Оро - антрална фистула

Схема на оро - антралната фистула. Комуникацията между устната кухина и синуса епителизира за период от 7 - 10 дни и се превръща във фистула - наличието на епител по хода на комуникацията е единствената разлика между нея и оро-антралната фистула. На схемата горе епителът на устната кухина е означен с червена линия - многослоен плосък епител, а респираторният епител на максиларния синус е означен със синя линия. В много случаи може да има налична оро-антрална фистула, но болният да няма оплаквания за период от порядъка на години.

Ако желаете безплатен преглед при лицево - челюстен хирург, обадете се на телефон 032 642056 или 0888 646003

Отговаряме и на запитвания по електронна поща на адрес ralev@dentist.bg и ceo@ralev-dental.bg

Оро-антралната фистула представлява комуникация между устната кухина и максиларния синус, получена като резултат от различни фактори - най-често ятрогенни. Причина за формирането на комуникация със синуса може да бъде тежката и травматична екстракция на горни моларни зъби, чиито корени анатомично са разположени много близо до пода на синуса, ексцизия на тумори, по-рядко при фрактури на горната челюст, когато фрактурната линия преминава по хода на предната синусна стена и дислокацията е значителна. Особено неприятни за пациента са фистулите, които се получават при провал в протезирането с помощта на зъбни импланти. Първоначално се говори за комуникация между синуса и устната кухина, а впоследствие, след период от около 7 - 10 дни, когато ходът на комуникацията епителизира, образуванието се нарича фистула. Клиничната картина на оро - антралните фистули е характерна - включва свистене при вдишване и издишване, нарушения в говора и навлизане на храна и течности в максиларния синус. Понякога пациентите на обръщат внимание на тези клинични оплаквания и години наред живеят с фистулата; много по-често обаче оплакванията са причина за дискомфорт и пациентът търси медицинска помощ по този повод.

Лицево - челюстна хирургия    Синуслифт    Базални импланти    Цени на зъбните импланти    Синус лифтинг

Оро-антрална фистула с ятрогенен произход - получена е след провала на лечение със зъбен имплант. Причините за поява на такива фистули са комплексни, по вина на самия пациент, лекуващия зъболекар или от чисто анатомични или физиологични фактори - както е с повечето усложения в областта на медицината. Проблемът при такива фистули е че тъканите са инсуфициентни и не достигат за затваряне на фистулния ход чрез просто зашиване на фистулата след опресняване - изисква се пластика с тъкани по съседство, със свободен трансплантат, с алогенни тъкани или ксенографт.

Анатомични предпоставки за формиране на оро-антрална фистула - тънка костна пластинка по билото на алвеоларния гребен, единичен зъб с масивна корона, при екстракцията на който остава голям мекотъканен дефект. Много често корените на зъба са разположени в синуса и са покрити само с много тънък слой кост или дори и само с респираторен епител - синята ивица. Тогава непосредствено след екстракцията на зъба се формира комуникация, а след епителизирането на раната - оро-антрална фистула. Колкото е по-голям напречният размер на короната на зъба, толкова е по-голяма вероятността да се формира фистула, защото при изваждането на зъба се образува мекотъканен дефект с по-голям напречен размер. Статистически фистулите се образуват най-често след екстракция на горен първи молар (шести зъб), който освен по-голям напречен размер е разположен и най-близо до пода на синуса във вертикална посока - там обикновено са налице хлътвания на синуса и подът е най-близо до билото на алвеоларния гребен.

Оро-антрална фистула след приключване на епителизацията по хода на комуникацията - комуникацията се превръща във фистула. Особено опасни и трудни за лечение са фистулите, които се получават след неправилно поставяне на зъбни импланти - най-вече след повдигане на пода на максиларния синус (синуслифт), но също и при конвенционалните техники на поставяне без навлизане в пределите на максиларния синус. До оро-антрални фистули може да се стигне най-вече при грешки в планирането на всеки един клиничен случай, по-рядко като резултат на неправилна оперативна техника.

Клиничен случай, при който съществуват рискове от формиране на оро - антрална фистула. В областта на зъб 25 се наблюдава недостатъчна височина на алвеоларния гребен - на практика подът на максиларния синус дистално до зъб 26 допира билото на гребена. При желание на пациента за поставяне на зъбен имплант в тази област рисковете са повишени - възможно е да се получи добра първична стабилност на импланта, но е възможно и да има микродвижения, които да доведат до последващ провал - падане на зъбния имплант, при което лигавицата заздравява трудно и се форрмира фистула между устната кухина и максиларния синус.

