Цикатрикс

Цикатриксът представлява абнормно разрастване на съединителна тъкан на мястото на оперативна интервенция, механична или химична трамва на меките тъкани (рана). Физичните фактори като топлина, студ или йонизиращи лъчения също могат да доведат до образуване на цикатрикси, но само в случай че силата на травмиращия агент е много голяма - тежки изгаряния или измръзвания от трета - четвърта степен, мощно йонизиращи лъчения, водещи до остеорадионекрози и т.н. Цикатрикс е латинската дума, която се е наложила като стандарт в медицинската терминология в цял свят, докато българската дума е белег. В англоезичната терминология се е говори за scar. В една или друга степен всяка една оперативна интервенция води до образуване на цикатрикс, докато далеч не всяка рана заздравява с белег - обикновено охлузванията и повърхностните рани заздравяват безпроблемно без никаква остатъчна следа. Доста фактори оказват влияние върху това дали ще се формира белег постоперативно или не - индивидуалната реактивност на организма, начинът на третиране на тъканите, дълбочината на тяхното разединяване, методът на зашиването им и грижите за раната по време на следоперативния период.

Ако желаете безплатен преглед и консултация при лицево - челюстен хирург, можете да се обадите на телефон 032 642056 или 0888 646003. Д-р Венцеслав Ралев работи в град Пловдив и град Сливен. Нашият екип отговаря и на запитвания по е-майл на адрес ralev@dentist.bg, ralev_dental@abv.bg и office@ralev-dental.bg

В някои случаи се стига до така нареченият келоиден цикатрикс - това представлява свръхрастеж на съединителна тъкан (предимно от влакнест тип, но е възможно да бъде и рехава) извън първоначалните очертания на оперативната рана. Тази тъкан много често е хипертрофична, надигната над околните тъкани, зачервена, налице са сърбежи и тенденция за рецидив след ексцизия. Келоиди се срещат много често след увреждания от термични агенти, които проникват на малко по-голяма дълбочина - в дълбоките субдермални съединителнотъканни слоеве на кожата. При малки деца и възрастни хора келоиди се срещат изключително рядко, най-голяма е честотата им във втората декада на живота - при лица на възраст от 10 до 20 години, когато в организма са налице хормонални бури, всичко ври и кипи, реактивността е повишена и в много случаи абнормна. Нашият екип е наблюдавал келоидни разраствания в раменната област на мястото на имунизация против едра шарка (вариола) при жена на възраст 40 години (родена през 1975 година, един от последните набори, имунизирани против вариола). Прекалено голямото механично напрежение, хроничните инфекции и рецидивиращата механична или химична травма, както и наличието на чужди тела могат да доведат до по-честото образуване на цикатрикси от келоиден тип. Дланите и ходилата са областта в организма, която е подложена на най-голямо механично натоварване, но там келоиди не се образуват по неизяснени причини. Възможно е това да се дължи на липсата на меланоцити в тези области. В лицево - челюстната област сравнително често се срещат келоиди.

Клиничната картина на келоида е много характерна. Наблюдават се единични възелчета, линеарни удебеления или по-рядко плаки по хода на нормалния цикатрикс. Тези образувания са надигнати над околната кожа, зачервени и подути, сърбят и често променят своята форма и очертания с течение на времето. Границите им са неправилни, а понякога са болезнени при палпация.

Хистологичната картина на келоидите е характерна. Наблюдава се повишено количество клетки, повишена митотична активност, но без никакъв клетъчен атипизъм - по това келоидът се отличава от туморите. Стромата на келоида е обилна, едематозна, като с течение на времето се наблюдава постепенно заместване със зрял колаген. Колагенните влакна са подредени хаотично, докато при един хипертрофичен белег те са успоредни на дългата ос на оперативната рана - това е важен диференциалнодиагностичен белег за отличаване на келоида от хипертрофичния цикатрикс. На практика обаче това се налага изключително рядко, тъй като клиничните белези на хипертрофичния цикатрикс са характерни и всеки специализант на една година стаж може да различи двата процеса - при хипетрофичния цикатрикс няма промяна в цвета на областта, не сърби и няма болка. Развитието в динамика е в посока атрофия и изглаждане на кожата, докато при келоида има тенденция към нарастване.

