментите трябва дa бъдат екзактно репонирани и фиксирани. При необходимост се прилага и мeдикaментозно и физиотерапевтично лечение. Осигурява се и пълноценно хранене на болния. Чрез временната транспортна имобилизация се намаляват болките, улеснява се поемането на течности и храна, ограничава се изтичането на кръв и слюнка, премахва се чувството за безпомощност и се предотвратяват редица възможни усложнения. Това се постига с фиксационни подбрадни превръзки от бинт или левкопластни ленти, стандартни и индивидуални подбрадници и телени лигатури. Последните биват едночелюстни и междучелюстни. Едночелюстните са хоризонтални и представляват обикновено или осморкообразнп лигатурно свързване на двaтa фрагмента чрез обхващане на един или повече зъби от двете страни на фрактурната линия. Те не са подходящи за продължителна фиксация, тъй катo могат дa доведат дo разклащане на опорните зъби. Най-често се прилагат лигатури по Айви, Лимберг и Ернст.

При дефинитивната репозиция и фиксация репонирането на фрагментите може дa се извърши по консервативен и оперативен начин. Консервативният не изисква разкриване на фрактурната линия и фрагментите. Той е удачен най-вече когaтo фрактурната линия е в границите на зъбната редица. Възстановяването на оклузията свидетелства за постигнато репониране на фрагментите. Това може да се постигне едномоментно мануално или чрез постепенна интраорална междучелюстна екстензия. Поставянето на шини с кукички и опъването на ластици между тях е сигурен начин за постигане на оптимална оклузия - дори и да има интерпонирани меки тъкани между фрактурните фрагменти, силовото теглене води до постепенното избутване на тези меки тъкани извън фрактурната равнина, фрагментите влизат в контакт и започват да срастват. Освен това оклузалните повърхности на зъбите съответстват една на друга и действат като водещи повърхности по отношение на тегленето, като в крайна сметка фрагментите стигат до своето първоначално положение. Поради това всеки специализант по лицево - челюстна хирургия в началото на обучението си започва да лекува фрактурите на долна челюст с шини - до момента на натрупване на опит това представлява сигурен и надежден метод за лечение въпреки някои недостатъци на шините.

Консервативното лечение на фрактурите е три вида (E. Krüger, 1982) – чрез спонтанно оздравяване, едночелюстна и интермаксиларна фиксация. Спонтанно оздравяване може да се наблюдава когато няма дислокация и фрагментите са неподвижни или слабо подвижни един спрямо друг – при голяма част от фрактурите тип “зелено клонче”, непълните фрактури и някои пълни фрактури (най-често в областта на ъгъла на долната челюст, където костта е обхваната от мускулния маншон – Reichenbach, 1957). Много рядко спонтанно оздравяване е наблюдавано при пълни фрактури в областта на тялото и възходящия клон на челюстта. Все пак в литературата се срещат и съобщения за големи възможности за спонтанно оздравяване при мандибуларни фрактури – в своята монография Ganzer (1943) описва множество клинични примери на фрактури по време на Втората световна война, дори и огнестрелни, при които се е стигнало до спонтанно пълно възстановяване на формата и функцията на мандибулата. Поради тежките социално - битови условия по време на войната не всеки ранен е можел да разчита на своевременна и адекватна медицинска помощ, поради което много фрактури са били оставяни без лечение - авторът просто е проследил какво се случва с тях в дългосрочен план. При обеззъбени челюсти спонтанното оздравяване е доста често срещано - тъй като фрактурата е закрита и нейната равнина е обхваната изцяло от периост, контакт с външната среда няма. Като следствие от това от устната кухина не могат да навлизат микроорганизми и хранителни остатъци и постепенно двата фрагмента се консолидират без признаци на възпаление и костна резорбция. Допълнителен фактор, който благоприятства заздравителния процес, е намаленият мускулен тонус и подвижност на пациентите с обеззъбени челюсти, дори и те да не са в напреднала възраст.

Едночелюстната фиксация има някои предимства – не се затруднява храненето на болния, костта рано се натоварва функционално и поради това консолидацията на фрагментите е по-бърза. Според повечето автори обаче индикациите за консервативно лечение с едночелюстна фиксация са ограничени (Wassmund, Weisskopf, Kazandjian, Converse, Neuner) – то може да се прилага най-вече при запазено съзъбие и фрактури в областта на фронталните зъби или най-много на премоларите (Spiessl, Schroll, 1972).

Eдночелюстното шиниране се осъществява най-вече със свободоръчно изработени шини. Гладката шина е предложена от Hauptmeier. Използва се пластинка от неръждаема стомана, която се огъва по зъбната дъга и се фиксира с лигатури за отделните зъби. Йонков и Reichenbach въвеждат подобна шина, но с дупчици върху пластинката, през които може да се прекарат лигатури за междучелюстна фиксация.

