Хирургичните грешки са част от ежедневната работа на всеки един хирург на Земното кълбо. Според широката общественост в областта на хирургията не бива да се допускат грешки, всичко трябва да бъде изработено перфектно дори и до най-дребния детайл, а грешките трябва да бъдат наказвани най-сурово, с брутално тежки наказания (публично бичуване, разстрел, обесване, набиване на кол и други подобни методи от сценария на филма "Време Разделно") - всичко това с цел да не си и помисля някой хирург някога някъде да допусне грешка. Нека разгледаме по-подробно темата за грешките и да обсъдим дали това е изпълнимо на практика, и по-важно, дали такъв подход би бил от полза за цялото общество.
Според българския тълковен речник провал означава пълен неуспех в някаква дейност. За грешка е доста по-трудно да се даде правилно определение - това представлява нещо, което не е изпълнено по правилния начин (в случай че представлява действие) или най-общо не отговаря на действителността - в случай че е концепция, мисъл или представа за каквото и да било. Според германския философ Имануел Кант истина е съгласуване на познанието с обекта му; лесно е да се приеме че грешка, неистина или лъжа представлява нещо, което е противоположно на истината - въпреки че понятията грешка и лъжа имат известна разлика в значението си. В математиката и във физиката под грешка се разбира разликата, която възниква между измерване и реалност. В този смисъл могат да възникнат както грешки в изчисленията (поради неправилно извършена математическа операция), така и експериментални (тъй като е невъзможно да се упражнява прецизен контрол върху някаква променлива).
Зъбни импланти Информация Лицево - челюстна хирургия Рани
Грешка при запис или печатна грешка възниква когато в публикация или документация са включени някои данни, които не са точни от гледна точка на правописа, по идейни причини или от друг тип. Медиите често обжалват така наречените печатни грешки за коригиране на грешките на предишни публикации - особено когато някой се почувства засегнат от написаното от тях и ги подгони по съдебен път. При различните видове измервания най-съществената разлика между случайната и системната грешка е че случайна грешка възниква поради непредсказуеми смущения, причинени от неизвестен източник или поради конструктивни ограничения на инструмента. Системната грешка пък възниква поради несъвършенството на апарата. Следователно измерената стойност е или много висока или много ниска в сравнение с истинската стойност. Докато при случайна грешка величината на грешката се променя при всяко четене. Абсолютно същите закономерности са валидни при хирургичните грешки - някои от тях са случайни, поради недоглеждане, небрежност или недостатъчно познания от страна на оператора, докато системните възникват поради някои несъвършенства на оперативната методика. Системните грешки се повтарят доста често, но рядко се срещат при сто процента от случаите - тъй като човешкият механизъм е вероятностна система, всеки различен индивид реагира по различен начин дори и най-елементарните оперативни интервенции; освен това компенсаторните възможности на организма са огромни и някои системни грешки просто е невъзможно да се регистрират поради наличието на добре протичащ оздравителен процес.
Човешката грешка е често споменавана като причина за злополуки, когато всички други фактори са елиминирани. Това далеч не означава че човешката грешка не може да бъде разследвана чрез научните принципи. Днес има значителен интерес към проучването на човешките грешки. Много автори се опитват да опишат различните човешките грешки и тяхната връзка със злополуките при работа. Да се даде добро определение за човешка грешка е доста трудно, тъй като доста често тези грешки са резултат от сложна поредица от събития и поради тази причина впоследствие е трудно да бъдат анализирани. Все пак Reason дефинира човешка грешка по следния начин: "Грешка е общ термин, който обхваща всички тези случаи, в които планирана поредица от умствени или физически дейности не успява да постигне своя желан резултат, и когато тези неуспехи не могат да бъдат отдадени на някакъв фактор." От друга страна, казано е, че да грешиш (т.е. да правиш грешки) е човешко. Човешката грешка е елемент, който не може да бъде изцяло елиминиран, но ако типичните грешки са идентифицирани, повечето от тях могат да бъдат предотвратени. Съгласно традиционното виждане човешката грешка е причина за неуспехи и злополуки - във всяка една област от човешката дейност, включително и в хирургията. Съгласно новия философски подход човешката грешка е симптом на неуспех, който е отражение на дълбоки проблеми, съществуващи в системата. Проучването на различни ситуации предоставя информация за по-задълбочено разглеждане на опростения етикет човешка грешка. Човешката грешка систематично се свързва с хора, инструменти, задачи и работно оборудване. Въпреки, че няма единодушно определение за човешка грешка, общото мислене се е променило от това да се приписва вина на дадено лице към много по-широк контекстуален подход.
