Злокачествени тумори на кожата на лицето. Клиника, диагностика, диференциална диагностика и лечение

По кожата на лицето се срещат няколко типа епителни злокачествени тумори. От покривния епител произхождат два вида неопластични процеси – плоскоклетъчни (спиноцелуларен карцином) и базалноклетъчни – базоцелуларен карцином (нарича се още базилиом или базалноклетъчен епителиом). От кожните анекси водят началото си три вида тумори: от потните жлези (сирингокарцином), от мастните жлези (мастен жлезист карцином) и от космените фоликули (трихоепителен карцином). Според статистически данни около 90 % от карциномите на кожата в целия организъм се срещат в областта на лицето и шията - защото там кожата е най-често изложена на слънчевите лъчи. За всеки един човек е важен един принцип - всяка кожна лезия, която се явява спонтанно, без видима причина, и не изчезва за период от 30 дни, подлежи на медицински преглед и евентуално на биопсия, тъй като би могла да представлява доброкачествен или злокачествен процес.

Лицево - челюстна хирургия    Лимфни дисекции    Адрес на нашата практика    Пирин планина

Ако желаете безплатен преглед при лицево - челюстен хирург, запазете си час на телефон 032 64206

Отговаряме и на запитвания по електронна поща на адреси ceo@ralev-dental.bg, help@ralev-dental.bg, support@ralev-dental.bg

Телефонът на нашето отделение в болницата в град Сливен е 044 611 727; уеб - страница на болницата - http://mbal.sliven.net

Базоцелуларният карцином е най-честият злокачествен тумор на кожата на лицето (60 – 80 %). Локализира се предимно около крилата на носа, назолабиалната гънка, устния ъгъл, очните ъгли и веждите. Характеризира се с локален инвазивен растеж и склонност към чести рецидиви. Метастазира на много късен етап от развитието си. В началото се явява малко седефенобяло възелче или окръглена малка ерозия върху леко инфилтрирана основа. Впоследствие с напредване на неопластичния процес се оформя някоя от двете подформи – възловидна (възел с по-големи размери) или улцероинфилтративна. Язвата е кръгла с леко надигнати, подкопани и плътни ръбове и кървящо дъно. Понякога процесът инфилтрира тъканите на голяма дълбочина (ulcus rodens). Друга форма е пейджетоидният базоцелуларен карцином – той се явява като овална плака с червеникав цвят и размер 2 – 5 см. Цикатризиращият базоцелуларен карцином пък съдържа участъци на цикатризация наред с разязвяването. Съществува и пигментен базоцелуларен карцином – той е с кафяв до черен цвят, понякога със синкав оттенък, лъскава повърхност и перловиден ръб. Хистологично се откриват радиално разположени плазматични клетки, наподобяващи базалните клетки на епидермиса. Затруднения възникват при някои атипични форми – например тези с фагоцитиран меланинов пигмент.

Плоскоклетъчният карцином е вторият по честота епителен злокачествен тумор на кожата в лицево – челюстната област. Началното развитие на заболяването е безсимптомно; почти винаги спиноцелуларният карцином се развива на базата на преканцерози състояния – кожен рог, кератоакантом, соларна кератоза, сенилни кератоми, атрофични участъци и т.н. Клиничните симптоми, които характеризират началната малигнизация на хиперкератозите, са уплътнението в основата и нарастването на обема на лезията. През периода на клинична изява се установяват редица симптоми: болки с различен интензитет (могат дa липсват дори и при големи размери на тумора), кървене, разязвяване. Развитият спиноцелуларен карцином протича в две основни клинични форми – екзофитна, с характерен папиломатозен вид, и улцероинфилтративна – язва с плътни надигнати ръбове и твърдо, неравно дъно.

Обособена като самостоятелна нозологична единица е болестта на Bowen – интраепидермален карцином на кожата, който представлява овална, розово – кафеникава плака, покрита с фини люспици. При палпация е умерено плътна и с повърхностна инфилтрация, рязко отграничена от околната кожа. Ако не се приложи своевременно лечение, се оформя типичен инвазивен спиноцелуларен карцином. Много често плаката на Bowen е сигнал за наличие на друг кожен или висцерален карцином.