На снимките по-долу е проследена еволюцията на един цикатрикс за период от 11 години - това представлява линеарен постоперативен цикатрикс, при който не може да се говори за келоидно образувание.

Първоначално оформяне на оперативната рана. Гладката срезна повърхност, добрата адаптация, плътното зашиване и липсата на участъци за вторична епителизация са ключови по отношение на образуване на цикатрикс с минимален размер. Ако дълбочината на разединяване на тъканите е по-голяма, трябва да се шие послойно - мускул срещу мускул, фасция срещу фасция, подкожие срещу подкожие и кожа срещу кожа. Наслагването на прекалено много шевове също предразполага към образуване на груб, хипетрофичен цикатрикс. За съжаление няма описан математически алгоритъм относно това колко точно да бъдат различните шевове в пределите на различните видове тъкани. Стегнатите и добре адаптирани шевове са решаващи - и тук както при поставянето на зъбни импланти първичната стабилност на тъканите е от решаващо значение за успеха на оперативната интервенция. При наличие на хлабави шевове ръбовете на раната са подвижни един спрямо друг и епителните клетки нямат възможност да запълнят дефекта толкова бързо - те трябва да се делят, да сформират междуклетъчни връзки една с друга, а този процес се нарушава при всяко движение на раневите повърхности. Затова и шевовете трябва да бъдат стегнати добре; същевременно прекаленото им затягане нарушава кръвоснабдяването в областта и това донякъде забавя заздравителния процес. Това обаче се случва най-вече при оперативни интервенции на крайниците, докато в лицево - челюстната област кръвоснабдяването е отлично и дори и най-силно компресираната рана заздравява отлично. Кожата се зашива добре с шевен материал с дебелина 5/0, 6/0 или дори 7/0 в областта на лицето; в областта на крайниците, корема и гърба кожата е по-дебела и с шевен материал 4/0 се постига също добър резултат. Принципно по-тънкият шевен материал е по-добър по отношение на формирането на цикатрикса; прекалено тънкият конец обаче може да изиграе лоша шега на хирурга, тъй като на втори - трети постоперативен ден се къса, ръбовете на раната се отварят и заздравителният процес се удължава и затруднява.

Добрата превръзка, която адаптира по адекватен начин ръбовете на оперативната рана един към друг, също е предпоставка за образуване на минимален цикатрикс. В най-общия случай превръзката се оставя докато се свялат конците на раната; сменя се ежедневно, като оперативното поле се почиства редовно с кислородна вода. След сваляне на конците е добре раната да се остави без превръзка - осъществява се така нареченият процес на дишане на раната, при който се предотвратява формирането на анаеробна среда за продължително време под превръзката.

Изразен следоперативен хематом. Започва първоначалното формиране на цикатрикса

Един месец следоперативно - хематомът е отзвучал, започва изглаждането на вдлъбнатината в областта на цикатрикса

Една година следоперативно - цикатриксът се е формирал окончателно. При нормалната оперативна рана анаболните и катаболните процеси се установяват в равновесие за период от 6 - 8 седмици. Постепенно якостта на белега нараства (става въпрос за якост на теглене, опъване), което се дължи на прогресивното кръстосване на колагеновите влакна. В тази фаза на развитието си белегът обикновено е хиперемичен и удебелен, но постепенно се изглажда. Този процес може да продължи години наред и зависи от дълбочината и обема на оперативната интервенция. В много случаи възниква дисбаланс между анаболните и катаболните процеси - винаги обаче преобладават анаболните, т.е. синтезира се повече тъкан, отколкото се разгражда. Именно това води до формиране на келоиди и хипетрофични цикатрикси, диференциалната диагноза между които е описана по-горе.

Същият пациент единадесет години постоперативно. Налице е нежен линеарен цикатрикс на мястото на оперативната интервенция. Около него започват да се развиват сенилни кератоми, въпреки че пациентът е сравнително млад - на 59 години на снимката, а сенилните кератоми се развиват при хора над 70 - 75 години.

Същият пациент в по-далечен план на единадесетата година следоперативно. Обецата с кръст на лявото ухо е неизменна. Пациентът е музикант, пътувал по целия свят, работил по кораби и заведения, свободомислещ и необременен.