Как да идентифициране човешката грешка. Първо е необходимо да бъде представен моделът на "швейцарското сирене". В този модел Reason предполага че има няколко характерни защити и нетипични условия за предотвратяване на аварии. В идеалния свят, всеки слой на защитата ще бъде цял. В реалността обаче тези слоеве са по-скоро като резени от швейцарско сирене и имат много дупки. Тези дупки постоянно се отварят и затварят като разположението им се променя. Злополуката се случва тогава, когато дупките в много слоеве се подреждат така, че се дава възможност на траекторията на злополуката - при съвпадане на много дупки една върху друга увреждащият фактор преминава през всяка една от тях и достига до обекта на увреждане. Основното послание на модела на швейцарското сирене е, че шансът опасните фактори, които се намират в дупките, да се подредят по необходимия начин във всички защити в един момент е много малък и затова произшествията са по-скоро рядкост.
В шведско изследване са интервюирани десет професионалисти, разследващи злополуки. Те описват девет различни значения на човешките фактори и заключват, че няма такова нещо като единна професионална дефиниция на човешкия фактор. Проучването заключва, че човешкият фактор винаги се развива в динамичния процес на производство, силно зависи от контекста, и възниква при разговор като един вид дискурс. Същите коментари са приложими и с концепцията за човешката грешка.
Целта на Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) е да измери самодокладваните неуспехи във възприятието, паметта и моторните функции. Скалата е представена на 240 електротехници в армията на Съединените Щати. CFQ предсказва едновременно автомобилни инциденти и трудови злополуки. Когато бригадирът е попитан да оцени постиженията на работното място на 158 работещи, оценката на бригадира и работещите си кореспондират много добре една с друга. Основавайки се на Cognitive Failure Questionnaire, Wallace and Chen разработват скала за психичните неуспехи на работното място с 22 точки от рода на "не можете да си спомните дали сте или не сте изключили работното оборудване?" Използвайки тази скала, изследователите показват основните когнитивни (психични) неуспехи, които предвещават небезопасно поведение и различните видове злополуки при американски работници. По-късно с по-малка извадка същите автори предсказват оценката на безопасност от ръководителите, нараняванията и отсъствията от работа.
Процесът на когнитивните неуспехи също е изследван и сред британски потребители. Обикновено купувачите забравят да купят нещо и това е причина да се върнат до магазина отново. Втората най-често срещана грешка сред потребителите е да забравят листа за покупки вкъщи. По-възрастните потребители съобщават за по-малко грешки спрямо по-младите. Годините може би добавят опит в това да се справяш с пазаруването и да използваш практически методи за избягване на миналите грешки.
Същите изследователи проучват и феномена "на върха на езика ми е" като анализират дневници, които доброволци са водили за четири седмици. Доброволците описват 75 случая с "на върха на езика ми е", което е средно по 2,5 пъти на човек. Няма полови различия в описаното състояние "на върха на езика ми е". Обект на "на върха на езика ми е" е било познато лице за говорещия в един от три случая. Тези изследвания показват различни методи за измерване на когнитивните неуспехи дори при ежедневни ситуации. Те също показват че когнитивните неуспехи и процеси са свързани с нараняванията и човешките грешки.
От ключова важност е да се изследват факторите, които имат ефект върху човешките грешки. Анализите са основани на модела на Rasmussen SRK (Skill (Умения)– Rule (Правила) – Knowledge (Знания). Поведението, основано на умения, представя сетивно - моторното автоматично изпълнение без съзнателен контрол. Извършването на работата е основано на субрутинни задачи, които подлежат на контрол от по-високо ниво. Поведението, основано на правила се получава при познати работни ситуации, където се прилага съзнателно запомнено правило. Изпълнението е целенасочено, но структурирано по предварително определен начин, контролиран от запомненото правило. Поведението, основано на знания, се случва в непознати ситуации, където целта е изрично формулирана, основана на анализи на околната среда и общите задачи на изпълнителя. Средствата трябва да бъдат намерени и избрани в съответствие с изискванията на ситуацията. При проучване на британски шофьори грешките са дефинирани като провал в това планираните действия да доведат до предвидените последици. Жените шофьори са по-склонни към безобидни пропуски, докато мъжете шофьори съобщават за повече нарушения. Броят на нарушенията намалява с възрастта, но броят на грешките не намалява.
