Костна пластика

Костта е твърда разновидност на съединителната тъкан. Тя има по-големи регенеративни способности от всички други тъкани на организма с изключение на кръвната тькан. Регенерацията на кост става чрез остеобластите на периоста, ендостални клетки, трансформиращи се в остеоцити и чрез метаплазия на мигриращи съединитeлнотъканни клетки. Костната тькан се използва широко във възстановителната хирургия на лицето, най-често за възстановяване на континуитета и функцията на долната челюст, а също и за възстановяване на костния скелет на носа, ябълчната кост, инфраорбиталния ръб и др. Костният трансплантат се споява бързо с приемащата костна ложа и образува единна кост. При костната пластика се прилага авто-, хомо- и алотрансплантация. Авто-трансплантацията се осъществява с няколко вида костен трансплантат:

Crista iliaca е предпочитано място за вземане на трансплантат при заместване на челюстни дефекти. В предната си половина тя е дебела 1,3 – 1,7 см. и е богата на спонгиоза, което улеснява захранването на трансплантата. Нейната кривина е удобна за пластика в областта на ъгъла на долната челюст. Трансплантатът се взема с разрез до костта латерално и малко под гребена на илиачната кост. Периостът се разрязва и костта се депериостира в необходимите размери. В зависимост от нуждите се взема кост в цяла дебелина или вътрешната пластинка. При вземане само на спонгиоза се прави клиновидно изсичане на кортикалната пластинка по гребена на костта и отсепариране с дисковиден трион или длето на необходимата спонгиоза. Постоперативно раната се дренира няколко дни, за да се избегне образуването на хематом. Препоръчва се и сближаване на кортикалните пластинки с телен шев.В детска и юношеска възраст се избягва вземането на трансплантат от илиачната кост, за да не се увредят вторичните центрове на остеогенеза, които се появяват към пубертета и завършват осификацията на костта между 20 – 25 годишна възраст.

Къде да се лекуваме - адрес на нашата практика

Запазете си час за безплатен преглед и консултация на телефон 032 642056

Отправете запитване по електронна поща на адрес office@ralev-dental.bg, help@maxillofacial.bg  или arif@ralev-dental.bg

Заповядайте в нашия форум -  www.dentalforum-bg.com или следвайте връзката за директен вход във форума...

За възстановяване на долната челюст може да се използва трансплантат от ребро. Той се взема по-лесно, оперативната намеса е потравматична и не ограничава подвижността на пациента в постоперативния период. Може да се вземе в достатьчна дължина и при нужда повече от едно ребро. При единично ребро се предпочита VII ребро. При заместване на екзартикулиран участьк от челюстта ребреният трансплантат се взема с хрущялен сегмент за заместване на ставата. Извършва се разрез по дължината на реброто. Периостьт се срязва надлъжно с Т-образен разрез, депериостира се с ребрен разпатор и се срязва с костотом в необходимата дължина. Периостът, мускулите и кожата се зашиват послойно. С течение на времето периостьт възстановява отнетия фрагмент. При отслояването трябва да се върви строго субпериостално, за да се избегне нараняване на париеталната плевра.

Много автори (Львов, 1923; Лимберг, 1942; Александров, 1955; Longacre De Stefano, 1957) препоръчват използуването на разцепен ребрен трансплантат, предложен за първи път от Brown (1917). При този метод се взема само повърхностната кортикална пластинка заедно сьс спонгиоза, като дълбоката остава, с което не се прекъсва континуитетът на реброто. При определени показания (покриване на черепен дефект, двустранна остеопластика на долната челюст, контурна пластика при лицева асиметрия) се практикува вземане на цял трансплантат и разцепването му с използуване на двете половини самостоятелно. С подходящ сепаратор се срязва предната кортикална мастинка на окола 1 мм. от страничните ръбове и напречно в двата края на трансплантата, след което заедно с периоста фрагментът се отцепва от задната кортикална пластинка с жлебовидно длето. Според авторите разцепеният ребрен транспланатат прираства по-лесно и е по-устойчив.

Трансплантатът от тибия представлява трансплантат от компактна кост, който се използува от някои автори най-вече за оформяване на носния скелет. Използва се все по-рядко в лицевата пластика поради временната инвалидност, която предизвиква, и по-трудното захранване на трансплантата, свързано с бедната му васкуларизация. Трансплантатьт се взема с дъговиден разрез по медиалната повърхност на тибията. С циркулярен срез или с длето се отцепва необходимият костен шпан от предния ръб на костта. Трансплантатът се взема заедно с периоста, който го предпазва от евентyално фрактуриране.

