Остеомиелит

Остеомиелитът представлява възпаление на най-вече на вътрешната част на костта - костния мозък. Същевременно обаче при този възпалителен процес малко или много се ангажират всички части на костта - кортикалната пластинка и периостът, ставни повърхности, растежни зони и т.н. Периостът набъбва, притиска кръвоносните съдове и влошава кръвоснабдяването на костта - по този начин се затваря порочен кръг (circulus vitiosus) и още повече се утежнява възпалението. В началото ексудатът е серозен, но процесът бързо става гнойно - некротичен поради особеностите на обмяната в костта и поради описания вече порочен кръг.

Остеомиелит на долна челюст    Бифосфонатна некроза    Кон    Моделажни инструменти    Пародонтални кюрети

Ако желаете консултация с лицево - челюстен хирург, запишете си час на телефон 032 642056, 044 611 727 или 0888 646003

Прегледът е напълно безплатен. Отговаряме и на запитвания по електронна поща на адрес ceo@ralev-dental.bg и ralev@maxillofacial.bg

Лицево - челюстна хирургия    Фрактури на долната челюст    Адитивен силикон    Екстракционни клещи    Костна пластика

В областта на лицево - челюстната хирургия най-често се срещат два типа остеомиелит - одонтогенен и травматичен. При одонтогенния инфекцията прониква във вътрешността на костта през одонтогенни лезии - периодонтит (остър или хроничен), пародонтални увреждания и одонтогенни кисти. При травматичния остеомиелит инфекцията прониква през фрактурна линия или мекотъканни наранявания - той е винаги усложенение от остра или хронична травма. Травматичният остеомиелит засяга всякакви възрасти, а одонтогенният - повече хора в напреднала възраст и с множество системни заболявания. Колкото са по-тежки системните заболявания, толкова по-лоша е прогнозата на остеомиелита, дори и при агресивна антибиотична терапия в комбинация с оперативно лечение. Това се дължи на факта че остеомиелитът на челюстите е усложнение на тежки патологични процеси, засягащи множество органи и системи  - ХИВ-инфекция, тежък декомпенсиран диабет, химио- или лъчелечение на злокачествени тумори в устната кухина. Одонтогенният остеомиелит засяга най-вече долната челюст и много рядко горната - тъй като долната челюст има много плътен кортикалис и мощна мускулатура, която обхваща плътно челюстта и това създава плътно затворено пространство. Поради това и в областта на долната челюст се развиват предимно дифузните форми на остеомиелита. При горната челюст е налице спонгиозен строеж, ниска костна плътност, което затруднява натрупването на големи количества ексудат и повишаването на налягането - ексудатът бързо намира изход. Освен това в горночелюстната кост има кухина - максиларният синус - който също дава възможност за изход на ексудата. Ако възпалението се разпространи към максиларния синус, се набюдава повече картината на синуит, отколкото на остеомиелит.

Етиологичните фактори на остеомиелита на челюстите са инфекциозни - симбиотични микроорганизми, които при определени фактори се превръщат в патогенни. Особена роля играе родът Actinomyces - това са група микроорганизми, които при нормални условия се намират в устната кухина и по кожата на човека. При нарушаване на целостта на тъканите обаче те проникват в дълбочина, намират отлични условия за размножаване и причиняват тежки възпаления - най-вече хронични. Важно условие за развитието им е наличието на анаеробна среда - което във вътрешността на костта е налице почти винаги - там няма достъп на въздух.

Одонтогенният остеомиелит се дели на остър и хроничен, освен това на ограничен и дифузен. При острия ограничен остеомиелит е засегнат малък участък, предимно от алвеоларния гребен на челюстните кости. Той се развива като усложнен екстракционен алвеолит, като следствие на остър гноен периодонтит или хроничен обострен периодонтит. Клиничната картина на този процес не включва богата симпотматика - явява се болка в зъба - причинител, леко зачервяване на лигавицата и оток. Същевременно се проявяват болки в съседните зъби - симптом на множествения периодонтит, което се счита за начало на остеомиелита - osteomyelitis incipiens. Болният е в сравнително добро общо състояние, може да има леко изразено главоболие или субфебрилна температура.

При острия дифузен остеомиелит състоянието на болния е тежко. Болката е много остра, спонтанна, нелокализирана, обхваща много голяма област - дори половина челюст. Освен това може да ирадиира към ухото, слепоочието или шията - т.е. извън засегнатия участък. Не стихва и след трепанация или екстракция на зъба - причинител. Ясно изразен е симптомът на множествения периодонтит - дори ако има няколко съседни девитализирани зъба, е трудно да се определи от кой зъб точно е предизвикван остеомиелитът. Всички зъби в участъка на възпалението малко или много стават подвижни. Явява се и симптомът на Венсан - това е изтръпване на брадичката и страничния участък на долната челюст, то се проявява само при остеомиелит в този участък. Дължи се на парабиотично състояние на n. alveolaris inferior поради неговото механично притискане от ексудата, както и поради токсичното действие на възпалителните медиатори върху нервните влакна.  От всички венечни джобове и екстракционни рано изтича обилно гноен ексудат. При изтичане на ексудата в някоя съседна мекотъканна ложа се наблюдава абсцес или флегмон в ложата; ако има засегнат и мускул, е налице тризмус в по-лека или по-тежка степен. Регионерните лимфни възли са увеличени и болезнени, налице е лош дъх от устата - foetor ex ore. Общото състояние на пациента е силно увредено, а при неадекватно лечение състоянието бързо може да прогресира до сепсис.