Триизмерната рентгенова диагностика дава ценна информация за анатомичната ситуация при всеки един пациент. Вижда се какви са контурите на пода на синуса във всеки един участък. При срезове 41 - 48 е налице достатъчна по обем костна тъкан за осигуряване на добра първична стабилност на импланта; при срез 49 и 50 ситуацията е по-рискова. Срез 47 преминава през гангренозен зъбен корен, който обаче е разположен в костна тъкан с достатъчна височина и имедиатното имплантиране в този участък не би представлявало проблем. При повдигане на пода на максиларния синус с едноетапна екстракция на зъба и поставяне на имплант веднага (имедиатно имплантиране) също са налице повишени рискове от формиране на оро-антрална фистула; това важи обаче единствено при костна тъкан с много малък обем около зъба, от порядъка на 0.5 - 1 милиметър височина, каквито случаи се наблюдават много рядко. Наличието дори и само на един зъб поддържа пода на максиларния синус и костта около зъба обикновено е със запазен обем.

При малка височина на алвеоларния гребен чисто механично е възможно да се осигури добра първична стабилност на импланта. Понякога обаче са налице микродвижения, които рязко влошават прогнозата и могат да доведат до падане на импланта - при кашляне, кихане на пациента, физически усилия, особено в ранния постоперативен период - 10 - 14 дни след поставянето на импланта. Все пак, при наличие на достатъчно клиничен опит от страна на оператора е възможно да се постави имплант с добра първична стабилност дори и при кост с височина 0.5 мм. Има значение и дизайнът на имплантатната шийка - зъбни импланти с шиечно разширение осигуряват по-добра първична стабилност, освен това разширението предпазва и от хлътване на импланта навътре към синуса.

Ситуацията е коренно различна при по-голяма костна височина на алвеоларния гребен - тогава може да се използва каквато и да е имплантатна система според предпочитанията на оператора.

Прекалено голямата ширина на зъбния имплант също е предпоставка за падане и формиране на фистули. Много често широкият имплант излиза извън пределите на костта в своята шиечна област и компресира кортикланата костна пластинка. По време на дъвченето и оздравителния процес е възможно да се травмират издадените участъци от имплантатната шийка, което отново представлява микротравма и силно влошава първичната стабилност на импланта. При разполагане на апикалната и средната част на зъбния имплант в здрава костна тъкан това не представлява проблем - костната пластика в шиечната област е технически най-лесно изпълнимата оперативна намеса от всички костни аугментации; при липса на кост в тези участъци обаче в един момент се стига до критични нива на първичната стабилност - един широк имплант, който е чуждо тяло със значителни размери, се завинтва в грацилни костни тъкани, които освен това са недостатъчно устойчиви на компресия и до известна степен се резорбират. Това води до разклащане и падане на импланта с последващо формиране на оро-антрална фистула. По наши наблюдения няма надежден клиничен критерий, по който да се определи кой точно е критичният размер на импланта, който не бива да се надвишава; все пак е удачно при височина на алвеоларния гребен от порядъка на 1 - 2 милиметра цялата имплантатна шийка да бъде плътно завинтена в костна тъкан и никъде да не излиза извън пределите на алвеоларния гребен.

Изцяло вътрекостните импланти осигуряват по-добри условия за протичане на заздравителния процес. При тях няма надкостна част, която да може да се травмира по време на дъвкателната дейност, съответно първичната стабилност е добра и остеоинтеграцията протича безпроблемно. Поради това повечето производители на имплантатни системи в момента се ориентират към изцяло вътрекостни импланти или предлагат поне една серия с такъв дизайн на формата.

Tissue - level имплантите са предпоставка за провали с последващо формиране на оро - антрални фистули, особено при по-атрофична кост. При тях има част, която е разположена над нивото на костта и около нея се оформят меките тъкани - затова и понякога имплантът се нарича tissue level - на нивото на тъканите. Проблемът е че при дъвкателната дейност, а и при всички ежедневни активности на пациента, тази част се травмира и това нарушава първичната стабилност. Това не представлява проблем при по-висок алвеоларен гребен - от порядъка на 5 - 7 милиметра; при по-ниска костна база задължително препоръчваме да се използват импланти на нивото на костната тъкан - bone level импланти.

