Лимфна дисекция

Лимфната дисекция представлява премахване на лимфните възли от регионерния лимфен басейн при злокачествено новообразувание в дадена област от тялото. Аферентните лимфни съдове представляват основен път за разпространение на туморните клетки в организма, като при попадането им в такъв съд клетките започват да се придвижват по хода на лимфата и попадат в регионерните лимфни възли. Първият лимфен възел, който е разположен по хода на лимфната система, се нарича стражеви лимфен възел и обикновено в него попадат първите разсейки. Поради това във всяка ендна област от тялото са описани различни методи за изследване на стражевия лимфен възел (sentinel lymph node biopsy). Ако няма метастази от туморното огнище в този лимфен възел, с голям процент вероятност няма да има никъде другаде в организма; описани са обаче и така наречените skip metastases (прескачащи метастази), които са в лимфните възли от второ или трето ниво - туморните клетки преминават безпрепятствено през стражевия лимфен възел и се задържат от някои от следващите възли по хода на лимфната система. Това обаче се случва сравнително рядко, поради което и изследването на стражевия лимфен възел към момента се счита за сравнително надежден диагностичен метод при злокачествените новообразувания във всички области на тялото. Ако се установят туморни клетки в този възел, се пристъпва към разширена по обем оперативна интервенция - на същия или на по-късен етап в зависимост от преценката на оператора.

Съществува надежден клиничен метод за определяне на това точно кой е стражевият лимфен възел. В областта на първичното огнище се инжектира багрило, което започва да се разпространява по хода на лимфните съдове. Употребяват се и флуоресцентни багрила, които при осветяване с видима светлина започват да флуоресцират и много по-ясно маркират мястото на лимфните възли. Обикновено в рамките на 15 - 20 минути багрилото достига до първия по ред лимфен възел и го оцветява по-интензивно - той изглежда като топче под кожата. Не бива да се изчаква повече, тъй като багрилото ще продължи да се разпространява и ще достигне и съседни лимфни възли, при което няма да може да се отдиференцира кой точно е стражевият възел. Незабавно се взема биопсия - тънкоиглена аспирационна или директно чрез отстраняване на целия лимфен възел хирургично.

Важно е да се отбележи че метастази по лимфен път дават предимно злокачествените тумори от епителен произход (карциноми); те дават и метастази по хематогенен път, но изключително рядко и на много късен етап от развитието си. Обикновено наличието на хематогенни метастази, които почти винаги са с далечна локализация, е лош прогноситчен белег - говори за инвазивен растеж и един по-агресивен характер на тумора. Всички малигнени тумори от съединителнотъканен, мускулен или неврогенен произход дават лимфни метастази като казуистика - поради характера на лимфния дренаж лимфните съдове са разположени предимно подкожно и само епителният тумор има пряка възможност да прорастне до някой аферентен лимфен съд. Останалите тумори метастазират предимно по хематогенен път, и то също на по-късен етап от развитието им. Като отделен хистологичен подтип е определен малигненият меланом - той също дава чести метастази по лимфен път, тъй като локализацията на меланоцитите е в област с висока концентрация на аферентни лимфни съдове; съответно при хистологично доказан малигнен меланом е удачно провеждане на лимфна дисекция или поне биопсия на стражевия лимфен възел.

В хирургията на целия организъм са описани няколко типа лимфни дисекции в зависимост от локализацията на метастазите - шийна, аксиларна, тазова и параортална, наречена още дълбока ингвинална или ретроперитонеална. Статистически най-често се налага извършването на аксиларна лимфна дисекция, тъй като тя се налага при карцином на гърдата, който пък се среща изключително често. На второ място са шийните лимфни дисекции, които се прилагат при тумори в лицево - челюстната област. Тазови и параортални лимфни дисекции се извършват при карциноми на органите в областта на малкия таз - карцином на простатата, на маточната шийка, ендометриален карцином, семином и карцином на яйчника. Независимо от първичната локализация, има един водещ принцип при извършването на всяка една лимфна дисекция - в хода на оперативната интервенция се започва с премахването на лимфните възли, а първичното огнище на тумора се отстранява след това. Идеята е да се прекъснат лимфните пътища, тъй като при тяхната компресия и отпускане при движението на първичното огнище по време на операцията е възможно допълнителни количества туморни клетки да попаднат в съдовете. Когато съдовете са вече прекъснати, такова попадане е невъзможно, първичното огнище е ограничено и се премахва според правилата на абластичността.