Разновидност на свободоръчно изработените шини е шината на Риздон, която се изработва от лигатурна тел. Чавдаров модифицира метода – премахва свързването от предната част на зъбната дъга и го разполага около последния молар. По този начин не се дразни устната. Зъбните лигатури може да се завият като кукички, върху които при нужда да се окачат ластици за междучелюстна фиксация. Шината на Tigerstedt се изготвя чрез огъване на гладка алуминиева тел с дебелина 1.5 – 2 мм. и адаптиране върху зъбните дъги. Методът позволява телта да се огъне точно по наличното съзъбие и да образува извивки, играещи ролята на местопазител в областта на дефектите на съзъбието. Петлиците могат да служат за захващане на приспособления за междучелюстна фиксация. Други методи за свободоръчно шиниране са този на Ройстоун и Атанасов.

Стандартните шини се адаптират добpe към зъбните дъги. Понастоящем у нас широко се използват пpeдложените от Полихронов и Кацаров стандартни метални шини с фабрично изработени кукични за междучелюстна фиксация. Авторите пpeдлaгaт и вариант с полиетиленово покритие по вихров път. Атанасов и Кавлаков предлагат стандартна шина от неръждаема стомана, чиито къси рамена преди лигирането се огъват върху оклузалната повърхност на зъбите и възпрепятстват потъването на шината надолу и дразненето на гингивата. След лигиране на шината късите рамена се огъват навън, прерязват се и служат за кукички за междучелюстна фиксация.

От лабораторните шини широко приложение намира шината на Вебер. Тя се изработва по гипсов модел на съзъбието на болния. Ако фрактурата е в областта на тялото на долнатa челюст, този модел се срязва и репонира съобразно нормалната оклузия към модела на интактната горночелюстна зъбна дъга. По репонирания модел се прави зъбно – венечна шина с отвори за зъбите. В пластмасата се включват залавни кукички за междучелюстна фиксация и тел за армиране. Тази шина се използва при частично или значително обеззъбяване и при дeтcкo и смесено съзъбие. Фиксирането става чрез обиколни телени лигатури около тялото на мандибулата и бързополимеризираща пластмаса, поставена около зъбите и уплътняваща отворите около шийките.

Шината на Schuchardt се състои от телена дъга, която ляга върху екватора на коронките, и шест вертикално припоени телчета, които при изработването на шината върху модел се огъват над оклузалната повърхност на съответните зъби. Така няма възможност шината да се измести към венечната лигавица при лигирането й към зъбите. Устойчивостта на шината се осигурява от тънка ивица бързополимеризираща пластмаса, която приляга върху хоризонталната й част. След полимеризацията огънатите над оклузалните повърхности на зъбите телчета се отрязват със секач.

Други лабораторни методи за шиниране са моделно лятите метални шини, шините на Neuner, Kersting, Stout, Wirth и отворената капова шина на Schröder. Тези методи намират по-рядко приложение в нашата страна. В миналото при беззъби челюсти се е прилагал апаратът на Гунинг – Порт, но в днешно време той е изоставен поради невъзможността да осигури добра имобилизация.

Според клинични проучвания (Krüger, 1982) малко чисто ортопедични методи са в състояние да осигурят адекватна имоболизация при едночелюстно шиниране – единствено шината на Schuchardt осигурява достатъчно добра имобилизация. Срещат се и съобщения за добри резултати при лечение на фрактури чрез едночелюстно шиниране с ортодонтския апарат на Angle (Schröder, 1971).

Интермаксиларната фиксация се прилага когато не може да се осигури достатъчно стабилност с едночелюстна фиксация, когато има значителна дислокация и се налага даден фрагмент да бъде изтеглен постепенно и когато има противопоказания за оперативна интервенция, т.е. не може да се осъществи имобилизация по хирургичен метод. Междучелюстната фиксация се извършва с помощта на някои от гореописаните шини, които се поставят на горна и долна челюст и за кукичките им се захващат телени лигатури или ластици – последните позволяват постепенното репониране на дислоциран фрагмент. По-стар метод е методът на Gilmer – около всеки зъб на долна и горна челюст се увива лигатура и след това лигатурите на всяка двойка антагонисти се свързват помежду си. Нерядко се използва междучелюстна фиксация в комбинация с някои от описаните по-долу хирургични методи (например околочелюстно лигиране).

Втората голяма група методи за лечение на фрактури на долната челюст са хирургичните. Индикации за приложението им има кoгатo от консервативните методи не се очаква добър резултат, когато се кacae за фрактури на беззъби челюсти или в беззъби уастъци, когато фрактурната линия е зад зъбната редица и има дислокация на фрагментите, при фрактури на челюсти с непълноценни зъби, при дефектни фрактури, при фрактури на долната челюст у деца и кoгато е затруднена междучелюстната фиксация.