В сръбска електрическа компания човешките грешки са анализирани чрез Absolute Probability Judgement. Този анализ се основава на предположението, че хората могат директно да оценят вероятността за допускане на грешка. Човешките грешки с най-голяма вероятност да се случат са такива, свързани с неизползване на изисквани инструменти и липса на разрешително за работа. При анализ на 500 докладвани инциденти при работа по тръби в британска химическа компания, 41 % от непосредствените причини за инцидените произхождат от човека и 31% са оперативни грешки.
Болниците са друга работна среда, където човешките грешки могат да имат фатални последствия. В кардиологичното отделение на японска болница са докладвани 181 случайни и непредвидени събития за период от шест месеца. Четиридесет от тези докладвани събития са ккасифицирани като основани на уменията, 52 като основани на правиата и седем инцидента са определени като грешки, основани на знания. Дванадесет от грешките са били животозастрашаващи. Събитията, които са свързани с предписване на неподходяща медикаментозна терапия, са изчислени на около 25% от човешките грешки в болниците. Повечето от инцидентите са човешки грешки на лекари и медицински сестри и само 3 - 5 % от грешките са поради дефекти в оборудването.
Въздушният трафик е една от индустриите, където безопасността е критична и ефектът на човешката грешка е изследван задълбочено. По-голямата част от инцидентите по време на търговски полети в Съединените американски щати са поради грешка на пилота, като повече от половината са свързани с умения, повече от една трета са свързани с грешни решения и по-малко от един на десет случая са нарушения на изисквания. Механици на въздухоплавателни средства в Австралия докладват за 666 човешки грешки - случайно или не, това е числото на дявола. Те отделят 65% от тяхното работно време да коригират грешки, основани на умения, 32% са грешки, основани на правила и 3% са грешки, свързани със знания. Въз основа на докладите за инциденти, изследователите преценяват, че докладваните основани на умения грешки са по-сигурни, отколкото докладваните грешки, основани на знания и правила. Впоследствие, те проучват по-голяма извадка и откриват, че само грешките, основани на умения са свързани с трудови злополуки. В допълнение, те съобщават, че грешките свързани с пропуска на паметта, нарушенията на правилата и пропуските, основани на знания са най-често идентифицираните човешки грешки от механиците на въздухоплавателни средства.
Грешките, основани на умения са най-честите опасни действия в австралийски мини. Невнимателно извършени или пропуснати операции са най-общите типове грешки базирани на уменията. Тези грешки най-често са резултат от прекъсване на визуален моинторинг или невнимателно активиране на органи за управление. В сравнение с традиционната конценпция за човешка грешка моделът на Rasmussen може да помогне за идентифициране на причините за нея по много по-детайлизиран начин.
В японска компания, към машинистите на влакове, които правят грешки, има изискване да участват е задължително обучение. В опит да избегнат това наказание, което опетнява честта, машинистите не докладват за грешки. Тази практика е довела до над 100 смъртни случая във влакови инциденти. По този начин, организационната мярка, която криминализира машинистите, които са направили грешка (като ги принуждава да участват в допълнително обучение) е довела до много повече смъртни случаи. Подобен ефект може да се очаква във връзка с визията "Нула инциденти" на някои работодатели. Ако волята да предотврати всеки инцидент е похвална, то прекомерното пресиране, съзнателно или не, може да предизвика служителите и/или мениджърите от средно ниво да не докладват определени произшествия, за да избягнат преки или косвени санкции. Методът REVIEW съдържа 16 организационни мерки като отношение на работещите, комуникация между звената и обучение. Например, неадекватното и лошо провеждано обучение може да доведе до повишаване на риска от човешка грешка. Методът помага да се идентифицират патентни грешки, правени от топ мениджърите и начина на управление, които водят до човешки грешки и злополуки. Чеклистът е изпозлван при австралийски машинисти на влакове и са открити три проблемни фактора: отношение на персонала, поддръжка и работно оборудване. Има някои организационни фактори които могат да повлияят поведението на работещите, така че те да правят грешки. Наказанието за "човешка грешка" обикновено води до прикриване или отричане, че грешката се е случила.