Тъй като www.maxillofacial-bg.com е уеб-базиран проект с насоченост основно към областта на лицево - челюстната хирургия, тук ще опишем по-подробно шийните лимфни дисекции. Те се налага да се извършват основно при малигнени тумори в областта на главата и шията. Описани са основно два типа шийни лимфни дисекции - по метода на Крайл (1905) и Ванах (1911).

Основни анатомични структури, които влизат в оперативното поле на една шийна лимфна дисекция. При дисекциите по метода на Крайл в неговия класически вид се премахва стерноклейдомастоидният мускул и задължително вътрешната югуларна вена, тъй като около нея е налице плътно срастнал пакет от лимфни възли и оставянето на този съд е равносилно на оставяне на туморни клетки в оперативното поле. Поради това никога не се извършва двустранна шийна лимфна дисекция по Крайл - прекъсването на двете вътрешни югуларни вени води до смърт на пациента в рамките на няколко дни като резултат от повишеното вътречерепно налягане. При лимфните дисекции по метода на Ванах няма проблем да се работи двустранно, дори почти винаги се извършва двустранна шийна лимфна дисекция по този метод. При всички типове лимфни дисекции се премахва блок от фиброзна, мастна съединителна тъкан в комплект с пакет от лимфни възли. С римски цифри са означени различните нива на шийната лимфна дисекция.

Зъбни импланти    Синус лифтинг    Пирин    Кариес    Кръвоспиране    Антибиотици    Стражите    Иригация

Прекъсването на вътрешната югуларна вена е началото на оперативната интервенция. То се извършва по възможност по-близо до клавикулата, както е показано на схемата горе. След това залавното място на стерноклеидомастоидния мускул се срязва и се започва отпрепариране на блока от тъкани нагоре към мастоидния израстък. Известен анатомичен ориентир представлява омохоидният мускул - някои автори говорят за супраомохиоидна дисекция, при която се премахват лимфните възли и тъканите само над него; при класическата лимфна дисекция се премахват и тъканите под въпросния мускул. Ходът на оперативната интервенция е описан в детайли по-долу.

Базални импланти    Нашият екип    Рила    Иригация    Кръвоспиране

Условно разделение на горна и долна лимфна дисекция - горната включва всички структури над омохиоидния мускул, а долната - тези под него. При клинични условия това разделение се спазва сравнително трудно - единствено според преценката на оператора. Предварително е необходимо да се осъществи образно изследване, за да се изготви определен предоперативен план - да се определят границите на дисекцията. Най-добри резултати дава позитронно - емисионната томография (РЕТ - скенер) - при това изследване се установява къде има хиперметаболитни зони, съответно разсейки на тумора. Проблем представлява резолюцията на РЕТ - скенера - той не може да установи наличието на малки огнища и при ограничен обем на лимфната дисекция по-малките огнища могат да останат в организма на пациента и да продължат да се развиват.

През 1991 година е въведена класификация на лимфните дисекции. Според нея има четири типа лимфни дисекции - класическа радикална, модифицирана радикална, селективна и разширена. От своя страна селективната се разделя на четири подтипа - супраомохиоидна, латерална, постеролатерална и предна. През 2001 година класификацията е осъвременена - четирите подтипа са запазени, но селективната лимфна дисекция не се разделя на четири подтипа - определени са шест, а впоследствие и седем нива, като оперативната интервенция може да включва всяко едно от тях или различни комбинации от две, три или повече нива.