При височина на костта над 5 - 7 мм. дори и tissue - level имплантът има добра първична стабилност

При отхвърляне на имплант с малък диаметър е налице предпоставка за спонтанно оздравяване на фистулата

При отхвърляне на имплант с голяма диаметър (широк имплант) спонтанното оздравяване е трудно и се изискват оперативни намеси

Ханс Пихлер - австрийски орален и лицево - челюстен хирург, който е въвел един от многобройните методи за затваряне на комуникации между устната кухина и синусите. Според наблюденията на нашия екип методът на професор Пихлер е най-добър при комуникации, получени като усложение след поставянето на зъбни импланти. Методът е описан по-долу, комуникацията се затваря с ламбо от палатиналната лигавица, което се ротира в посока дефекта.

Най-известният пациент на професор Ханс Пихлер

Схема на фистулата. Най-често тя се локализира по билото на алвеоларния гребен, по-рядко вестибуларно и почти никога - палатинално. В някои случаи фистулата е разположена високо в преходната гънка, на мястото на трепанацията на максиларния синус откъм латерално. Независимо от локализацията на фистулата, принципите за нейното лечение са едни и същи.

При лечението на оро-антралната фистула е необходимо да се изкюретират епителните повлекла от фистулния ход и да се изолира комуникацията отгоре (краниално) и откъм устната кухина - каудално. Така се получава едно затворено пространство, в което организмът има възможност да синтезира съединителна тъкан, а впоследствие и кост - това е от значение, в случай че в бъдеще ще се поставя зъбен имплант на мястото на комуникацията. От протетична гледна точка мястото на фистулата винаги е идеално за поставяне на имплант, тъй като комуникации и фистули се формират най-често в областта на горния първи молар, а той е от особено значение за дъвкателната дейност. Противно на очакванията, изолацията откъм краниално е технически най-лесна - около фостулния ход има голям обем от разрастнали епителни повлекла, плътна съединителна тъкан и по-рехави фибрози. Те се отпрепарират доста лесно и се избутват нагоре към пода на синуса - така всички тези тъкани се нагъват на няколко пласта и образуват един отличен изолиращ слой. Не е необходимо да се поставят шевове, а и технически е доста сложно; добре е обаче в костния дефект да се аплицира известно количество костозаместващ материал - синтетична, човешка или животинска кост. Проблем представлява изолацията на оперативното поле откъм устната кухина - тя трябва да бъде плътна, тъй като при попадане на епителни клетки и хранителни остатъци в почистения фистулен ход почти винаги се наблюдава рецидив на фистулата.

Разбира се, винаги може във фистулния ход да се постави зъбен имплант, дори и това да не е планирано предварително - например след екстракцията на един горен първи молар. Това представлява трайно и дефинитивно запечатване на комуникацията, стига тя да е с малък размер - до 5 - 6 милиметра, което е максималният диаметър на повечето имплантатни системи.

Схема на ламбото от меки тъкани, с което да се покрие фистулата

Вариации в кръвоснабдяването на ламбото

Ротация на ламбото

Краен резултат - покриване на фистулата

Затваряне на фистулния ход по метода на Pichler - с тъкани от твърдото небце. Това представлява надежден и сигурен метод за покриване на комуникацията, тъй като палатиналната мукоза е устойчива, фиброзна и плътна; освен това ламбото се храни отлично от голямата палатинална артерия - a. palatina major. Необходимо е да се отпрепарира муко - периостално ламбо, основата на което е насочена назад към максиларния тубер; ламбото има правоъгълна или елипсовидна форма (според предпочитанията на оператора) и граничи непосредствено с комуникацията със синуса. При по-голяма дължина на ламбото ротацията е по-лесна и обратно, при по-малка дължина подвижността намалява. Следва да се има предвид обаче че дълго и тънки ламба се изхранват по-трудно и с нарастване на съотношението дължина / ширина силно нараства вероятността от некроза на палатиналното ламбо. За лицево - челюстната област граничните стойности са от порядъка на 6:1 в полза на дължината; за кожата на крайниците тези стойности намаляват до 3:1, тъй като там кръвоснабдяването е много по-бедно. Ламбото се ротира в посока комуникацията до нейното пълно покриване; лигавицата около оро - антралната фистула е неоходимо да се ексцизира с цел опресняване, за да се има контакт между две съединителнотъканни повръхности, съответно бърз и сигурен оздравителен процес.

Богата на тромбоцити плазма    Имплантологичен портал    Ендоскопия на синусите