В последните години се прилага възстановяване с костни фрагменти от разстояние, изискващо микрохирургична техника. Преди да се прекъснат съдовете на фрагмента се подготвя реципиентната ложа и съдовете за включване. За предпочитане е използване на съдове с еднакъв калибър. При идеални условия анастомозата е термино - терминална или термино - латерална. Термино - терминална анастомоза се извършва като след клампиране на двата края на всеки съд (на донорската и реципиентната област) се отпрепарират адвентициите с пинсета. Излишъкът от адвентиция се изрязва и съдовете се промиват отвътре. Поставянето на първия шев е най-трудно, като възлите трябва да стоят извън съда. Термино-латeралната анастомоза е по-трудно изпълнима и включва изрязването на отвор в реципиентния съд, към който трябва да се зашие другият съд.

www.dentalimplants.bg    www.ralev-dental.com    www.bg-dentist.info    www.sliven-dental.info    Костна резорбция    Пирин

www.oralsurgery.bg    www.ralev-dental.bg    www.bg-tourinfo.com    Методи за костна пластика в имплантологията 

Фибуларното артериализирано ламбо има все по-често приложение за реконструкция на мандибулата. То притежава здрава компактна кост, която може да носи тежест. При възрастен индивид е възможно да се вземе до 22 см. кост. Съдовете са с голям калибър и са константни. Могат да се използват всички видове ламба - костни, остеокутанни, остеомиокутанни и костно - мускулни. Последствията за донорския участьк са минимални. Изхранващ съд е а. рeronеа, която е външен клон на бифуркацията на тибиоперонеалния ствол. На ниво горна и средна трета (15 – 27 см. от главата на фибулата) в интермускуларния септум между m. peroneus longus и m. soleus се намират няколко (4 до 7) септокутанни перфорантни съда, които трябва да се запазят ако е необходима кожа за ламбото. Те могат да изхранват кожна територия с размер 22/14 см. Венозната система е паралелна на артериалната. От началото на a. peronea до първите клонове, предназначени за фибулата, може да се образува съдов педикул с дължина от 3 - 5 см. Анатомичното разположение на съдовете позволява да се повдигне фасциокутанно ламбо на проксимално или дистално краче. На практика най-голямо приложение има свободното костно или остеокутанно ламбо.

Преди нанасянето на разреза се маркират главата на фибулата и страничният малеол. Необходимата кост се изчислява с по 2 см. повече от всеки край. Проксималната остеотомия трябва да се планира дистално на поне 8 см. от главата на фибулата, за да не се увреди n. peroneus соmmunis. Дисталната остеотомия трябва да запазва дисталната четвърт на фибулата, за да не се наруши стабилностга на стьпалото, най-малко на 5 см. от малеола. Кожните инцизии се маркират и кракът се обезкръвява с пневматичен Есмарх до 300 мм Hg. За костно - мускулно ламбо кожният разрез се прави по задния ръб на фибулата. Мm. реronei заедно с n. peroneus communis се ретрахират напред, а m. soleus назад, така че се експонира интермускуларната фасция между тях и тя се инцизира. Трябва да се идентифицира и лигира дисталният край на перонеалната артeрия. Взима се костта с периоста. Включват се до 1 см. от мускулите, които се захващат за него. Междукостната мембрана се разцепва от дистално към проксимално. Последна се прави проксималната остеотомия.

Щифтово изграждане    Имплант    Колагенови мембрани    Зъбни импланти    Избелване на зъби    www.osteora.de

Имплантология    Ралев Дентал АД - партньорска програма    България във формат RSS    Maxillofacial Surgery

Ралев Дентал АД - RSS емисия    България    Върхове в България    Сепсис - тежък патологичен процес

При деца може да се вземе горната епифиза на фибулата, което позволява прехвърляне на растeжен хрущял, но трябва да се има предвид, че епифизата се храни главно от а. tibialis аnterior. Може да се включи и n. saphenus externus за ресенсибилизиране на ламбото. Донорският участьк се покрива сьс свободна кожа при размер над 8 см. Неудобствата на това ламбо са свързани с риск от лезия на n. peroneus communis. Възможни са и нарушения в стабилността на стьпалото с отлепване на m. flexor hallucis longus и m. tibialis роsterior, особено при деца.