В миналото сравнително широко приложение са намирали екстраоралните фиксатори – винтовият фиксатор на Roger – Anderson, надкостният фиксатор на Рудько и др. С тези апарати се постига едночелюстна фиксация, освобождава се устната кухина от всякакви съоръжения, но се срещат и доста недостатъци – склонност към разхлабване, възпалителни процеси в мястото на прикрепване и неудобства за пациента по време на носене. Поради това тези апарати днес се прилагат по-рядко.

Остеосинтезата с метални cкoби е въведена у нас от професор Кичка Георгиева. През интраорален достъп се правят успоредни перфорации, през кoитo се вкapвaт рамената на cкoбaтa и тя се затяга.

Използването на металните спици (Kirschner) е крайно ограничено. Те биват трансфокални, когато спицата преминава през двaтa фрагмента в областта на фрактурната линия и парафокални, кoгaтo тя преминава странично от линията. При поставянето им е необходимо да се прецизира точно местоположението на щифта, за да не се увредят зъбните корени и особено зародишите на постоянните зъби при смесено съзъбие.

Най-широко приложение от хирургичните методи доскоро имаше вътрекостната метална остеосинтеза с телен шев. Използва се тел от неръждаема стомана с дебелина 0,5 – 0,6 мм., с която се съединяват двaтa фрагмента. Създават се отвори на вceки от фрагментите, през кoитo се пpeкapвa лигатурната тел и се увива дo пълното им затягане и обездвижване в репонирано положение. Операцията се извършва обикновена чрез кожен (eкстраорален) или чрез лигавичен (интраорален) достъп. Под обща анестезия с назотрахеална интубация единствено е възможно дa се контролира оклузията. При фрактури на тялото и на ъгъла на долната челюст разрезът на кoжaтa се прави на oкoлo 2 см. под ръба на челюстта. Последователно се отслояват и срязват повърхностната шийна фасция, m. platysma, fascia сolli рrорriа. При фрактура на тялото на челюстта в облaстта на моларите се откриват, лигират и прерязват а. и v. facialis. Трябва дa се щади ramus marginalis mandibulае на n. facialis. На тъпо се отпрепарират и eкapтират тъканите под фасцията и се достига дo периоста. Той се срязва на разстояние около 2 см. встрани от фрактурната линия. Откриват се кocттa и фрактурната линия. Отстраняват се интерпонираните тъкани, фрагментите се хващат с инструменти и се репонират. На около 1 см. встрани от фрактурната линия се правят отвори за теления шев. Най-добър контакт и имобилизация се постига чрез четирипунктовата остеосинтеза. При трипунктовата остеосинтеза двeтe перфорационни отверстия се правят на по-силно разместения фрагмент, който най-често е по-малкият фрактурен фрагмент. Прекарването на лигатурната тел става директно или чрез примка. След дефинитивната фиксация на фрагментите тъканите се зашиват послойно. Meждy шeвoвeтe се поставя филиформен дрен, кoйтo се изважда след 24 – 48 часа. Операцията завършва с компресивна превръзка, осъществява се и междyчелюстна фиксация.

Остеосинтеза с телен шев. Използват се различни комбинации от отвори и различни техники на прокарване на теловете. Недостатък е неадекватната имобилизация в повечето случаи, като единствено при остеоситнеза с четири отвора може да се осигури някаква стабилност. Допълнителен недостатък на метода са стърчащите краища на теловете, които травмират меките тъкани и затрудняват оздравителния процес. Поради това този метод има повече историческа стойност и днес вече се прилага по-рядко.

Наклонени импланти    Костна пластика    Титанова мембрана    Синуслифтинг

При фрактури на ставния израстък може дa се използват подчелюстен или преаурикуларен достъп, кaтo повечето автори предпочитат първия поради по-голямото оперативно поле и по-малкия pиcк от увреждане на разклоненията на лицевия нерв.

Пластинковата остеосинтеза се осъществява с помощта на пластинки от титанови и други биологично поносими сплави с различна форма и големина, включително и минипластинки. Чрез пocлeдните могат дa бъдат фиксирани и сравнително неголеми и многобройни фрагменти с различна локализация. Това е най-съвременното направление за вътрекостна остеосинтеза. Чрез пластинки се фиксират и дефектните фрактури, при кoитo има индикации и за едномоментна кocтнa пластика. Съществуват пластинки за компресивна или функционално стабилна остеосинтеза, кoитo имат ексцентрични отвори за винтовете и осигуряват компресия кaктo в хоризонтално, тaкa и във вертикално направление. При завиването на винтовете фрагментите се приближават един към друг и се постига плътен контакт между тях.

Пластинкова остеосинтеза

Spiessl et al. (1970) предлагат съчетание от пластинкова остеосинтеза в близост до долния ръб на мандибулата и допълнителна фиксираща система в областта на алвеоларния гребен – последната може да бъде назъбна шина или допълнителна пластинкова остеосинтеза при липса на зъби. По този начин според авторите се получава аксиална стабилност на фрагментите поради редуциране на силите на разтегляне, възникващи в областта на алвеоларния гребен. Елиминиране на тези сили може да се постигне и с т. нар. Фрайбургска пластинка, с която се постига и зона на компресия в областта на алвеоларния гребен.