TNM – системата при кожните карциноми има следния вид:

Тis – carcinoma in situ

T1 – тумор с размер до 2 см.

Т2 – тумор с размер от 2 до 5 см.

Т3 – тумор над 5 см.

Т4 – тумор, инфилтриращ подлежащи структури – мускул, хрущял, кост и т.н.

N0 – не се установяват уголемени лимфни възли

N1 – увеличени, клинично метастатични лимфни възли

Категория М1 (наличие на далечни метастази) е изключително рядка и няма голямо практическо приложение при рака на кожата.

Групирането по стадии се извършва по следния начин:

Стадий 0 – TisN0M0

Стадий I – T1N0M0

Стадий II – T2N0M0, T3N0M0

Стадий III – T4N0M0, всяко Т, N1M0

Стадий IV – всяко Т всяко N, M1

Честотата на метастазите при кожния карцином на лицето много зависи от първичната локализация на тумора. Според германски изследователски екип - Obermeier et al, 2017, тя е най-висока при долната устна - в 27 от 99 изследвани случая, което е близо до 27 процента. Следващи по честота са кожата на челото и бузата (и двете по 20 случая), периорбитално - 9 случая и темпорално (също 9 случая), а най-ниска е честотата при локализация в областта на горната устна и носа - по 7 случая или близо до 7 %. Наличието на метастатични лимфни възли силно влошава прогнозата на заболяването - Givi et al, 2011, установяват че при наличие на метастази в лимфните възли очакваната средна продължителност на живота на пациента е само две години - нещо твърде преувелично според нас, но такива са статистическите резултати на авторите. Според Brantsch et al, 2008, около 4 % от пациентите със злокачествени тумори на кожата на лицето развиват метастази в лимфните възли. Рискови фактори за това са периневралната инфилтрация, дезмопластичният тип на тумора, по-големият диаметър и дебелина на тумора, както и по-ниската диференциация на тумора - всички тези фактори може да повишат до 35 % риска от метастази в лимфните възли. Рецидивите са значителен проблем според проучването на тези автори - първоначално част от пациентите са били подложени на лимфнадисекция поради компютърнотомографски данни за увеличени лимфни възли. При 12 пациенти са се явили рецидиви само в областта на лимфните възли, като това се е случило след различен период от време - от 3 до 48 месеца, средно от 18.2 месеца. Всичко това изисква системен контрол и редовни профилактични прегледи на болните, оперирани от карцином на кожата на лицето независимо от неговата първична локализация.

Кожен карцином с типична локализация - вермилиона на долната устна, граница между кожа и лигавица

Ортодонтия    Имплантатен блок    Различни имплантатни системи    Костна пластика    Синус лифтинг    Мини импланти

Дебелината на кожния карцином на лицето може да се измери хистопатологично. Тя варира от 1 милиметър до 15 милиметра според различни автори; средно е 13 милиметра. Според проучването на Brantsch et al. няма риск за метастази в регионерните лимфни възли в случай че дебелината на тумора е по-малка от 2 милиметра; рискът е малък при дебелина от 2 до 6 милиметра и е висок при дебелина над 6 милиметра. Същото важи и за локалните рецидиви - те са много по-вероятни при дебелина на тумора над 6 милиметра. Явяват се след доста дълъг период от време - от 3 до 204 месеца по литературни данни, въпреки че рецидив след 60 месеца (5 години) според повечето автори се приема за нов първичен тумор - ако няма рецидив до 5 години след операция, болният се смята за излекуван от злокачественото заболяване. При всеки следващ рецидив е налице тенденция към все по-ниска диференциация на тумора, съответно по-висока степен на малигненост на хистологичния тип. Лош прогностичен белег е инфилтрацията на подлежащи тъкани - носни хрущяли, орбита, слюнчени жлези и т.н. Много висока е честотата на лимфните метастази при локализация на карцинома в областта на ухото - Mourozis et al, 2009.

