Максиларен синус

Четири от костите на черепа са въздухоносни. Те са разположени около носната кухина и образува по-малка параназална кухина, наречена синус. Тези кости са гроночелюстната, фронталната, клиновидната и решетъчната кост със съответните синуси. Онтогенетичното развитие на синусите започва след раждането. Единствено максиларният синус е образуван преди раждането и има форма и големина на грахово зърно. Челният синус се развива през втората година, решетъчните клетки - през третата, а клиновидният синус - в интервала между третата и шестата година от живота на човека. Пълното развитие и пневматизацията на околоносните кухини завършва около двадесетата година.

Максиларният синус е най-голямата от околоносните кухини. Нарича се още горночелюстен синус, тъй като се образува почти изцяло от горночелюстната кост и в малка част от небцовата кост. Всъщност това е едно от малкото пространства в организма, което няма някаква особена функция - т. нар. паразитно пространство. Разбира се, паразитно не означава че там човек отглежда паразити (макар че има и доста такива случаи), а че с течение на еволюцията горночелюстният синус се е оформил като една празна кухина, разположена между различни важни анатомични ограни, но самата тя неизпълняваща особена функция. Природата (а според креационистите - Бог) като че ли не е намерила какво точно да разположи там (като тъкан или орган), което да изпълнява някаква роля в организма. Горночелюстните синуси играят роля на резонаторна кухина при гласообразуването, затова и при запълването им с ексудат, гранулации или туморна маса гласът на пациента става гъгнив. Освен това те поемат тежеста на удара при много тежки травми върху главата, като по този начин защитават главния мозък от нараняване. Дискутира се и способността на синусите да затоплят вдишвания въздух в известна степен. Освен това тези кухини олекотяват черепа, който подобно на цялата костна система е изграден на принципа максимална здравина при използване на минимално количество костна тъкан. Друга функция на синусите не е известна.

Максиларният синус и патологичните процеси, които се развиват в него, са обект на медицинските специалности лицево - челюстна хирургия и УНГ (уши - нос - гърло или оториноларингология). При поставянето на зъбни импланти също са необходими доста сериозни познания от страна на хирурга относно анатомията и физиологията на максиларния синус, тъй като в страничния участък на горната челюст много често се налага повдигане на пода на синуса (синус лифтинг или синуслифт). Освен горночелюстния синус са описани още няколко околоносни кухини - етмоидален, сфеноидален и фронтален синус. Известно отношение към сфеноидалния синус има и друга медицинска специалност - неврохирургия. Обемът на горночелюстния синус при наличие на зъби в страничния участък на е около 8 кубически сантиметра. При екстракция на зъбите започва пневматизация на синуса и неговият обем може да достигне дори до 20 - 25 кубически сантиметра. Всички останали околоносни кухини са с доста по-ограничен обем, като при етмоидалния синус се говори също за лабиринт - множество много малки кухини, свързани една с друга.

Максиларният синус има форма на тристенна пирамида с основа към носната кухина. Стените му в много случаи са много тънки. Краниално формират пода на орбитата, през който преминава инфраорбиталният канал. Синусът комуницира с носната кухина през големия костен отвор (hiatus maxillaris), като отворът се стеснява от наслагване на костни тъкани и се припокрива от лигавицата на носната кухина. Така в средния носов ход остава тясна цепка (hiatus semilunaris), чрез която синусът се отваря към носната кухина.

Корените на горните странични зъби са отделени от пода на синуса с костна пластинка с дебелина от порядъка на 1 или 2 милиметра. Понякога тя може да липсва частично или напълно. Това дава възможност на възпалителните процеси от зъбен произход да се разпространяват и към лигавицата на синуса. Обикновено отношение към максиларния синус имат зъбите, разположени дистално от първия премолар; по-рядко корените на горните канини и мъдреците са разположени близо до пода на кухината. Поради високото разположение на изходния отвор естественият дренаж на синуса е затруднен, което води до събиране на ексудат в кухината.