Предимствата на пластинковата остеосинтеза се състоят в осигуряване на стабилна фиксация с бърз заздравителен процес, ранно премахване на интермаксиларната фиксация, подобрена орална хигиена и ранно функционално натоварване на остеосинтезираните кocти. Недостатъци могат дa бъдат оскъпеното лечение, опасността от увреждане на зъбни корени и зъбни зародиши при деца, невъзможността за кopeкции при късно нарушаване на оклузията и необходимостта от отстраняване на пластинката след консолидация на фрагментите, т.е. от втора операция. Оперативната техника е кaктo при вътрекостната метална остеосинтеза с телен костен шев.

През периода 2005 - 2010 година в клиничната практика започнаха да навлизат резорбируемите пластини. Те имат значително предимство - не изискват втора операция за премахването им. Изработват се от различни химични съединения - производни на полиглактидната киселина, от която между другото се изработва и резорбируемият шевен материал. След 2010 година обаче броят научни публикации по темата резорбируеми пластини рязко намаля - тъй като се установиха и някои техни недостатъци. Като механични качества дори и най-здравата пластмаса не може да се сравнява с титана - резорбируемите пластини се огъват, чупят се, не запазват своята форма, винтовете превъртат в отворите и като цяло всичко това не води до трайна и стабилна фиксация на фрагментите. Срокът на резорбция на една полиглактидна пластина е около 2 години; ако механичните недостатъци на пластината се проявят 40 - 50 дни след операцията, това не представлява проблем - така или иначе, през този период фрактурните фрагменти са вече консолидирани. Проблем възниква ако пластината се счупи 4 - 5 дни постоперативно, което за жалост се случва често поради големите механични натоварвания на долната челюст, особено при липса на междучелюстна фиксация. Тогава се налага реоперация и повторна фиксация на фрагментите в един не особено приятен за пациента период - меките тъкани са подути, раздразнени и механично травмирани и повторната оперативна интервенция засилва оплакванията на пациента. Поради това индикациите за употреба на резорбируеми пластини следва да се прецизират и те да се прилагат в по-ограничени случаи; те обаче представляват едно незаменимо лечебно средство в един конкретен случай - фрактурите на челюстните кости при деца. Освен другите си предимства резорбируемата пластина не пречи на растежа на челюстните кости и уврежда минимално растежните центрове.

Оперативен достъп за осъществяване на пластинкова остеосинтеза. Необходимо е да се прецени точно големината на разреза - хирургичният анекдот в случая е "Голям хирург - Голям Разрез." Дългата разрезна линия осигурява перфектна видимост и отличен достъп; освен това при по-голям разрез двата фрагмента се репонират много по-лесно, тъй като могат да се освободят от периоста и различни фиброзни тъкани, които ги фиксират понякога в доста неподходящо положение. Проблем е по-големият постоперативен цикатрикс, който остава, също така повишеният риск от увреждане на сетивни и двигателни нерви, както и значително по-големият оток и забавеният заздравителен процес. Повечето автори препоръчват минимално инвазивни оперативни намеси, но в много случаи стремежът към минимална оперативна травма може да изиграе лоша шега на оператора - да се стигне до лоша фиксация на фрагментите, липса на плътен контакт между тях, лоша репозиция в положение, различно от анатомичното или дори патологична подвижност. Повечето винтове за пластинкова остеосинтеза, които се произвеждат в момента в цял свят, са с шлиц под формата на кръст - центроването на такъв винт е много по-лесно и по-бързо в сравнение с винтовете с прав единичен шлиц.

При фрактури на възходящия клон на долната челюст достъпът следва да се планира така че да не се засегнат клоновете на лицевия нерв

Преаурикуларен достъп за остеосинтеза на възходящия клон на мандибулата. Този достъп дава отлична видимост, но все пак крие голям риск от увреждане на клоновете на лицевия нерв. На горната снимка са показани клоновете на нерва. За да не се травмират те е удачен комбиниран достъп - субмандибуларен с висок преаурикларен или ретроаурикуларен. Тогава може да се осъществи остеосинтеза с дълга пластина, осигуряваща стабилна фиксация.  Според много автори е по-добре да се осъществи достъп през два различни кожни разреза, но според нашия клиничен опит това не осигурява добра видимост, поради което е хубаво разрезите да бъдат свързани, както е показано на снимката горе. В такъв случай кожата и подкожните тъкани се екартират и остава само жлезна тъкан в дълбочина, в която се съдържат стволовете на нерва. Над и под тях се осъществява достъпът и пластината се фиксира за двата фрагмента.