Допълнителен проблемът създават критериите за оценка на провала или грешката - постигнатият резултат може да се оценява от един наблюдател като пълен провал, от втори - като посредствен резултат, а от трети - като тотален успех единствено в зависимост от критериите. Както многократно е споменавано в световната литература, дяволът е в детайлите! От философска гледна точка провалът винаги е придружавал всяка една област от човешката дейност - независимо дали човек се занимава със строеж на сламени колиби в африканската джунгла, с органни трансплантации или с извеждане на спътници в околоземна орбита. Човешко е да се греши и единственият начин на 100 % да се избегнат грешките е просто да не се предприема нищо. Единствено липсата на всякаква активност би могла да ни предпази от провал. И тъй като умният човек се учи от своите грешки, а мъдрият - от грешките на другите хора, нашият екип единодушно реши да създаде страница в нашия сайт за лицево - челюстната хирургия, която да бъде посветена на хирургичните грешки - с идеята да покажем на всички наши колеги и пациенти откъде е възможно да се получат провали в имплантологията, как да се предпазим от тях и с какъв лечебен подход да ги лекуваме, когато те неизбежно настъпят.
В медицината успеваемост от 95 % е равносилна на отличен резултат, така че ако един хирург има само 5 % провалени операции, то работата му се определя като отлична според световните стандарти за качество в медицината. Проблем е и липсата на ясни критерии за провал в една операция - докато например в имплантологията има добре дефинирани клинични и параклинични белези за успешен и провален зъбен имплант, в лицево - челюстната хирургия поради изключително разнообразната патология такива дефиниции има далеч не във всяка област.
Интересно е да се проследи и отношението към провала в различните култури. Наблюдава се така наречената стигматизация на провала, характерна повече за европейската култура в областта на бизнеса и икономиката. Стигма означава белег, оставен от тежко страдание на даден човек, който белег остава до края на живота на човека, а понякога и дълго след това се носи от наследниците му. Така например в Европа хора, които са стартирали бизнес и са претърпели еднократен фалит, предизвикват силно негативно отношение към себе си за дълъг период от време - всички останали ги смятат най-малкото за човеци от второ качество. Китайската култура е рекордьор в това отношение - дори и дребен провал на един човек го белязва за дълго време и става източник на стрес за години наред; стига се до комични ситуации! В един учебник по китайски език беше описано как Уан Сяо Юн получила петица по география (по шестобалната система), което станало повод за трагедия в целия квартал на Пекин, където тя живее - с население от около 30 000 души. Не стига това, ами и баба Уан видяла момичето един следобед да си слага червило, при което... светът за въпросната ученичка се преобърнал! Край, пропадна момичето... Нещата стоят по коренно различен начин в САЩ - там стигматизация на провала няма, дори напротив - провалът се приема като нещо позитивно, което неминуемо се случва на всеки един от нас и от което можем да извлечем само ползи. В Америка отдавна въпросът за личния фалит е уреден законово и при приключване на съдебното дело и удовлетворяване на по възможност повече кредитори съдията стиска ръката на осъдения и му пожелава успешен рестарт на личните финанси. При пълния банкрут на една стартираща компания никой не сочи с пръст нейния основател и не го обявява за човек второ качество; напротив, всеки го поздравява за куража да опита нещо ново и му пожелава успех в следващи бизнес начинания. Въпросът е доста философски, но нашият екип определено е привърженик на американския начин на мислене в този случай.