По отношение на физиологията на максиларния синус има една съществена особеност, която следва да се има предвид от всички клиницисти. Стените и подът на максиларния синус са покрити с псевдомногореден ресничест епител, който е сходен с епитела от другите части на дихателната система. Ресничките на този епител извършват непрекъснати трептящи движения, при което избутват всички чужди тела в посока отвора на максиларния синус към средния носов ход. Чуждите тела могат да бъдат микроорганизми, прашинки от околната среда, влакна от цигарения филтър, както и по-едри субстанции - фосфатцимент и каналопълнежни пасти. Всякакви течности като възпалителен ексудат, кръв или аспирирана вода се отделят по същия механизъм към средния носов ход. В това се изразява самопочистващата функция на синуса - логично е в течението на еволюцията да има изградена подобна функция, тъй като синусът е затворена кухина и в динамичната система на организма рано или късно би се изпълнил с всякакви материи - дори и само с тъканни течности и десквамирани епителни клетки.

На горната схема е показано мястото на трепанация на синуса според по-старите схващания на ото-рино-ларинголозите. В миналото са се извършвали пункции на горночелюстния синус трансназално или през устната кухина. При тези пункции се създава изкуствен отвор, през който изтича възпалителният ексудат; в днешно време обаче подобен лечебен подход е отдавна отхвърлен. Причина за тази промяна е склонността на ресничестия епител да извършва такива движения, при които ексудатите и замърсяванията да се придвижват в посока естествения отвор към средния носов ход. При един изкуствено създаден проход пункцията първоначално има отличен ефект, тъй като ексудатът се евакуира и оплакванията на пациента отзвучават, но впоследствие започват отново. Пункционният отвор се запълва с гранулации, фиброзна съединителна тъкан, а впоследствие и кост, докато организмът се стреми да придвижи замърсяванията към естествения отвор. След това изходът на заболяването зависи от това дали този отвор е проходим или не - в случай че е запълнен с гранулации, меки тъкани или чужди тела, в синуса отново се натрупва ексудат и оплакванията на пациента се възобновяват. В случая най-адекватният лечебен подход е да се осигури една естествена проходимост на hiatus maxillaris, което се извършва с ендоскопски методи. Ендоскопията на синусите през последните години успя да се наложи като основен лечебен метод при повечето патологични процеси в областта на параназалните кухини. В момента, в който се осигури проходимост на синусовия отвор, оздравителните процеси в организма започват да протичат в желаната насока и оплакванията на пациента започват да отзвучават. Такъв лечебен подход е в съотвествие с най-съвременните тенденции в медицината - лечебните намеси да бъдат минимално инвазивни и да се използват естествените способности на организма да лекува патологични процеси. На компютърна томография промените могат да изглеждат драматични - първоначално синусната кухина е изпълнена с всякакви разпаднати материи, гранулации и други нееднородни структури, но само около два месеца след ендоскопията е идеално чиста. Още Хипократ е установил че медицината е изкуството да се подражава на лечебните способности на природата - този постулат е валиден с пълна сила при ендоскопиите на синусите.

Съществува още една важна особеност на лигавицата на околоносните синуси, която следва да се има предвид при извършването на всякакви оперативни интервенции в областта. В миналото много широко се е прилагала радикалната антротомия по метода на Колдуел - Люк (Caldwell - Luc). Този оперативен метод включва трепанация на латералната синусна стена, аспирация и кюретаж на гранулациите и чуждите тела от синуса и почистване до здрава костна тъкан на цялата синусна лигавица - обикновено силно хипертрофична. Следва дълъг и болезнен заздравителен процес - въпреки че оголената костна тъкан не е разположена върху повърхността на тялото, а на по-голяма дълбочина, тя е в контакт с околната среда и при всяко вдишване и издишване студеният въздух се явява като чисто физичен дразнител. Това е накарало доста автори да разработват различни методи за стимулиране на епителизацията в областта на оперативното поле, за предпазване от хематоми и най-общо за подобряване на качеството на живота на пациента по време на ранния постоперативен период.

