Антибиотици

    Антибиотиците спадат към групата на химиотерапевтичните средства. Те са продукти от метаболизма на различни гъбички и бактерии или представляват полусинтетични и синтетични аналози на тези продукти. Антибиотиците спират размножаването на микроорганизмите (бактериостатичен ефект) или ги разрушават (бактерициден ефект). В настоящата обзорна статия ще разгледаме всички описани досега антибиотици, въпреки че www.maxillofacial-bg.com е уеб-проект, концентриран най-вече в областта на лицево - челюстната хирургия.

    Според произхода и химичната структура антибиотиците се делят на:

    I. Бета - лактамни антибиотици

1. Пеницилини - биосинтетични, бета-лактамазоустойчиви изоксазолилпеницилини, широкоспектърни аминопеницилини и протектирани широкоспектърни пеницилини

2. Цефалоспорини - от първо, второ, трето и четвърто поколение

3. Карбапенеми

4. Монобактами

5. Карбацефеми

    II. Небета - лактамни антибиотици

1. Аминоглюкозиди

2. Тетрациклини

3. Амфениколи

4. Макролиди

5. Линкозамиди

6. Полимиксини

7. Гликопептидни антибиотици

8. Рифамицини

9. Антибиотици с различна химична структура

    III. Синтетични антибактериални средства

1. Хинолони - налидиксова киселина и аналози, флуорхинолони

2. Синтетични антимикобактериални лекарства - противотуберкулозни и антилепрозни средства

3. Сулфонамиди - с кратко действие, със средно продължително действие, депо - сулфонамиди, сулфонамиди със слаба чревна резорбция, комбинирани с триметоприм сулфонамиди и сулфонамиди с антиулцерозна активност

4. Производни на оксализидонона

5. Оксихинолони - ентероантисептици, уроантисептици и вагинални антисептици

6. Нитрофурани - ентероантисептици и уроантисептици

Фармакокинетиката на антибиотиците е от решаващо занчение относно приложението им при всякакви инфекции. Според чревната резорбция се различават препарати с незначителна резорбция, добра резорбция и много добра резорбция. С незначителна резорбция са аминоглюкозидите и полимиксините; с добра резорбция на празен стомах са ампицилинът, еритромицинът и линкомицинът - те достигат резорбция около 40 - 50 %. Съществуват и препарати с много добра резорбция - амоксицилин, хлорамфеникол, флуорохинолони. Те достигат резорбция над 75 %. Според проникваемостта в ликвора има препарати с добра проникваемост дори при здрави менинги, такива с добра проникваемост при увредени менинги и такива със слаба проникваемост в менингите (дори и при увредени менинги). Значителна слюнчена секреция имат ровамицин, олеандомицин и йозамицин; от значение е и уринната и жлъчната секреция на антибиотиците - желателно е при уроинфекции и жлъчни инфекции да се прилагат препарати, които имат съответната фармакокинетика. Някои препарати са с по-дълъг период на плазмен полуживот, поради което се прилагат само два пъти на денонощие или дори еднократно. Така например цефуроксим (Zinnat), рокситромицин, метациклин, флуорохинолоните и ко-тримоксазолът се прилагат двукратно; еднократно се дават депо-сулфамиди, доксициклин, цефтриаксон.

Съществуват някои особености във фармакодинамиката на антибиотиците, които са от значение за начина на тяхното приложение. Съществуват пепарати, подтискащи синтезата на бактериалната стена - такива са бета-лактамните антибиотици, ванкомицинът, етамбутолът и др. Други препарати подтискат белтъчната синтеза в микробната клетка, трети повишават пропускливостта на бактериалната мембрана (полимиксини), четвърти подтискат синтезата на нуклеиновите киселини или фолиевата киселина (сулфонамиди). Според спектъра на действие се различават широко- и тясноспектърни антибиотици.

    Пеницилините са първите въведени в практиката антибиотици. Като химични съединения са производни на 6-аминопеницилановата киселина. Подтискат синтезата на мукопептида муреин в бактериалната стена и поради това имат бактерицидно действие – под тяхното действие настъпва бърза бактериолиза. След свързване със специфични протеини в бактериалната стена (пеницилинсвързващи протеини или PBPs) активират и някои автолитични ензими в стената. Поради това пеницилините действат повече при активно размножаващи се микроорганизми. Същевременно се отличават с ниска токсичност и голяма терапевтична ширина. Основните странични ефекти на пеницилините са проявите на свръхчувствителност. Честотата на алергичните реакции е от 1 до 10 %. Наблюдават се кожни обриви, ринит, ангионевротичен оток, астматичен пристъп, анафилактичен шок. Последният е най-рядък (с честота 0,05 %, според други автори - 1/100 000 инжектирания), но завършва със смърт в 10 % от случаите. Като странични ефекти на антибиотиците са описани серумна болест и хемолитична анемия.