Все пак в някои области провалите могат да имат тежки последици и трябва да са сведени до минимум. Фалитът на един едноличен търговец е проблем с една тежест, тежката телесна повреда (например загуба на зрение) е проблем със съвсем друга тежест. Още по-тежки са проблемите, които могат да възникнат при катастрофа на самолет, високоскоростен влак или при авария в ядрена електроцентрала. Това са индустрии, в които безопасността играе основна роля и грешките могат да бъдат фатални - в сферата на здравеопазването рядко за повече от един човек, докато в областта на транспорта и енергетиката при грешката на един оператор за кратко време могат да пострадат хиляди хора. Поради това в много развити общества вече се изповядва така наречената just culture - в нея е прието след инциденти да се обръща внимание повече на това какво е направено грешно и как може подобни грешки да се предотвратят в бъдеще, отколкото на това кой точно е сгрешил. Не само споменатите области са предопределени за тази култура, а на практика всяко работно място и всяка организация могат да имат полза от подобен начин на мислене. Разбира се, това в никакъв случай не означава че некомпетентни хора не бива да понасят наказание при наличие на вина; смисълът на правораздаването по цял свят е превенцията на бъдещи провинения, след като виновният човек бъде наказан за провинението си. При така описаната just culture грешките се приемат като човешка даденост, признават се и се правят прозрачни за всички участници в системата. Дългогодишни изследвания от психологията на труда показват че най-често човешките грешки не са причина за провалите, провалът е следствие от слаби места в организацията, комуникацията, процесите или лидерската култура. Затова причините трябва да се търсят именно там. Това твърдение обаче не е валидно за областта на имплантологията - при наличие на дефекти при имплантатната система, инструментариума или хирургичния протокол производителят бързо ги коригира, тъй като в противен случай много скоро ще загуби клиенти, след което компанията е обречена на фалит.
Противоположността на just culture е така наречената blame culture - културата на обвинението. При нея се търсят виновни, за да бъдат укорени и наказани. Истинската причина за случилото се често остава неясна. Много често културата на обвинението се среща в различни структури от тоталитарните и авторитарните общества - в България всеки, който е членувал в пионерската и комсомолската организация, знае за какво става въпрос. Няма нищо по-лошо от това да направиш грешка, при което дружинната ръководителка започва да ти се кара и да пише нещо в една червена тетрадка. Идеята на това е човек от най-ранна възраст да усети репресивните способности на системата и да не си помисля в по-късна възраст да се отклонява от правилната политическа линия. За съжаление почти винаги тази култура на обвинението е признак на едно безсилие на ръководството на организацията - ръководителите виждат че нямат особено голям набор от аргументи и методи за корекция и превенция на грешките и започват да залагат на обвинението и съответно на страха от наказание. Разчита се на все по-тежки наказания - работещите трябва да знаят какви са последиците от грешките и това би следвало да ги кара да не грешат в ежедневната си работа. На съвременното ниво на развитие на психологията и социалните науки отдавна е установено че такъв подход няма особено изразено превантивно действие по отношение на грешките - както вече стана въпрос, дори и при най-тежките наказателни репресии има едно базово ниво на престъпленията, които в много случаи са извършвани умишлено; грешките по време на работа не са извършени с умисъл и поради това страхът от наказание осъществява една още по-слаба превенция, отколкото при престъпленията. Все пак, дори и в тоталитарните общества се наблюдаваха известни проблясъци по отношение на възможността човек да се учи от грешките си и от грешките на другите - в едно теоритично ръководство за студенти в АОНСУ, издадено през 1985 година, е споменато че критиката е винаги полезна, а самокритиката - още по полезна!
Когато даден човек или екип направи неволна грешка в работния процес, се анализират всички фактори, довели до случилото се и се предлага помощ под формата на трейнинг или коучинг, за да се предотвратяват подобни грешки в бъдеще. Така на три месеца се тренират пилоти в летателни симулатори, като всички провали и грешки там са добре дошли - много по-добре е те да се правят в симулатора, отколкото по време на реален полет. Културата just е възникнала за първи път в авиацията през 70-те години на ХХ век след редица тежки инциденти. През 1977 година е била най-тежката авиокатастрофа в Тенерифе с 583 загинали. От черните кутии на подобни нещастни случаи и записаните разговори и данни в тях авиацията си взема поука. След инцидента в Тенерифе се осъзнава важността на човешкия фактор, както и фактът че наказанията не предотвратяват грешките. Подобна е и ситуацията при престъпленията - дори и при наличие на най-тежки наказания съществува базово ниво на престъпността по различни причини. За разлика от престъпленията обаче, при грешките в процеса на работа никой не греши нарочно. В разследването на десетки злополуки се вижда че дори и най-опитните, висококвалифицирани и обучени пилоти допускат фатални грешки. През 80-те години следват аварията в Чернобил и експлозията на совалката Чалънджър. Впоследствие НАСА установява нов начин на работа във високорисковите работни места, най-вече пилотските кабини - с ниска йерархия, използване на всички човешки ресурси, ефективна комуникация, лидерство и just culture. Това коренно променя цялата индустрия.