Схема на различните нива на шийна лимфна дисекция. Ниво 1 е заключено между хиоидната кост, тялото на мандибулата и задното коремче на дигастриковия мускул. От своя страна това ниво се разделя на две поднива - 1А и 1В. Граница между двете е предното коремче на дигастричния мускул; ниво 1А също има триъгълна форма и се ограничава от двете предни коремчета (ляво и дясно) и хиоидната кост. В това ниво се откриват метастази от карциноми на пода на устната кухина, на долната устна, на алвеоларния гребен във фронталната област, както и в областта на върха на езика. Следва да се има предвид че карциноми на долната устна метастазират рядко, на много късен етап от развитието си - все пак мандибуларният ръб с неговите периостални уплътнения и сравнително плътна съединителна тъкан представлява стабилна преграда, през която поне отначало туморните клетки преминават по-трудно. Ниво 1В се ограничава от предното коремче на дигастричния мускул, стилохиоидния мускул и тялото на мандибулата; тук се включва субмандибуларната слюнчена жлеза с нейните прегландуларни, постгландуларни, преваскуларни и постваскуларни лимфни възли - става въпрос за прилежащата лицева артерия, около която също се откриват малко или много възелчета. Тук се откриват метастази от злокачествени неопластични процеси на средната част на лицето, самата слюнчена жлеза, както и от всички структури на устната кухина. Предният отдел на носната кухина също дава разсейки в ниво 1В.

Нива 2, 3 и 4 са периюгуларни - в тях се включват лимфни възли около вътрешната яремна вена.  Ниво 2 е горното югуларно ниво, което от своя страна се подразделя на две поднива - 2А и 2В. Долна граница на нивото е хиоидната кост, а горна - черепната база, от която излиза вътрешната яремна вена, както и акцесорният спинален нерв. Предна граница е стилохиоидният мускул, който на компютърна томография, а също и клинично съответства на задната равнина на субмандибуларната жлеза. Задна граница на областта е задната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул. Границата между ниво 2А и 2В е спиналният акцесорен нерв - той определя една вертикална равнина, пред която е ниво 2А и зад която - ниво 2В. И в двете локализации много често се срещат разсейки от тумори на устната кухина, носната кухина, орофаринкса, хипофаринкса, назофаринкса, ларинкса и паротидната жлеза.

Ниво 3 е средното югуларно ниво. То започва от хиоидата кост и достига до крикоидния хрущял. Предната граница на нивото е латералният ръб на стернохиоидния мускул, а задна граница на нивото е предният ръб на стерноклеидомастоидния мускул. В това ниво също се откриват метастази от малигнени процеси на устната кухина, назофаринкса и орофаринкса, хипофаринкса и ларинкса.

Ниво 4 е долното югуларно ниво. Краниална граница на нивото е крикоидният хрущял на ларинкса, а каудална - клавикуларната кост. Напред и медиално областта отново се ограничава от стернохиоидния мускул, а назад - от гръдно - ключично - сисовидния мускул. Тук се локализират метастази основно от хипофаринкса, горната част на хранопровода, щитовидната жлеза и ларинкса.

Нива 5А и 5В се включват в задната триангуларна група. Те са локализирани около долната половина на спиналния акцесорен нерв и напречната шийна артерия. Горната граница на нивото е ъгъл, който се формира от задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и предния ръб на трапецовидния мускул. Долната страна на триъгълника се сформира от клавикуларната кост. Ниво 5А се отделя от ниво 5В от хоризонтална линия, която се фиксира на нивото отново на крикоидния хрущял. Следователно ниво 5А включва лимфните възли около спиналния акцесорен нерв, а ниво 5В - супраклавикуларните лимфни възли - с изключение на желзата на Вирхов, която е локализирана в областта на ниво 4. Задното триангуларно ниво се засяга от метастази от карциноми на скалпа, на оро- и назофаринкса.

Ниво 6 е локализирано в предната част на шията. То включва претрахеални и паратрахеални лимфни възли, прекрикоидни и претироидни възли, както и такива, които са разположени по хода на възвратния ларингеален нерв. Горна граница на нивото е хиоидната кост, а долна - стерналната инцизура. Латерална граница с двете общи сънни артерии - лява и дясна. Тук се локализират метастази от тумори на щитовидната жлеза, глотичната и епиглотичната част на ларинкса и шийната част на хранопровода.

Напоследък се говори и за ниво 7 на шийните лимфни дисекции - това е горната част на медиастинума.