Добре се виждат клоновете на лицевия нерв. При тяхното засягане увисва устният ъгъл на пациента, тъй като m. levator anguli oris и m. risorius получават инервацията си от ramus marginalis mandibulae nervi facialis. Още по-неприятен проблем е невъзможността да се затвори окото - т.нар. лагофталм, който води до изсъхване на очната лигавица с последващи конюнктивити. Ако нервът се среже, при внимателно зашиване проводимостта му се възстановява - само че такова зашиване може да се извърши само от специалист с опит в областта на микросъдовата хирургия, който разполага с подходящ инструментариум и увеличителна техника. Прогнозата е по-добра при по-млади пациенти в неувредено общо състояние. На по-късен етап може да се извърши реинервация на областта с анастомози от n. massetericus, n. accessorius или n. hypoglossus - това обаче също изисква огромен клиничен опит и е технически трудна операция.

Зашиване на кожния разрез с прав непрекъснат шев

Околочелюстното лигиране (серклаж) се използва при кocи фрактури, при фрактури в областта на беззъби челюсти и в дeтcкa възраст. Индикации за неговото приложение има при трудности и пречки за обикновеното шиниране и за вътрекостна метална остеосинтеза на oткpитo. Злати Пенев и Стоян Иванов въвеждат у нас пpeкapвaнeтo на лигатурната тел чрез инжекционна игла. Телта обхваща от всички страни челюстта без да прониква в нея, а двата края са изведени в устата и се завързват върху протези, шини или специални седла.

Суспензивната фиксация се осъществява чрез окачване на фрагментите върху здрави опорни cтpyктypи над фрактурната линия – например встрани от apertura piryformis или върху spina nasalis anterior. Обикновено долната челюст се обхваща с обиколна лигатура, за която се залавя телта за суспензивна фиксация. При метода на Адамс фиксацията се осъществява за пробит отвор в супраорбиталния ръб. Dal – Pont (1964) предлага окачване на фрактурираната и поддаваща се на мануална репозиция долна челюст към горната с помощта на два чифта S – образни куки, прикачени двустранно към apertura pyriformis и долночелюстния ръб. Малишев модифицира метода, като заменя долночелюстните куки с обиколни лигатури, а за опорни точки към горната челюст използва перфорационни отвори около apertura pyriformis или долния ръб на горната челюст. Фиксацията чрез въдички е въведена и модифицирана у нас от Мектубджиян. За приложението на този метод е необходимо кpaткo време, той не зависи от зъбите и тяхното състояние, устната хигиена се поддържа лесно. Според Полихронов обаче методът има ограничени индикации, при разширяването на които се получават многобройни и сериозни усложнения. Taкa например няма възможност дa се репонират диcлоцираните фрагменти, не може да се осигури тяхната здрава фиксация. Много чести са усложненията от неправилно зарастнали фрактури, а и от травматичен остеомиелит.

При фрактури на ъгъла на челюстта Muska предлага метод, който е заимстван от архитектурата и по-специално от конструкциите на висящите мостове. Авторът поставя назъбна шина по Tigerstedt  и телена остеосинтеза в областта на фрактурата, след което с тънък тел окачва шината за proc. coronoideus mandibulae – при обтягане на този тел се създава компресия в областта на фрактурата. По подобен начин Per окачва назъбна шина за отвор, пробит във възходящия клон на мандибулата. Плотников използва лиофилизиран костен щифт за щифтова остеосинтеза при фрактура на клона; при вътреставни фрактури авторът препоръчва да се отстрани ставната главичка и на нейно място да се постави лиофилизиран трансплантат от трупна долна челюст.

Обработката при огнестрелни рани сьс засягане на лицевия скелет се провежда в следната последователност: обработка на меките тъкани и костната рана, репозиция и фиксация на фрагментите, завършване на обработката сьс зашиване или марсупализация на раната. При обработката трябва да се спазва принципът “отвътре навън и от дъното към повърхността” (Joy) – най-дълбоката част на раната трябва да се обработи и зашие в началото. Раната се екартира широко, почистват се коагулумите и свободните чужди тeла със струя под налягане. Ексцизират се само силно увредени, замърсени и нежизнеспособни тькани. Свръзаните с меки тькани костни отломки се запазват. Остеосинтезата и фиксацията с алотрансплантати се осъществява без прекъсване на периоста. Малките фрагменти се поставят в контакт и задържат в благоприятно за срастване положение чрез зашиване на удържащитe ги меки тькани след стабилизирането на големитe фрагменти. Лечението на долночелюстното раздробяване може да се ограничи в щадяща обработка на раната, фиксация в оклузия на големите фрагменти и зашиване на раната след щателна хемостаза. При нужда се прилага костна пластика в областта на дефекта.

Остеосинтеза при множествена фрактура на долната челюст. Пластините с два реда отвори (мрежи) осигуряват още по-стабилна фиксация в сравнение с тези с един ред отвори. Виждат се и винтовете за междучелюстна фиксация. При раздробените и множествени фрактури междучелюстната фиксация си остава задължителна, поне за един период от 7 - 10 дни постоперативно. След този период е налице оздравителен процес поне в областта на меките тъкани, фрактурната линия е изолирана и не е възможно навлизането на микроорганизми и хранителни остатъци в дълбочина от устната кухина и околната среда. Ранното функционално натоварване води до по-бърз и по-сигурен оздравителен процес; освен това мускулната активност води и до по-бързо разнасяне на отоците и донякъде до по-бърза фиксация на евентуално прерязани мускули и сухожилия към техните залавни места.