След авиацията подобна култура се възприема и в някои области на медицината - нарича се още positive error culture. Професор Лийп, лекар и преподавател във Факултета по Обществено здраве на Харвардския Университет дори казва: "Най-голямата грешка в преподаването на грешки в медицината е че наказваме хората за направените от тях пропуски". Според различни статистики всяка година в САЩ загиват около 300 000 души заради ятрогенни увреждания и грешки, като това са само официалните данни. Голяма част от грешките се прикриват от системата заради страх от възможни санкции. Логично е всякакви ятрогенни грешки да не се прикриват - тъй като при споделянето им пред възможно повече хора със сигурност една огромна част от тях ще бъдат предотвратени в бъдеще. Необходимо е всеки човек от даден екип да се учи от пропуските на другия, за да не се стига до това всеки поотделно да прави една и съща грешка и да я мултиплицира. Този принцип е валиден с особено голяма сила за областта на медицината и денталната медицина - тъй като анатомофизиологичните особености на човешкия организъм са еднакви при всички човешки раси от цял свят, еднакви са и начините на работа на всички медицински специалисти. Съответно и допуснатите грешки са идентични при всички лекувани пациенти във всяка една точка на света. И тъй като към момента светът има население над 7 милиарда души, определено споделянето на допуснатите грешки и провали по отношение на единичен пациент биха имали ефект на превенция спрямо огромен брой други хора.
Според други проучвания хората, които грешат повече, учат се от грешките си и ги споделят с другите, прогресират по-бързо. Подобен подход изгражда така наречената learning culture, която е съществено важна за развитието на всяко предприятие. Автомобилният производител Toyota първи популяризира термина учеща се организация, като го обвързва с един от техните фундаментални принципи за успех - решаване на проблеми. Всеки един решен проблем учи и развива мисленето на служителите, подобрявайки процесите в организацията. В тази връзка бившият изпълнителен директор на Тойота Фуджио Чо казва: "Ние първо създаваме хора, а после автомобили." Допуснатите грешки провокират и по-креативни решения в бъдеще, а подтискането им води до култура на страха, в която никой не си позволява да предприеме ход извън общоприетото. Освен това е много важно да се знае какво реално се случва в една организация, какви и къде са нейните слаби места, какви са рисковете и заплахите - само тогава може да се предприемат конкретни защитни мерки. За да стане ясно къде и защо се греши, е нужно хората да съобщават за допуснатите провали. Това се случва единствено в среда на доверие, добронамереност и откритост.
Логичното продължение на just culture е така наречената growing culture, в която грешките и провалите се разглеждат като възможност за развитие и израстване. Ако възприятието ни за света е обременено от страха от грешки и фиксирано в прикриването на затруднения и слаби места, то напредъкът е невъзможен. Разбира се, възможен е и китайският тип подход към провала, тъй като страхът от провал може да бъде движеща сила за едно непрекъснато учене и самоусъвършенстване; при този подход обаче преди да се пристъпи към каквито и да било действия, са необходими голям брой тренировки, а далеч не във всяка област тренировките могат да изградят практическия опит на работата в реална обстановка. Така в крайна сметка един и същ резултат ще бъде получен при многократно по-големи усилия.
В днешно време подобна култура е възприета в петролната индустрия, във фармацията, в тежката индустрия и строителството, в ЖП-транспорта, във Формула 1 и в мореплаването. Всички изброени дейности са доста отговорни и рискови и дори в някои от тях грешките да не водят до загуба на човешки животи, със сигурност водят до значителни финансови загуби. В много други бизнес сектори също се използва подобен подход - и то в такива, които не изискват високо ниво на безопасност. Очевидно принципите на човешкото поведение, на обучението и усвояването на нови умения са идентични във всяка една човешка дейност.