Класическата радикална шийна лимфна дисекция е предложена от американския хирург Крайл през 1906 година. Към края на своята кариера авторът се отказва от метода си поради многобройните усложнения и тежкия седоперативен период; въпреки това обаче методът продължава да се практикува и до днес поради доказания ефект по отношение на преживяемостта и намаляването на честотата на рецидивите след прилагането му. Както вече стана въпрос, класическата лимфна дисекция по Крайл включва премахването на всички лимфни възли от едната страна на шията в един блок с m. platisma, m. sternocelidomastoideus, v. jugularis interna, n. accessorius, m. digastricus, субмандибуларната слюнчена жлеза, както и долният полюс на паротидната жлеза. Оперативната техника е следната: налага се кожен разрез, който трябва да бъде планиран така че да даде най-пълна възможност за извършване на дисекцията при минимален риск от некроза на кожните ламба. Трябва да се имат предвид и предварителните увреждания на кожата от биопсия, предоперативна лъчетерапия, инфилтрация от първичния тумор или от метастазите. Цикатриксите и малигнените инфилтрати се заобикалят от кожен разрез, при което се включват към оперативния препарат. Предпочитат се разрези, които са коси или перпендикулярни, а не успоредни на сънните артерии - тъй като засягането на каротидния съдово - нервен сноп постоперативно от механична трамва е едно от най-опасните усложнения на лимфната дисекция. Описани са различни разрези, като най-общо те се класифицират с латински букви, които наподобяват формата им - X, Y, Z и T. Точният вид на разреза зависи предимно от предпочитанията на оператора.

След извършването на кожния разрез се прониква на тъпо в дълбочина. Налице е известно количество подкожна мастна тъкан, през която без проблем се прониква с хемостатичен инструмент. След това се срязва и платизмалният мускул - предпочита се той да се запази, тъй като осигурява добра протекция на тъканите в дълбочина, а и изхранва кожата; в случай че е инфилтриран обаче от първичния тумор или разсейките, е задължително да се премахне. Задължително е да се лигира външната яремна вена. Следва срязването на втория лист на повърхностната шийна фасция и проникване в по-дълбоките слоеве на шията. Започва се винаги от долу нагоре - от най-далечния сегмент на планирания оперативен обем, тъй като така се прекъсват лимфните пътища на последното място и се предотвратява попадането на туморни клетки по хода на лимфния ток. Обратно - ако се започне от краниално към каудално, компресията и механичните въздействия по време на оперативната интервенция биха довели до допълнителни разсейки на неопластичния процес по лимфните съдове. Срязва се залавното масто на стерниклеидомастоидния мускул в областта на гръдната кост и клавикулата и постепенно мускулът се повдига нагоре, при което се открива съдово - нервният сноп на шията. Лигира се единствено вътрешната югуларна (яремна) вена, защото лигирането на общата сънна артерия води до исхемичен инсулт с животозастрашващи последици; вената лежи напред и латерално от артерията, но за опитния хирург не би следвало да е проблем разпознаването на венозен от артериален съд. Най-удобно е вената да се лигира и среже на мястото на нейното разширение - венозният булбус. Следва отпрепарирането на блок от тъкани в краниална посока - вената, стерноклеидомастоидният мускул и мастна тъкан, в която се включват лимфните съдове и възли - обект на оперативната интервенция. При работа вляво е необходимо да се избягва нараняването на торакалния шиен проток - работи се на тъпо и ако се налага резециране, първоначално е необохимо да се лигира каналът, за да не се стига до постоперативни лимфни изливи. Постепенно се преминава нагоре на височина, като е задължително да се премахне и омохиоидният мускул. При повдигане на все по-голяма част от препарата започва ясно да се очертават каротидната артерия и блуждаещия нерв; освен това ясно се очертава и групата на скаленусовите мускули и брахиалният плексус, както и групата на преларингеалните мускули напред. Снимки от шийната лимфна дисекция по Крайл можете да видите в тази секция на нашия сайт.