Фрактурна линия с дислокация около 2 милиметра ad peripheriam

Фрактурните фрагменти са имобилизирани и фиксирани. Поставянето на две успоредни пластини подобрява тяхната фиксация и пациентът може да започва да дъвче веднага - въпреки че при зашиване на ламбото поне няколко дни ще са налице отоци на меките тъкани и чисто рефлекторно мускулите ще се опитват да ограничават движенията на долната челюст. В долния ляв ъгъл на снимката се вижда и един винт за междучелюстна фиксация.

Типичен ход на фрактурната линия - тя започва от билото на алвеоларния гребен и се спуска надолу и назад. Поради това тялото на долната челюст увисва надолу под действие на гравитацията и дислокацията на фрактурните фрагменти е по-голяма. Обратно, при ход на фрактурната линия косо напред гравитацията би довела до намаляване на дислокацията и дори до компресия на фрагментите.

Стабилна фиксация на фрактурните фрагменти с възможност за ранно функционално натоварване. При невнимателна работа от страна на оператора остеосинтезните винтове могат да увредят корените или периодонциума на зъбите на долната челюст. При попадане на винт в периодонталната цепка това не представлява съществен проблем, особено при млади пациенти; понякога е възможно винтът да прекъсне апикалния съдово - нервен сноп, което да доведе до спонтанна девитализация на зъба. Това обаче се случва много рядко, основно при употреба на дълги остеосинтезни винтове. Дългият винт осигурява много трайна и стабилна фиксация, особено ако премине през двата фрагмента подобно на Киршнерова спица; проблем представлява неговото сваляне, тъй като понякога шлицовете се повреждат, а свалянето на един винт с 19 милиметра дължина изисква приложението на значителна механична сила. В единични случаи се е налагало да оставим скъсан винт в челюстта на пациента, тъй като винтът в крайна сметка представлява стерилно метално тяло, което не предизвиква никакъв проблем в случая и неговото изваждане би представлявало тежка оперативна травма за пациента. Интересен факт - абсолютно всички винтове за остеосинтеза, които се произвеждат в световен мащаб, са с гладка повърхност. Няма производител, който да изработва винтове и пластини, които са ецвани или награпавени на пясъкоструйник или по друг начин - тъй като винтът е все пак временно лечебно средство, което след протичане на оздравителния процес трябва да се свали. Ако не е с гладка повърхност, винтът бързо ще се интегрира към костта - ще настъпи процес на остеоинтеграция и свалянето на остеосинтезата ще бъде сложна и травматична оперативна интервенция. Остеоинтеграцията е процес, към който е необходимо да се стремим при поставянето на зъбни импланти; при остеосинтезата не е желателно да се стига до остеоинтеграция. Също така остеоинтеграция не се получава при базалните импланти, поради което те не се отличават особено много от временните лечебни средства. В някои случаи при постигане на по-висока компресия в областта на зоната на остеосинтеза пластината оставя вдлъбнатина върху костта, която вдлъбнатина представлява негативен отпечатък на очертанията на пластината и винответе; много скоро след сваляне на пластината от този отпечатък не остава и следа, поради което той не представлява проблем.

Множествена раздробена фрактура на долната челюст. Вдясно е налице фрактура на ставния израстък със значителна дислокация, има и двустранна фрактура на тялото на челюстта. Важно е положението на зъб 36 - той е разположен във фрактурната линия и леко експулсиран извън алвеолата. В специализираната литература се водят известни спорове относно оставянето или екстракцията на зъби, които са разположени точно на мястото на счупването на костта. В общи линии лечебните насоки са следните: подлежат на екстракция зъби, които са подвижни, експулсирани частично или напълно, а в много случаи са прикрепени само към меките тъкани и периоста във фрактурната линия - както е зъбът на горната рентгенова снимка. Зъби, които са разположени във фрактурната линия, но въпреки това са здраво фиксирани към челюстната кост, не подлежат на екстракция - прогнозата при тях е отлична. Евентуално след време би могло да се наложи ендодонтско лечение на зъба.

Зъб 36 е екстрахиран и е осъществена остеосинтеза на двете фрактурни линии. Третата фрактурна линия не е имобилизирана, тъй като пациентът отказа екстраорален достъп, а операторът по това време нямаше необходимия опит за ендоскопска намеса с троакар - система за интраорален достъп. Поради това се наложи поставяне на междучелюстна фиксация за по-продължителен период от време, като прогнозата по отношение на оздравяването на въпросната фрактурна линия е отлична - тя е закрита и въпреки че дислокацията е значителна, мускулният маншон фиксира здраво фрагментите, а периостът има значителен остеогенетичен ефект.