Васкуларизирано ламбо от crista iliaca е описано през 1974 година. То предоставя едни от най-добрите възможности за реконструкция на мандибулата. В ламбото може да се включи кост, мускул и кожа. Крилото на илеума има извит ход, който много наподобява на мандибулата. Изхранващият съд е а. сrcumflеха iliaca рrofunda, която е клон на а. iliaca externa. Повдигането на ламбото започва с очертаване на кожните граници и откриване на феморалните сьдове. След това се търсят а. circumflеха iliaca superficialis и а. epigastrica inferior superficialis. После се повдига ингвиналният лигамент и на около 2 см. под него се открива а. circumflexa iliaca рrofundа. Дисекцията продължава по горния ръб на ламбото, като се прерязват m. oliquus externus, m. internus и m. transversus. Желателно е да се фиксират кожата и мускулите към кожата на ламбото. Костта се прерязва от латерално към медиално и може да се моделира според конкретните нужди. За реконструкция на мандибулата обикновено съдовете се включват към а. et v. temporalis superficialis.

При сравнителна преценка автотрансплантатьт има винаги преимущества пред хомотрансплантата. В костната пластика на лицето автотрансплантацията е метод на избор поради относителна неголемия размер на необходимия фрагмент. Въпреки това хомотрансплантацията понякога намира своите по­казания. Някои автори (Плотников) използуват хомопластиката и при остеопластичното възстановяване на долната челюст. Според него тя има преимущества в детска и старческа възраст, при системни поражения на костите и поради възможността да се използва за трансплантация лиофилизиран фрагмент или цяла долна челюст. Последната най-добре съотвества по форма на дефектния учасгьк, особено при възстановяване на ъгъла и възходящия клон при широка резецирана или екзартикулирана челюст. Други преимущества на хомотрансплантацията са липсата на допълнителна травма на пациента и възможността хомотрансплантатьт да се консервира и складира за бъдеща употреба. При хомотрансмантацията костта се възстановява от елементите на реципиентната повърхност и включените в нея костни и метаплазиращи клетки, като трансплантатът постепенно се резорбира и неорганичните му елементи се използват ката градивен материал за новообразуващата се кост. Едновременно с това разпадните му продукти действуват стимулиращо за костообразуването. Като отрицателни страни на хомотрансплантата са описани значително по-бавното костообразуване и предизвиканата имунобиологичната реакция.

Консервиран материал се набавя най-често от пресни трупове, починали в резултата на травми или сърдечно - съдови заболявания с неинфекциозен характер на възраст от 18 до 45 години. Материалът се взема в стерилна обстановка и се консервира в тъканна банка чрез замразяване или лиофилизация. Последната се постига чрез изсушаване във вакуум при температура от - 40 ° до - 196 ° С. Лиофилизираният трансплантатат има снижени антигенни свойства и може да се съхранява при стайна температура практически неограничено време в стьклени херметически затворени банки или запоени ампули. Това позволява складирането му за използуване при масови бедствия. За нуждите на лицевата пластика се използуват лиофилизирана кост от гребена на илиачната кост, ребра, долна челюст, компактна кост от тибията или бедрото, лиофилизирани спонгиоза и костно брашно. Последните намират широко приложение за запълване на кистозни и други костни кухини или на цепнатини при оперативно раздалечаване на костни фрагменти. При възстановяване на големи костни дефекти се препоръчва комбиниране на хомо- с автотрансплантат. При приложение на лиофилизирана кост е необходимо да се спазва строга антисептика, тъй като такива трансплантати са много чуствителни към инфекции и при попадане на микроорганизми в оперативното поле бързо се стига до резорбция на трансплантата.

С развитието на съвременните остеокондуктивни и остеоиндуктивни материали приложение в костната пластика намира и алотрансплантацията. При нея се използват материали, които прирастват към костта или се резорбират бавно и на тяхно място се отлага нова кост. Приложение намират мадрепоровите корали и различни видове полимери, с които се запълват костни кухини с различни размери. При биорезорбируемите материали е добре да се прилагат бариерни мембрани за направлявана тъканна регенерация. Те не позволяват прорастване на епителни клетки към материала, което влошава резултата от интервенцията.

При всяка костна пластика е необходимо да се спазват определени изисквания. Трансплантатът се имплантира в здрави неинфектирани тъкани; обхваща се плътно от добре кръвоснабдена и в достатъчно дебел слой тъкан откъм устната кухина и кожната повърхност. Извършва се екзактна хемостаза, за да се предотврати образуването на хематом между трансплантата и реципиентната повърхност. Осигурява се достатъчно широк и плътен костен контакт между трансплантата и костните участъци на ложата. Задължителна е надеждната фиксация на трансплантата и имобилизацията на целия костен комплекс за избягване на движението в контактните пунктове.