Сепсис    Зъбни импланти    Антибиотици в имплантологията    Орална хирургия

    Местнодразнещото действие на пеницилините е причина за болезненост на мускулните инжекции и менингорадикулерно дразнене. При много големи дози бензилпеницилин е възможно да се проявят невротоксични ефекти - менингорадикулерно дразнене и епилептиформени гърчове - при дози от 40 млн. UI венозно и над 10 000 UI лумбално. Рискът е по-висок при увредена хемато - енцефална бариера (при менингит или епилепсия) и при нарушена бъбречна функция. Мегатерапията с пеницилини крие и потенциален риск от възникване на ендотоксичен шок (реакция на Jarisch - Hexheimer), което налага задължителното включване на кортикостероиди като профилактика на тези реакции. Ако бензилпеницилинът се прилага под формата на калиева сол, може да се развие хиперкалиемия и поради това при високи дози винаги се използва натриевата форма. При продължителна орална терапия с широкоспектърни пеницилини са възможни ендогенни суперинфекции - с причинители кандида, стафилококи или анаероби. Мускулните инжекции с пеницилин са болзнени, а и съдовото инжектиране крие рискове. При венозно инжектиране най-вече на депо-пеницилини съществува риск от синдром на Hoigne - микроемболии в капилярите на мозъкаи белия дроб, клинично проявяващи се с кашлица, стенокардни пристъпи и световъртеж, халюцинации и парестезии. При артериално попадане на препарата се развива синдром на Nicolau - артериална емболия, проявяваща се с исхемия в областта дистално от зоната на инжектиране.

    В практиката се прилагат няколко групи пеницилини:

• пеницилиназа неустойчиви тясноспектърни пеницилини. Тук спада Benzylpenicillin (Penicillin G) – fl.  500 kUI, 1, 4 и 5 MUI. Прилага се парентерално, тъй като бързо се разгражда от стомашния сок. Активен е спрямо грам – положителни микроорганизми, освен ако няма естествена или придобита резистентност (според някои изследвания резистентни към пеницилин са 60 – 70 % от стафилококите). Прилага се в дози 3 – 24 MUI / 24 часа, разделени на 4 приема интрамускулно или интравенозно. При особено тежки инфекции, септични състояния и т.н. практически няма горна граница за дозата на пеницилина – прилагат се дози дори от порядъка на 200 MUI / 24 часа. При новородени и малки деца дневната доза е по 100 000 UI / kg, при тежки инфекции - до 400 000 UI / kg, разделена най-добре на 6 апликации през 4 часа. Други препарати от тази подгрупа са оралните пеницилини и депо-пеницилините. Към оралните спадат Phenocillin (tab. 150 и 200 mg), Phenoxymethylpenicillin (Ospen - filmtab. 500, 1000 и 1500 kUI), Propicillin, Pheniticillin, Azidocillin. Към депо-пеницилините спада Benzacillin (Benzathyn – penicillin). Той се доставя във флакони 600 и 1200 kUI, прилага се мускулно един път седмично или веднъж на две седмици. При абсцеси и флегмони не намира широко приложение, прилага се повече при хронични инфекции

• пеницилиназа – устойчиви тясноспектърни полусинтетични пеницилини. Kъм молекулата на 6-аминопеницилановата киселина на тези препарати е добавена пречеща странична верига с полярен характер. Тя защитава бета-лактамазния пръстен от пеницилиназата (най-честата бета - лактамаза, произвеждана от микроорганизмите). Към тази група се отнасят Methicillin (fl. 1g) и изоксазолилпеницилините (Oxacillin – fl. 0,5 g, Cloxacillin – caps. 250 и 500 mg, Flucloxacillin – caps. 250 и 500 mg, Dicloxacillin – caps 250 и 500 mg и Nafcillin). Метицилинът вече се прилага по-рядко поради недостатъчната му активност и изразената нефро- и миелотоксичност. Изоксазолилпеницилините се характеризират с по-висока активност и по-добра резорбция. Оксацилинът се прилага орално в доза 500 – 1000 mg през 6 часа; при тежки инфекции дозата му може да достигне до 6 g / 24 часа. Клоксацилинът се прилага перорално в капсули по 250 или 500 mg на 6 или 8 часа до обща доза 2 – 4 g / 24 часа. Флуклоксацилинът се дава в доза 3 – 4 табл. по 500 mg / 24 h