Подострият одонрогенен остеомиелит се характеризира с отзвучаване на оплакванията и с появата на някои от клиничните симптоми на хроничния остеомиелит. Общото състояние на болния се подобрява, болката силно намалява, по кожата и лигавиците може да се явят фистули. От тях и от екстракционните рани вече изтича по-малко количество ексудат.

При хроничния одонтогенен остеомиелит има вяло, протрахирано протичане с бедна клинична симптоматика. Формират се огнища на некроза, секвестри, понякога процесът екзацербира. Болката стихва или изчезва, симптомът на Венсан отзвучава, няма и множествен периодонтит. Фистулите са добре оформени, от тях изтича ексудат и се отделят секвестри. Възможно е секвестър да запуши фистулния ход и да блокира изтичането на ексудата - тогава процесът екзарецбира и отново придобива клиничните характеристики на острия остеомиелит. Има различно изразен оток, по-често уплътнение на меките тъкани. Тъй като все още е налице възпаление в организма, регионерните лимфни възли продължават да са увеличени и болезнени.

Лабораторните изследвания на болните с одонтогенен остеомиелит, остър или хроничен, са характерни за възпалителните процеси. Налице е левкоцитоза с олевяване, повишена СУЕ, открива се С-реактивен белтък в серума. Левкопенията и моноцитопенията е лош прогностичен белег. Урината е тъмна, понякога съдържа следи от белтък, еритроцити и левкоцити. При хронифициране на процес лабораторните показатели се подобряват, характерна е предимно ускорена СУЕ и лимфоцитоза.

Рентгенологичните белези при острия одонрогенен остеомиелит са неспецифични. При ограничения остеомиелит няма съществени рентгенологични промени в костта; при дифузния с напредване на процеса може да се наблюдава ретушираност на костта поради напредналите резорбтивни процеси, понякога петниста мраморираност. Костната структура придобива петнист характер. В субакутния стадий се наблюдават огнища на костно разреждане със загубен трабекуларен строеж, които са заобиколени от остеосклероза. При хроничен одонтогенен остеомиелит се виждат ясни остеолитични огнища, обкръжени от остеосклеротичен вал. Добре се виждат и костни секвестри, ако има формирани такива.

При патохистологични изследване се открива хроничен неспецифичен възпалителен процес. Показания за такова изследване има само при хроничния остеомиелит - при острия не е добра идея да се взема материал за патохистология.

При остър одонтогенен остеомиелит е необходимо да се направи диференциална диагноза с остър гноен периодонтит. При последния болният може да посочи с точност кой зъб е засегнат от възпаление, докато при остеомиелита поради множествения периодонтит това не е възможно. Освен това при периодонтита липсва симптомът на Венсан. Общото състояние на болния с остеомиелит е засегнато в много по-тежка степен.

Диференциална диагноза на хроничния одонтогенен остеомиелит се прави с актиномикоза, туберкулоза, остеоид - остеом и еозинофилен гранулом. Специфичните възпалителни процеси на челюстите протичат много по-протрахирано и бавно, с още по-бедна клинична симптоматика, но така или иначе е необходимо патохистологично изследване. Диференциалната диагноза с туморите на костите не винаги е лесна - при тумора няма характерен болков синдром, липсват възпалителни промени или те са много редки. При всички случаи обаче при наличие на рентгенологични белези за остеолиза е необходимо патохистологично изследване, за да се установи видът на процеса.