Напоследък доста често се прилагат костни морфогенетични протеини, които осъществяват костна пластика на генетично ниво. С помощта на рекомбинантни ДНК-технологии са синтезирани различни фактори, като най-голямо приложение намира BMP-2 - костният морфогенетичен протеин тип 2. Той стимулира стволовите клетки да се диференцират в посока костни клетки. Подобни протеини се съдържат и в лиофилизираната кост, но в много малки количества и поради това последната е остеоиндуктивна в много малка степен. В по-висока концентрация тези протеини се съдържат в автогенната кост; все пак синтетичните препарати са силно концентрирани и се счита че индуцират образуването на нова кост на атипични места - дори при инжектиране в мускулите на животни. Костните морфогенетични протеини стимулират не само образуването на нова костна тъкан, но и ангиогенезата - образуването на съдове. Двата процеса така или иначе са интимно свързани - няма как да се формира нова кост без да прорастнат капиляри в трансплантат от какъвто и да е тип. BMP-2 стимулира растежа на ендотела, а остеобластите секретират васкуларен ендотелен растежен фактор А, който от своя страна допълнително подпомага растежа на кръвоносни съдове. Повечето проучвания, проведени върху животни и върху пациенти дават убедителни доказателства за ползата от прилагането на костно - морфогенетични протеини - новата кост е в по-голямо количество и с много по-добро качество в сравнение със случаите, при които не се прилага ВМР, а само синтетичен графт или ксенотрансплантат. За съжаление в малък брой случаи обаче се наблюдава склонност към развитие на неопластични процеси като следствие от неконтролируемата пролиферация на клетките, което за момента донякъде ограничава употребата на морфогенетичните протеини.

Приложение намира и обогатената с тромбоцити плазма, която се получава при центрофугиране на венозна кръв, взета от пациента. Това е автогенен материал с отлични свойства, който може да се прилага самостоятелно или в комбинация с други остеопластични материали. При тази плазма материалът не се подлага на никаква термична или химична обработка (за разлика от лиофилизираните хомо- и ксенотрансплантати), при което не се губи остеоиндуктивния ефект на имплантирания материал. Установено е че самите тромбоцити съдържат голямо количество растежни фактори, които подтикват костта към растеж, матурация и минерализация. За богатата на тромбоцити плазма има вече натрупани доста проучвания - сравнени са методи за костна пластика с и без PRP. През 2012 година в International Journal of Craniomaxillofacial Surgery (брой 40: 409 - 415) е публикувана статия от швейцарски изследователски екип - Metzler, von Wilmowski, Zimmermann, Wiltfang und Schlegel. Авторите имплантират на животни фрагменти от периост, под който са поставени различни видове алопластични материали - говежда кост, корали и стъкло. За да се изключи остеогенното действие на локални протеини от собствената кост на пациента, взетият периост е имплантиран подкожно, в участък в който няма никакви костни тъкани, при което се цели да се проследи остеоиндуктивното действие на различните видове материали за костна пластика. Резултатите са донякъде неочаквани - богата на тромбоцити плазма изглежда има силно активиращо действие върху клетките на периоста и при апликацията на PRP се формира нова кост на атипични места. При имплантиране подкожно само на периост и алографт нова кост не се образува - формира се фиброзна тъкан, в която се разполагат зърната на остеопластичния материал. Като референтен материал служи автогенна кост, имплантирана подкожно - тя остава там непроменена и витална за периода на проучването (24 седмици). Авторите попадат и на друг интересен факт: най-вече при комбинация от Bio-Oss (Geistlich Biomaterials - Switzerland) и богата на тромбоцити плазма се формира нова кост. При тази комбинация степента на минерализация е 63.61 %. При приложение на периост и Bio-Oss без плазма степента на минерализация спада двойно и се наблюдава само в степен 32.41. При приложение на Algipore и богата на тромбоцити плазма се наблюдава минерализация в степен 34.37 %. При липса на плазма минерализацията е нулева. Никаква минерализация не настъпва при апликацията на биостъкло - търговската марка на продукта е Biogran, независимо дали е добавена PRP или не. В контролната група - при имплантирана автогенна кост - степента на минерализация е 89.88 %.

Оперативно поле за костна пластика

Клиничен случай, при който има нужда от костна пластика - между зъбния имплант и костта на горна челюст има цепнатина, която цепнатина трябва да се изпълни с костна тъкан, за да бъде лечението екзактно

Аплициран е костозаместващ материал

В областта на оперативното поле е поставен костозаместващият материал - бета-трикалциев фосфат

Шев на раната

Оперативната рана е се зашива на глухо

Раната е зашита плътно

Раната е зашита плътно, което е предпоставка за добър заздравителен процес. До момента все още няма единно мнение дали в този случай трябва да се поставя колагенова мебрана или не - според едната група автори това е задължително, защото мембраната предотратява навлизането на епителни клетки и хранителни остатъци в дълбочина; според други мембраната се явява излишна преграда за остеобластите от периоста, тъй като костта се регенрира предимно по периостален път.