Визуалният контрол върху каротидната артерия и шийното сплетение е важно условие за гладкото протичане на операцията и за избягването на усложнения. Следва освобождаването на препарата отпред и отзад до нивото на бифуркацията на общата сънна артерия. Непосредствено над бифуркацията от външната сънна артерия се отделя горната тироидна артерия, която се лигира и срязва. На нивото на отделянето на лингвалната артерия преминава подезичният нерв - n. hypoglossus. Областта на бифуркацията на сънната артерия и венозният ъгъл са най-критичните точки при шийната лимфна дисекция - венозният ъгъл е мястото на вливане на лицевата вена във вътрешната югуларна вена. В тази област има най-голямо количество лимфни възли и статистически най-често се откриват метастази. За да се премахнат горните шийни лимфни възли около вътрешната югуларна вена и под дигастричния мускул, е необходимо да се резецират m. stylohyoideus и задното коремче на m. digastricus. По този начин се достига горната граница на оперативното поле - върхът на мастоидния израстък и югуларният отвор на черепната база. Тук е и един от най-отговорните моменти на цялата операция - лигирането и срязването на югуларната вена. Добре е да се постави прошивна лигатура на вената, защото по този начин се предпазва изхлузването на конеца и тежкият венозен кръвоизлив. Също така е добре да се остави къс фрагмент от вената от порядъка на 1.5 см, за да не се налага лигиране непосредствено до югуларния отвор - костният отвор поддържа венозните стени отворени и лигатурата точно до него е несигурна. След това целият шиен препарат се премахва, като стерноклеидомастоидният мускул се срязва по възможност по-близо до залавното му място в областта на мастоидния израстък.

Следва отпрепарирането н субмандибуларната жлеза в комплект с лимфните възли, които са разположени около нея и в самия паренхим на жлезата. При лигирането и резекцията на изходния й канал трябва да се избягва нараняването на езичния нерв; това е всъщност и краят на шийната лимфна дисекция. Следва щателна хемостаза и оглед на оперативното поле, като е необходимо да се осигури и адекватен дренаж. Най-подходящ за това е аспирационният дрен тип Редон, тъй като той създава условия за добро прилепване на кожата и мускулите към подлежащите слоеве. Мускулите и подкожието се съединяват с резорбируем шевен материал, а кожата - с материал според индивидуалния избор на оператора. Аспирационният дренаж се премахва обикновено на третото денонощие след оперативната интервенция, а кожните шевое - на осмия или деветия постоперативен ден.

Предвид големия обем и сложност на шийната лимфна дисекция, усложненията при такива оперативни интервенции са много и разнообразни. Възможно е да се повредят нервни стволове - блуждаещият нерв, подезичният, езичният, диафрагмалният и възвратният ларингеален нерв. Опасно усложнение е пневмотораксът и медиастиналният емфизем. Засягането на големи артериални съдове може да доведе до тежка кръвозагуба. Ранните усложнения включват хематом, сером, хилозна фостула и некроза на кожата; късни усложнения са дисфункцията на раменния пояс, деформацията на стерноклавикуларната става, фрактурата на ключицата, густаторното изпотяване, трайната анестезия на кожата, ампутационните невроми и вициозният цикатрикс.  

Различните нива на шийната лимфна дисекция, описани от H.R. Fischer графично през 2009 година. Описаният по-горе ход на оперативната интервенция се отнася само за класическата радикална лимфна дисекция; по преценка на оператора в зависимост от предварителните образни изследвания (най-вече РЕТ-скенер) може да се извърши отстраняване на лимфните възли само в едно или две нива - което от биологична гледна точка е доста по-щадящо. Футлярната шийна лимфна дисекция пък включва запазване на стерноклеидомастоидния мускул - той не се отстранява, а само се освобождава от фасцията и се запазва; функционалният дефект от такава оперативна интервенция е безспорен, но абластичността страда - възможно е да се запазят някои лимфни възли с разсейки. Освен това видимостта при такава оперативна интервенция е силно затруднена.

При определени показания може да се извършат и разширени лимфни дисекции - с включване на паротидната жлеза, с резекция на част от мандибулата, пода на устната кухина или езика. Освен това може да се наложи и премахване на част от щитовидната жлеза, кожа, мускули, мастоидният израстък или ключицата. Допълнително в оперативния обем могат да се включат и окципиталните, пре- и ретроаурикуларните лимфни възли, също така ретрофарингеалните, парафарингеалните, паратрахеалните и горните медиастинални лимфни възли.