Около 40 дни следоперативно заздравителният процес е напреднал, налице е замъгляване на рентгенологичния образ във фрактурните линии, което е белег за фиброза с последваща осификация. Междучелюстната фиксация отдавна е свалена. Болният отваря и затваря долната челюст безпроблемно, няма допълнителни шумове. Такива биха могли да се явят при наличие на ставни проблеми - ако се промени дъгата на долната челюст при една погрешна фиксация на фрагментите (най-вече при дефектна фрактура или при резекция), се променя и положението на ставната главичка в ставната ямка - това води до болка и появата на патологичен шум при отваряне и затваряне на устата на пациента.

Отново случай на двойна фрактура - в този случай успяхме да осигурим адекватна имобилизация с четири пластини, което отново позволи ранно функционално натоварване на челюстта. Не се наложи междучелюстна фиксация. В областите около зъбните корени се поставят къси остеосинтезни винтове - минималната дължина на винта, който германският производител Mondeal предлага, е 3 милиметра. Такъв винт осигурява добра фиксация и се разполага само в областта на кортикалната пластинка; може обаче да се получи разхлабване на винта с последващо разместване на фрагментите, което може да се избегне по два начина - приложение на по-дълги пластини с повече отвори, съответно фиксация на фрагментите с повече винтове, или комбинация между винтове с по-голяма дължина в точките, в които няма опасност да се засегне зъбен корен. Рядко се налага употреба на винтове с дължина над 7 милиметра - въпреки че преценката е строго индивидуална за всеки клиничен случай и се извършва по различен начин от всеки оператор.

Клиничен случай на фрактура на долна челюст двустранно. Вдясно за използвани две пластини с цел по-добра имобилизация, като едната излиза извън пределите на костта - в изрезката на долна челюст (incisura mandibulae). Това не представлява проблем. При фрактурната линия вляво е използвана двойна плака за остеосинтеза, което предизвиква понякога негативни коментари от страна на колеги и дори при единичен случай - съдебни претенции от страна на пациент. Въпреки големите си размери, такава плака осигурява отлична имобилизация на фрактурните фрагменти и всъщност е предпоставка не за усложнение, а за по-бързо протичане и по-сигурен заздравителен процес. Разбира се, рядко и трудно толкова голяма пластина може да се постави през интраорален достъп с помощта на троакар - система - почти винаги се изисква екстраорален достъп със срязване на масетериалания мускул или чрез отделянето му от неговото залавно място. Отдлеянето на мускула от ъгъла на долната челюст по никакъв начин не представлява значителна травма, тъй като след приключване на оперативната интервенция разрезът се зашива послойно и мускулът много бързо се фиксира обратно към костта; и тъй като е налице генетична склонност на съединителната тъкан бързо да заздравява и да формира плътни фибрози, само след няколко дни пациентът се чувства добре, а на седмия ден се свалят конците. Показания за използване на троакар - системата има при единични фрактурни линии в пределите на мускулния маншон, които фрактурни линии може да се фиксират стабилно с една или две пластини с по четири отвора.

При фрактури на долна челюст се наблюдават различни видове усложнения. Ранни усложнения са кръвоизливите, дислокационната асфиксия, възпаленията и тризмусът. Кръвоизливи се наблюдават по-често при открити фрактури. Кръвоспирането се осъществява при първичната обработка на раната с директна хемостаза. При кървене от костния канал последният се тампо­нира с костен шифт или кятгьт. При фрактyри на ъгьла или тялото с разместване на фрагментитe сьдово – нервният сноп може да се разкъса и да стане източник на затво­рен хематом с различна големина, който подлежи на резорбция под антибиотична зашита. При контакт с устната кухина е показана кръвна репозиция с почистване на хематома и остeосинтеза.

Дислокационна асфиксия с падане на езика може да се получи при огнестрелно нараняване с отнасяне на брадата или при хлътване на срединен фрагмент и зак­лещването му между страничните. Първо средство за преодоляване на дихателната недостатьчност е изтеглянето на езика и поставяне на въздуховод (гьодел) в устната кухина. Репо­зицията и фиксацията на фрагментите отстранява опасността от асфиксия. При тeжки случаи на раздробени фрактури се прибягва и до трахеотомия.

Възпалителни усложнения могат да се развият в зоната на фрактурата при неста­билна фиксация на фрагментите, при чужди телa в раната, луксирани зъби в лини­ята на фрактyрата, преминаване на фрактурната линия през огнище на хронично възпаление, при раздробе­ни фракryри с открита рана и комуникация с устната кухина. Най-добра профилак­тика на възпалителните процеси е своевременната обработка с ре­позиция и стабилна фиксация на фрагментите. Отстраняват се чужди тела, свободни фрагменти и девитализирани зъби в линията на фрактурата. Раната откъм устната кухина се херметизира чрез прехвърляне на тькани на краче. Зъби в линията на фрактурата могат временно да бъдат запазени под антибиотичен контрол ако са стабилни и имат значение за имобилизацията. Необходимо е да се осигури и дренаж.