Най-широко прилагананият метод за това включва тампониране на синусната кухина с рехаво нагънат йодоформен дрен - дълъг марлен бинт, обилно напоен с йодоформ, който има силно дезинфекциращо и епителотонично действие. Около четвъртия или петия следоперативен ден около половината от бинта се изтегля, а на петнадесетия ден се изтегля и останалата част. Проблемът е че локално действащият антисептик в един момент изчерпва своето действие, марленият дрен се напоява обилно с тъканни течности, трансудат и кръвна плазма и започва бърз разпад в тези органични материи. Това налага при свалянето на първата част от дрена хирургът и всички останали в манипулационната да носят противогази. Около две седмици следоперативно процесите на разпад са толкова напреднали, че и противогазите не помагат.

Значително по-добра е хигиената по време на заздравителния процес при другия широко прилаган метод - тампониране на синуса с балон, който се раздува под налягане. Балонът е полиетиленов или полипропиленов - полимер, който не задържа никакви органични материи. Освен това в него се инжектира физиоологичен разтвор под налягане, който компресира кръвоносните съдове и се образуват много по-малко хематоми. Освен това балонът оказва известно оформително действие и стабилизира тъканите, особено на мястото на трепанацията, която в някои случаи е широка дори над 2 сантиметра. За целта се използва балон от везикуларен катетър или спцеиално конструирани тампониращи балони за носна кухина или снуси.

Проблемът при тези два метода е в способностите на организма за регенерация. Веднъж унищожен, респираторният епител не се възстановява. Всъщност регенеративните способности на епителната тъкан са добри, но само в случай че е запазена базалната мембрана. При операциите по метода на Колдуел - Люк се унищожава цялата епителна тъкан, базалната мембрана и дори част от подлежащата фиброзна съединителна тъкан. Веднъж премахнатият респираторен епител се замества от многослоен плосък невроговяващ епител, който е подобен на този в областта на устната кухина, но няма реснички и съответно липсва самопочистващата му функция. Всички тези биологични особености на покривните тъкани превръщат респираторния епител в безценен биологичен материал - той следва да се пази и да не се унищожава, освен ако не е крайно наложително. При премахване на площ от порядъка на един квадратен сантиметър е възможна известна регенерация от съседните участъци, при което се получават области с многослоен плосък и области с респираторен епител; над тази площ новообразуваната тъкан по нищо не се отличава от покривния епител на устната кухина. Всичко това е причина в днешно време почти да не се пилагат радикалните антротомии по метода на Колдуел и Люк - в почти всички случаи ендоскопията в областта на изходния отвор решава проблемите на пациента. Освен това дългосрочните резултати при еноскопски намеси са значително по-добри.

Отпрепариране на муко - периостално ламбо с цел латерална трепанация на горночелюстния синус. Пациентът има чуждо тяло в синуса от около 15 години, което предизвиква само дискретни оплаквания - тежест, тъпа болка и напрежение, гъгнив говор, като тези оплаквания се увеличават при навеждане и особено при изкачване на стълби. Това налага изваждането на чуждото тяло, като откритата патологанатомична макроскопска находка не кореспондира много с леките оплаквания на пациента.