През 1911 година руският хирург Ванах предлага метод за шийна лимфна дисекция, наречен по-късно на негово име. Дисекцията е по-често двустранна и на горната схема добре се виждат областите, които са обект на такава оперативна интервенция - нива 1А, 1В, 2А и доста рядко - 2В. Премахват се субмандибуларните и субменталните лимфни възли, както и двете подчелюстни слюнчени жлези. Операцията се извършва през кожен достъп с различни разрези - по Ванах, по Березов, по Нарбутовский, по Слоним, през Т-образни разрези или по Березин. Най-често обаче в практиката се прилага разрезът по Березин - дълъг 35 - 40 сантиметров разрез, който започва от единия ъгъл на долната челюст и достига до другия, като се разполага на 2.5 - 3 сантиметра от долночелюстния ръб. Много автори оприличават този разрез на лира поради характерната му форма. Снимки от лимфната дисекция по Ванах можете да видите в тази секция на нашия сайт.

След разрязване на кожата и подкожната мастна тъкан ламбата се екартират и се отпрепарират тъканите в дълбочина до достигане на ръба на долната челюст и хиоидната кост. Следва срязване на повърхностния лист на шийната фасция и платизмата, при което се откриват двете подчелюстни ложи и субменталните супрахиоидни мускули. Оперативното поле вече е отграничено - отгоре от ръба на мандибулата, отдолу от хиоидната кост и двете коремчета на дигастричния мускул, а назад - от предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Операцията отново започва от по-далечния сегмент - контралатерално, за да се прекъснат първо най-отдалечените лимфни пътища и по този начин да няма възможност за механично разсейване на туморни клетки в организма. Палпират се големите шийни съдове - югуларната вена и сънните артерии, които в този случай не се лигират. Необходимо е да се лигират единствено лицевата артерия и вена, което се извършва на две места - краниално пред масетериалния мускул и каудално над мястото на свързване на двете коремчета на дигастричния мускул. Точно на това място между долния и предния край на масетериалния мускул преминава маргиналния мандибуларен клон на лицевия нерв, който трябва да се пази. След това се захваща вътрешния лист на фасцията, която ограничава субмандибуларната ложа и се взема за отправна точка задното краче на двукоремчестия мускул. Отслоява се задният полюс на подчелюстната жлеза и тя цялата се екартира напред. В долния край на препарата се откриват лицевата артерия и вена, които се лигират там; по своята същност лимфната дисекция по Ванах не се отличава много от екстирпацията на подчелюстната жлеза и всеки специализант, който има уменията да отстрани субмандибуларна жлеза, спокойно може да извърши и лимфна дисекция по Ванах едностранно или двустранно.

Целият препарат се състои от фасцията, слюнчената жлеза и лимфните възли. При изтглянето му напред се достига до изходния канал на жлезата, който заобикаля задния ръб на милохиоидния мускул и именно там се извършва лигирането му. То трябва да се извършва с повишено внимание, тъй като в непосредствена близост се намират подезичният и лингвалният нерв; n. hypoglossus се намира медиално от междинното сухожилие на двукоремчестия мускул, а лингвалният нерв прави извивка и много често е срастнал с подчелюстната жлеза. При премахването на субменталните лимфни възли и резецирането на супрахиоидните мускули е необходимо да се лигират и субменталните артерия и вена - въпреки малкия им калибър те кървят доста силно и продължително. По аналогичен начин се работи и контралатерално до пълното премахване на препарата; след това се извършва оглед на оперативното поле и се зашива всичко послойно. Поставят се двустранно дренове тип Редон и се свалят конците на седми - осми постоперативен ден.

При необходимост едностранно или двустранно шийната лимфна дисекция по метода на Ванах може да се разшири по обем до омохиоидния мускул - тогава се говори за супраомохиоидна лимфна дисекция. Тя включва премахването на лимфните възли от ниво 3 на схемата горе и се извършва според индивидуалната преценка на оператора за всеки един клиничен случай.  

Различни описателни схеми на нивата на шийна лимфна дисекция. В областта на хирургията на шията това е със сигурност най-обемната и сложна оперативна интервенция. Извършва се от лицево - челюстни хирурзи, оториноларинголози и нерядко от общи хирурзи с онкологична насоченост. Оперативното време варира значително в зависимост от опита на оператора и индивидуалните анатомични особености на пациента - най-опитните хирурзи в света са в състояние да намалят оперативното време дори до 20 - 25 минути при такива интервенции. Болни с къса шия и голямо количество подкожна мастна тъкан са технически по-сложни за такива оперативни намеси.