Въвеждането на just culture е процес, който задължително включва усилията на абсолютно всички нива в една организация, защото отговорността при такъв подход не може да бъде делегирана. Основна роля играят лидерите, които с добър пример овластяват екипите си да поемат отговорност, проактивно да следят процесите и дефицитите в компанията и да съобщават за нередности. Споделянето на опит е фундаментът на тази среда, както и доверието и сътрудничеството. С други думи, организациите имат нужда от следното: въвеждане на правилна система и структура, при която грешките са част от развитието към прогрес и не се наказват правилен начин на мислене - защото една култура може да бъде въведена само когато хората вярват в нея доверие, прозрачност и справедливост Предимствата на подобна култура са много - силно мотивирани и креативни служители, по-голяма работоспособност и по-малко грешки. Предизвикателствата на бъдещето в една много динамична и комплексна среда ще изискват от организациите много повече иновации и бърза адаптивност, а те ще се постигат с активно участие на екипите най-добре в рамките на just culture. Обикновено хората очакват безпогрешност от останалите, а често я изискват и от самите себе си. Корените на този феномен трябва да се търсят във възпитанието и в общоприетото схващане че единствено безпогрешният човек може да се нарече успял и че признанието и уважението са заслужени само когато липсват грешки. Всичко това прави признаването на провала още по-трудно. Със сигурност вече е време да оставим назад някои остарели парадигми, а на тяхно място да влезе повишеното внимание към благоприятната среда за развитието на екипите и културата на компанията. По отношение на имплантологията провалите са ежедневие. Въпреки натрупания огромен теоритичен и практичен опит в областта в течение на последите десетилетия провали продължават да се случват. Според много топспециалисти в областта на медицината експертът е човек, направил всички възможни грешки в една тясно специализирана област. Подобни житейски размишения са напълно валидни в областта на хирургията - всеки провал ни научава на нещо ново и ни дава единствено възможност за развитие и натрупване на нови познания.
При образователните системи също има доста какво да се желае по отношение на грешките. В цял свят повечето образователни системи са ориентирани към наизустяване на готови постулати и нулево стимулиране на самостоятелното мислене. В резултат на това при започването на практическа работа повечето ученици не са в състояние да решат адекватно дори и елементарен проблем - защото едно е да трупаш информация, а съвсем друго - да можеш да я интерпретираш и да си направиш съответните изводи. Единици са образователните системи в света, които учат децата да мислят, а не да запомнят наизуст. Пикасо е казал че децата се раждат творци, а проблемът е да останат такива и когато порастнат. Всички сме били деца и помним че не сме се страхували от грешките, които допускаме. Страхът от провал започва да става движеща сила, когато порастваме. А училището често е мястото, където ни учат ежедневно че да се греши е лошо. Освен това училището е мястото, където грешките се наказват. В същото време образованието е процес, който трябва да остави дълбока следа в живота на децата ни, да разкрие най-доброто от тях, да ги направи уверени и подготвени за бъдещето. При всички случаи децата ще бъдат по-подготвени за това бъдеще ако са научени че е естествено да се греши и е още по-естествено да се учим от провалите си.
На базата на досегашния си клиничен опит и наблюденията върху работата на колеги от цял свят нашият екип предлага следната класификация на хирургичните грешки:
Хирургични грешки, които по никакъв начин не повлияват крайния резултат от лечението
Грешки, които водят до по-лош резултат от оперативната намеса, който обаче е преходен
Грешки, които водят до трайно влошен резултат от лечението на пациента
Грешки, които водят до трайно влошаване на здравето на пациента, за което може да се търси наказателна отговорност от хирурга - причиняване на средна или тежка телесна повреда
Грешки, които застрашват живот на пациента, но при своевременна реакция опасността се премахва
Грешки, които водят до загуба на живота на пациента в значителен процент от случаите (близо до 100 %) с или без последваща реакция на хирурга или извикан консултант. В интерес на истината, в областта на хирургията такива грешки се срещат изключително рядко; в други човешки дейности обаче такива грешки могат да възникнат. Така например при работа на висок строителен обект (например десететажна сграда) без осигуряване едно падане има необратими последици - няма начин падащият да бъде върнат обратно на скелето и изходът от инцидента е ясен.