Пирин    Зъбни импланти    Придобити дефекти

Трепанация на латералната стена на максиларния синус

Отлично се вижда лигавицата на горночелюстния синус, която има синкав цвят. Вижда се и апексът на втори горен премоларен зъб. Перфорациите на синуса представляват отвори, които са получени случайно (най-често след екстракция на зъби, по-рядко при други патологични процеси), докато изолираните перфорации на синусната лигавица се получават само интраоперативно, по време на отпрепарирането на синусната лигавица при синуслифт. Самата перфорация на лигавицата още не означава че е перфориран целият синус - второто представлява по-сериозно постоперативно усложнение и изисква допълнителни интервенции за корекция. При перфорацията на лигавицата е налице само разкъсване на синусната мембрана, докато при перфорация на синуса има костен дефект, както и разкъсвания на лигавицата на устната кухина и краниално, в областта на пода на синуса. След като се перфорира синусът, е възможно образуваният отвор да заздравее спонтанно; при липса на нормален оздравителен процес се формира фистулен ход, покрит с епител, който може да съществува години наред. Този отвор се нарича оро - антрална фистула и е особено неприятен когато е резултат от провал след поставянето на импланти - коригира се трудно и изисква внимателен подход и планиране на оперативната интервенция.

Понякога обаче се налага целева перфорация на синусната лигавица - например при необходимост от изваждане на чуждо тяло от кухината, както е в случая. Цели се перфорацията да бъде линеарна, тъй като това осигурява възможност за протичане на първичен заздравителен процес. Не се отнема фрагмент от синусната лигавица - както вече беше описано по-горе, това представлява един безценен биологичен материал, който не бива да се унищожава.

Перфорацията се разширява, за да може ендоскопът и инструментите да навлязат в кухината на максиларния синус. Подобни операции се извършват почти винаги под местно обезболяване - рядко се налага провеждането им под обща анестезия. Възможно е дори радикалната антромия по метода на Колдуел и Люк да бъде проведена под местна анестезия, но се изисква инжектирането на по-голямо количество местен анестетик.

При нанасяне на линеарен разрез върху синусната лигавица и при повдигане на лигавицата нагоре тъканният дефект се затваря - двете часте на лигавицата се припокриват. При необходимост може да се разшири трепанационният отвор с костна фреза.

Изваждане на чуждото тяло със стоматологична пинсета. Касае се за припресната каналопълнежна паста в максиларния синус като усложнение на ендодонтско лечение преди време. Около пастата се е формирала сферична маса със значителен обем - частиците от каналопълнежния материал са с диаметър около 3 милиметра, но около тях има маса с размер около два сантиметра. Въпросната маса съдържа епителни клетки, ексудат, левкоцити и секрет от респираторния епител. Самопочистващата функция на максиларния синус в случая не е достатъчна - най-малкото защото сферата има диаметър, по-голям от диаметър на отвора към носната кухина, което не позволява нейното излизане извън кухината на синуса.

Чуждото тяло е извадено от максиларния синус. В случая то има овална, почти сферична форма. В сърцевината му се намира каналопълнежният материал; около него са натрупани разпаднати материи, десквамирани епителни клетки, ексудат и различни тъканни течности. В това състояние чуждото тяло може да персистира в продължение на години, но винаги идва момент, в който да се наложи неговото отстраняване. В случая оплакванията на пациента са основно от тежест в областта на левия максиларен синус и периодична неприятна миризма от лявата ноздра.

Снимка на трепанационния отвор. Лигавицата е разкъсана значително, което налага затваряне на дефекта по подходящ начин. Възможно е отпрепарирането на съседни участъци и зашиване на лигавицата на синуса с много тънък шевен материал - 6/0, 7/0 или 8/0. Това обаче се извършва технически много трудно и обикновено няма добър ефект - разкъсаната лигавица се накъсва още повече. Апликацията на концентрирани растежни фактори ускорява заздравителния процес и поради това намира широко приложение при подобен род оперативни интервенции.

Шев на оперативната рана. Обикновено разрезът за отпрепариране на ламбото се разполага встрани от мястото на костната трепанация, за да се елиминира възможността за формиране на фистули. При наличие на два тъканни дефекта един върху друг дори и при падане само на два конеца може да се образува комуникация; при епителизиране по хода на комуникацията тя се превръща във фистула. Лечението на оро-антралните фистули обикновено е лесно, освен в някои случаи на по-обширни дефекти.