Травматичният остеомиелит се получава при открити, раздробени фрактури на тялото на долната челюст в границите на зъбната редица, при огнестрелни фрактури, след операции по повод челюстни деформации или тумори. Най-често причини за развитие на травматичен остеомиелит на долната челюст са късната и незадоволителна репозиция и фиксация на фрагментите или наличието на зъби с ганренозна пулпа или периодонтит по протежение на фрактурната линия, както и инвазия на микрофлора при наличие на открита фрактура. Клинично травматичният остеомиелит протича с много по-бедна симптоматика от одонтогенния, тъй като не се развива в плътно затворено пространство - фрактурната линия осигурява път за излизане на ексудата. Първоначално доминират симптомите на фрактурата - има изразена болка, но само в първите няколко дни след травмата. Постепенно тя заглъхва и може да изчезне напълно. При прогресиране на възпалителния процес болката вторично може да се появи отново. Отокът се развива по същия начин - отначало се проявява по-силно, след това намалява и с развитието на процеса се увеличава вторично. Ексудативни промени се явяват едва при напредване на процеса. Симптомът на множествения периодонтит е много слабо изразен или съвсем липсва. Не се наблюдава и силно изразена подвижност на зъбите. Липсва и симптомът на Венсан - налице е изтръпване на долната устна и брадичката, но то се дължи на прекъсването на долния алвеоларен нерв в резултат на травмата, а не на парабиотични състояния на нервните влакна в резултат на възпалителен процес. Регионерните лимфни възли са увеличени и болезнени. Общото състояние на пациента е засегнато, но не в толкова тежка степен, колкото при одонтогенния остеомиелит.

При хронифициране на процеса болката стихва съвсем или се явява много рядко и с нисък интензитет. Отново се явяват секвестри и фистули; също при запушване на фистулния ход от секвестър може да започне екзацербация. Рентгенологично се установяват промени, характерни за фрактурите, при което липсват белези за заздравителен процес - налице е разширена фрактурна линия, остеолитични огнища, недостатъчна контактна повърхност, липса на адекватна фиксация и зъби по протежение на фрактурната линия.

Лечението на остеомиелита е основно по два метода - медикаментозно и хирургично. Медикаментозното включва основно употребата на антибиотици - с цел да се подтисне бактериалната инфекция. Уместни са инцизии - те осигуряват възможност за изход на ексудата извън тялото на пациента, при което вътретъканното налягане спада, съответно оплакванията на пациента намаляват. Много автори препоръчват декортикация и отстраняване на некротичните участъци от костта - за първи път това е приложено от McKelvey и Mc Clintock в далечната 1946 година, но е удачно само при хроничния остеомиелит - не е добра идея да се извършва при острия остеомиелит, тъй като при него няма още некроза на тъканите. Такава се явява едва след хронифициране на процеса. Необходимо е също така да се дренира огнището на процеса - така се осигурява още по-добра възможност за евакуация на ексудата. В публикацията на Soung Min Kim et al, (2018 - Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery) е описано устройство за активна евакуация на ексудата - дренажна тръбичка, свързана с перисталтична помпа, която изтегля всички течности от възпалителното огнище. Авторите изследват ексудата с помощта на хроматографски методи - 6 часа, един и два дни след оперативната намеса. В ексудата се откриват множество протеини - такива, които са свързани с възпалението, с ангиогенезата и с остеогенезата. Срещат се тумор - некротизиращ фактор алфа, интерлевкини от 1 до 28, лизозим, трансформиращ растежен фактор - бета, съдов ендотелен растежен фактор, алкална фосфатаза, остеопротегерин и много други. Важно е да се отбележи че съдържанието на всички тези протеини - логично в началото, на шестия час след интервенцията, е по-високо съдържанието на протеини, свързани с възпалителния процес, а по-късно се наблюдава повишена концентрация на протеини, свързани с ангиогенезата и остеогенезата - раната започва да оздравява. Интерлевкин 10, който е инхибиторен фактор по отношение на възпалителната реакция, се изолира в повишена концентрация на първия постоперативен ден и в понижена - на втория - очевидно с напредване на оздравителния процес и с подтискане на бактериите възпалението стихва 2 дни след евакуацията на ексудата. Клинично при всички 16 случая от проучването на корейските автори още на втория ден се наблюдава тенденция към оздравяване на раната.

При острия одонтогенен ограничен остеомиелит е удачно да се екстрахира зъбът - причинител, в случай че не е възможно да се пролекува. В разгара на възпалителния процес такава екстракция не винаги има добър ефект - може да доведе до утежняване на процеса, поради което е необходима внимателна преценка от страна на лекуващия. Екстракцията на съседните зъби води винаги до тяхната необоснована загуба, поради което не е удачно да се практикува. Дори тяхната трепанация и девитализация не е удачна, тъй като поради силното възплаение в костта може да има преходна загуба в реактивността им при електроодонтодиагностика.

При опасност от фрактуриране на челюстта в резултат на хроничен остеомиелит се извършва костна пластика и задължително пластинкова остеосинтеза - тя стабилизира изтънените участъци на челюстта. Секвестректомия при хроничен одонтогенен остеомиелит се извършва едва след пълното демаркиране на некротичния участък - образува се т. нар. периостален ковчег. Когато секвестрира ставната главичка, колкото и рядко са става това, се изчаква да се формира такъв периостален ковчег и некротичната кост да се спусне под действие на гравитацията покрай клона на долната челюст - обикновено тя се озовава малко пред предния ръб на масетериалния мускул. Едва тогава се отстранява некротичната ставна главичка, тъй като вече има формиран периостален ковчег от нов периост. Последният бързо води до образуване на нова ставна главичка.