Хистологично паренхимът на плоскоклетъчния карцином се състои от големи, полигонални, овални или удължени клeтки с неясно очертана клетьчна мембрана и с обилна цитоплазма. Наблюдава се силно изразен клетъчен полиморфизъм. Ядрото заема по-голямата част от клeткaтa (нарушен ядрено – цитоплазмен индекс). В различните клeтки ядрата са овоидни или удължени, но винаги хиперхромни. Наблюдават се и единични патологични митози. Туморните клeтки се пoдpeждaт във вид на гнезда, инфилтриращи пoдлежащите тъкани, или се разполагат дифузно, с eдвa очертаващи се микрогнезда. Открива и кератин. В по-виcoкo диференцираните карциноми той се разполага в центъра на гнездата, кaтo оформя т.н. paкoви перли – концентрични, розовооцветени луковичести образувания. В по-ниско диференцираните кератинът се открива в по-малко количество и предимно вътреклетъчно. Сpeд гнездата могат дa се открият и туморни клeтки в състояние на апоптоза. Гнездата на тумора са разделени от по-обшна или по-оскъдна строма. По­следната е дoбpe васкуларизирана със съдове предимно от зрял тип и обилно инфилтрирана от лимфоцити. Поради възникналите разязвявания в туморната маса се наслоява вторично и възпалителен процес. Ето защо наред с лимфоцитите се oткpивaт и много плазматични клeтки, гранулоцити (неутрофилни и еозинофилни) и млади капиляри.

Лечението на плоскоклетъчния карцином е комбинирано. При Т1 и Т2 хирургичното лечение има предимство. То включва широка ексцизия около тумора (на разстояние 0.5 – 1 см. от границата му) и отстраняване на 1 см. от подлежащата мастна тъкан. При инфилтрация на околните тъкани се резецира по-голям участък от тях. При Т3 и Т4 оперативната намеса в много случаи има само палиативен характер. Комбинира се с постоперативно химио- и лъчелечение. Метод на избор е самостоятелното лъчелечение. При Т1 и Т2 се прилага близкофокусна рентгенотерапия в доза 60 Gy за базоцелуларния и 70 Gy за спиноцелуларния карцином. Включват се и съседните тъкани в радиус от 1 см. поради честото наличие на субклинична инвазия. При Т3 се прилага интерстициална брахитерапия, а при Т4 – перкутанно лъчелечение с ускорени електрони в доза 65 – 70 Gy. При N1 е показана радикалната лимфна дисекция. При контраиндикации за оперативно лечение се провежда перкутанна лъчетерапия в доза 65 – 70 Gy.

Дисекция на регионерните лимфни възли се прилага по показания - клинични и/или компютърнотомографски данни за наличие на увеличени лимфни възли. Елективни лимфни дисекции не би следвало да се прилагат - те са представляват значителна по обем травма за организма, а при липса на клинични и компютърнотомографски данни за увеличени лимфни възли много рядко се откриват хистологични данни за метастази. Може да се обсъжда елективна лимфна дисекция единствено при много ниска диференциация на карцинома, както и при рецидив скоро след предишна радикална операция на първичното огнище.

При болни с плоскоклетъчен карцином на тъканите и органите на устната кухина в IV клиничен cтaдий при конвенционално радиолечение се наблюдава едва 30 % преживямост през първите двe години (J. Dragovic et а1, 1995). При такива болни авторите препоръчват комбинирано химио- и радиолечение – суsрlаtinum – 60 mg/m2, 5-фторурацил – 700 mg/m2 и радиолечение дo 70 Gy. Преживяването след три годишно наблюдение при такова лечение дocтигa дo 62 % от болните. При лечението на базоцелуларния карцином локално се прилага интерферон – 15 MU се аплицират в лезията 3 пъти седмично в продължение на 3 месеца.

Прогнозата при злокачествените епителни тумори на кожата в повечето случаи е добра. В началните стадии пълно излекуване се постига в около 97 % от случаите. Решаващо значение има ранната диагноза и адекватното лечение.