В редки случаи може да се развие травматичен остеомиелит, който има обикновено ограничен характер. Това се случва много по-често в областта на зъбните редици, тъй като през пародонталните цепнатини на зъбите навлиза инфекция в дълбочина по хода на фрактурната линия, където микроорганизмите намират добри условия за развитие. Също по хода на мекотъканни наранявания е възможно да проникне инфекция в дълбочина към костта, при което да се развие остеомиелит. Травматичните остеомиелити рядко имат тежка клинична картина, те протичат бавно и протрахирано, тъй като се събралият се ексудат изтича по хода на фрактурната линия и не се събира в затворено пространство.

Случай на тежък травматичен остеомиелит след фрактура на долна челюст с липса на заздравителен процес. Въпреки стабилната фиксация на фрагментите в областта на долните фронтални зъби два месеца следоперативно фрактурата не показваше никакви белези на оздравяване. Вляво в областта на ъгъла на долната челюст беше екстрахиран мъдрец и раната беше зашита много плътно; според литературни данни в ъгъла на долната челюст костните тъкани са обхванати от здрав мекотъканен маншон, който осигурява стабилна фиксация и при липса на контакт с външната среда фрактурата оздравява бързо и безпроблемно. Предвид това че в горния случай се касаеше за множествена фрактура решихме да поставим стабилна и здрава междучелюстна фиксация за период от 40 дни; горната рентгенография е направена с контролна цел непосредствено след премахване на междучелюстната фиксация. Вижда се пълната липса на консолидация между фрагментите и обширната костна резорбция в областта на долните фронтални зъби. Вероятна причина за това е хроничната битова травма, на която е подложена пациентката, която хронична травма със сигурност ще доведе до липса на заздравителен процес. Планирана беше повторна оперативна намеса, при която се осъществи широк достъп, поставиха се пластини с голям размер с дълги остеосинтезни винтове и се осигури стабилна и трайна фиксация на фрагментите (рентгенографията долу). В този случай оздравителният процес протече нормално  без усложнения; поставена беше междучелюстна фиксация за период от около 10 дни, само до епителизацията на разрезите в областта на меките тъкани.

Стабилна фиксация с дълги пластини и голям брой винтове. Основен принцип при лечението на фрактури с дефекти от травматично или възпалително естество е изнасянето на зоните на фиксация извън огнището на костна резорбция. Тогава остеосинтезните винтове се фиксират в здрава костна тъкан и осигуряват надеждна и стабилна фиксация; допълнително предимство е дългото лостово рамо на пластината, което по всякакъв начин противодейства на дъвкателните сили и те няма как да доведат до разместване на фрагментите. Същият принцип важи и при лечението на фрактури на обеззъбени челюсти при по-възрастни хора, които са силно атрофични. При такива челюсти дори и поставянето на остеосинтезен винт може да доведе до компресия на костта, нарушено хранене и последваща костна резорбция - поради това и не бива да се поставят винтове в областите с най-тънка кост, а е необходимо да се постави по-дълга пластина, която да фиксира фрагментите на по-голямо разстояние от фрактурната линия. Комбинацията с околочелюстна телена лигатура подобрява първичната стабилност и е предпоставка за още по-сигурен оздравителен процес.

Двойна фрактурна линия на долната челюст, фиксирана стабилно с двустранна остеосинтеза

Тризмусът е често усложнение при долночелюстни фрактури. Обикновено е умерено изразен н има рефлекторен характер. Най-често се дължи на хематом или възпалителен процес при ъглови фрактyри. Затруднения в отварянето могат да се получат и при повреди в ставата или около нея. При фрактура или луксация на главичката, а така също при започващ вьзпалителен процес е показано оперативно отстраняване на главичката за профилактика на анкилозата.

Късните усложнения са няколко вида. Псевдоартроза може да се получи при интерпозиция на чужди тeла или меки тькани между костните фрагменти, при недобра репозиция и нестабилна фиксация, при дефектии фрактури, инфекция в областта на фрактурата или секвестрация на тотален фрагмент. Хроничното гладуване може сьщо да до­веде до псевдоартроза или закъсняла консолидация. Лечението е оперативно с от­криване на псевдоартрозата, почистване на интерпониранитe тькани и остеосинте­за при наличие на контакт в репозиция. При костeн дефект се прилага остeопластика.

Анкилозата е резултат най-често на ставни фрактури с разкъсване на капсулата, кръвоизлив в ставата или луксация на главичката. Възникването на възпалителен процес в ставата потенцира развитието на анкилозата. Лечението е оперативно със създаване на нова става на мястото на анкилозата.

Fractura malа sanata се получава при неправилно срастване на фрагментите поради несвоевременна и неправилна фиксация. Основен дефект е трайното нарушение на оклузията. Лечението е оперативно с остеотомия и кръвна репозиция на фрагментите.