Без съмнение правим грешки, когато сме изпълнени с прекалено много доверие. Но по-често грешим, когато сме изпълнени с прекалено недоверие - Ан дьо Стал
В политиката, както и в граматиката, грешката, която всички вършат, се провъзгласява за правило - Андре Малро
Вие правите голяма грешка - Може би, но имам това право - из филма Военна база Пенсакола
Всеки може да сгреши, никой от нас не е вършил само похвални неща - Морис Дрюон, из поредицата "Прокълнатите крале"
Всички възможни грешки просто чакат да бъдат извършени - Савелий Тартаковер
Всяка грешка струва време, а времето лети - неизвестен автор
Грешка е да се вземе едно решение прекалено рано, както е и грешка да се вземе твърде късно. Най-голямата грешка е обаче никога да не се вземе решение! - ген.Джордж Патън
Грешката на един е урок за други - Джон Рей
Грешките затова и съществуват, за да бъдат извършвани - Савелий Тартаковер
Грешките са най-очарователното нещо, което сътворяваш - Венцеслав Константинов
Грешките са или неспособност да се действа, или действия, които предоставят предимство на конкуренцията. Така че ваксината срещу грешки не е предпазливостта, а дързостта - Алън Акселрод, из книгата "Патън за лидерството"
Грешните ходове често пъти се откриват много трудно - Савелий Тартаковер
Да се заречете да не правите грешки е много лесно. Всичко, което трябва да се заречете, е да имате идеи - Лео Бърнет
Думата "грешка" не присъства в моя речник - из филма "Джони Инглиш"
Живеем в грешки, грях и глупости, но в остатъка от живота си поне имаме право на нещо свое, което само ние лично можем да си изберем - Румен Леонидов
Житейската грешка е простъпка, която не е донесла удоволствие - Колет
Има полза от безсънието: премисляш по-дълго грешките си - Венцеслав Константинов
Истински живи са онези, които допускат грешки и се учат от тях - Добромир Банев
Киното е единственият бизнес в света, в който можете да вършите колкото си искате грешки и пак да спечелите пари - Реймънд Чандлър, из романа "По-малката сестра"
Когато жената извърши грешка, очаква да й се извинят - Венцеслав Константинов
Може и да не бях прав в случая. Но понякога се изправяме пред обстоятелства, които не можем да контролираме. И тогава трябва просто да грабнем момента - из филма "Морски патрул"
На много се научихме от книгите, но на още повече - от собствените грешки - Александър Яковлев
Най-голямата грешка е да не поправяш старата си грешка - Конфуций
Най-голямата грешка е да паднеш духом - Майка Тереза
Направих своя справедлив дял от грешки - Арнолд Шварценегер
Напълно в реда на нещата е да се правят грешки. Нищо не е съвършено, защото ако съществуваше съвършенство, не бихме съществували ние - Стивън Хокинг
Не греши този, който на нищо не се учи - Маргарет Атууд, из романа "Наричаха я Грейс"
Не е кой знае какво да се отбелязват грешките; но да се даде нещо по-добро - ето кое подхожда на достойния човек - Михаил Ломоносов
Не мога да разбера: ако всички грешим един за друг, дали не си измисляме неписани романи за хората, които срещаме - Ребека Уест
Неспокойното сърце винаги греши - Селма Лагерльоф, из "Сага за Йоста Берлинг"
Никога не греши само този, който нищо не прави - Теодор Рузвелт
Няма вярно и грешно, повярвай ми. Идеята е просто да бъдеш себе си - Сизар Милан, из "Водачът на глутницата"
Няма значение, че понякога може да сгрешите. Важното е винаги да се движите напред - Сет Годин, из книгата "Линчпин"
По-добре е да сбъркаш в началото, отколкото в края - Африканска пословица
По-лесно е да откриеш чуждите грешки, отколкото своите - из филма „Военна база "Пенсакола"
По-лесно откриваме глупавите грешки, когато ги прави някой друг, а не самите ние - Честър Карас, из "Търговските преговори – стратегии и тактики"
Предпоследната грешка печели - Савелий Тартаковер
Страхът от грешка е сам по себе си грешка - Георг Хегел
Страхът те предпазва от допускане на глупави грешки - из филма „Военна база "Пенсакола"
Този, който твърде лесно си признава грешките, рядко е способен сами да ги оправи - Мария фон Ебнер-Ешенбах
Трябва да им дадем шанс да сбъркат, за да им покажем, че искаме да им помогнем - Сизар Милан, из "Говорещия с кучета"
Човек трябва да бъде достатъчно зрял, за да признае грешките си, достатъчно деен, за да ги поправи, и достатъчно умен, за да спечели от тях - анонимен автор
Щом вие ще ме обвинявате за своите грешки, Аз ще Ви обвинявам за вашите! - анонимен автор
Ако не си готов да грешиш, никога няма да измислиш нещо оригинално - Кен Робинсън