• аминопеницилини. Тази подгрупа се прилага широко при лечение на абсцесите и флегмоните. Тук спадат Ampicillin, Amoxicillin, Epicillin, Bacampicillin, Pivampicillin. Ампицилинът се прилага по-често парентерално, тъй като при перорален прием е възможно да предизвика ерозии на стомашната лигавица. Дневната му доза е от 4 до 12 g, при деца – 100 – 400 mg/kg. Амоксицилинът е по-устойчив на действието на киселините и има по-добра чревна резорбция от ампицилина, поради което се прилага по-често перорално. Освен това добре прониква в гнойни секрети и не се разгражда в тях. Денонощната му доза достига 2 g, при деца – 100 mg/kg.  Бакампицилин (tab. 400, 600 и 800 mg) има бърза и ефективна резорбция – една таблетка от 400 mg дава същата плазмена концентрация като 1 g ампицилин, приет орално. Прилага се в дневна доза 0,8 – 1,2 g. При септични състояния се прилагат 2 - 4 g, които се равняват на 6 g ампицилин, приет парентерално, т.е. Bacampicillin се отличава също с висока активност

• карбоксипеницилини. Към тях се отнасят Carbenicillin (fl. 1g за i.v. или i.m. приложение в доза 3 – 6 g на 6 часа), Тicarcillin (fl. 1g, прилагат се също i.v. или i.m. в доза 3 – 6 g / 6 часа), Temocillin (fl. 500 mg, 1 и 2 g, дава се по 2 – 4 g / 24 h) и Carinadacillin. Карбеницилинът показва добра активност срещу грам-отрицателната флора, но засилва риска от кървене при прием на орални антикоагуланти. Възможни са нарушения във функциите на тромбоцитите с удължаване на времето на кървене

• уреидопеницилини – Azlocillin (Securopen – fl. 0,5; 1 и 2 g, прилагат се 1 – 3 g / 6 часа), Mezlocillin (Baypen – fl. 0,5; 1, 2 и 5 g), Piperacillin (fl. 1, 2 и 4 g, дава се по 6 – 12 g / 24 h), Apalcillin, Furazlocillin, Pirbencillin. Тези антибиотици също са активни срещу грам-отрицателната флора, повлияват добре и анаероби. Имат добър ефект при имоносупресирани болни

• амидинопеницилини – Pivecillinam (tab. 200 mg, дава се 3 по 1 – 2 таблетки дневно) и Miraxid (комбинация от Pivmecillinam 200 mg + Pivampicillin 250 mg). Toва са нова група антибиотици с широк спектър и висока ефективност

• протектирани пеницилини – представляват комбинирани препарати, съдържащи широкоспектърен пеницилин и инхибитор на бета-лактамазите (клавуланова киселина, сулбактам и др.). Комбинацията от амоксицилин и клавуланова киселина (Amoxiclav, Augmentin) е общоприета и рутинно прилагана. При препарата ко-амоксиклав е описан флебитогенен ефект. Други комбинирани препарати са Timentin (тикарцилин + клавуланова киселина) и Unasyn (ампицилин + сулбактам)

    Цефалоспорините също като пеницилините съдържат в молекулата си бета-лактамен пръстен. Изолирани са през 1948 г., но природните цефалоспорини не са намерили широко приложение. Днес се използват полусинтетични цефалоспорини, производни на 7-аминоцефалоспорановата киселина. По своята структура се отличават от пеницилините по това, че вместо тиазолидинов съдържат дехидротиазинов пръстен, кондензиран с бета-лактамния. Имат и подобен на пеницилините бактерициден механизъм на действие, но за разлика от тях всички цефалоспорини са широкоспектърни. Те са по-малко чувствителни на бета-лактамазите. Екскретират се предимно с урината, но някои от тях - и с жлъчката. Такива са цефазолин, цефамандол, цефотиазон и цефтриаксон. Имат местен дразнещ ефект, предизвикват алергични реакции (но с по-ниска честота от тази при пеницилините – около 1 - 4 %), подтискат синтезата на витамин К – зависимите фактори на кръвосъсирването и поради това нарушават функцията на тромбоцитите. Във връзка с това се прилагат ограничено при съответните рискови болни или се комбинират с витамин К. Описана е известна нефротоксичност, както и преходно повишаване на аминотрансферазите и алкалната фосфатаза в серума, понякога положителен тест на Coombs. Алкохолна непоносимост (дисулфирам реакция) се наблюдава понякога при терапия с цефамандол и цефоперазон. Възможни са псевдоположителни реакции за глюкоза в урината с меден редуктазен тест, но не и с ензимен тест. Псевдоотрицателна реакция се наблюдава с ферицианидния тест за наличие на глюкоза в кръвта. Не се прилагат цефалоспорини през първите три гестационни месеца и по време на кърмене.

    В практиката се прилагат четири поколения цефалоспорини:

• първо поколение – тук спадат голям брой лекарствени средства. Cephalothin се доставя във флакони 1 и 4 g, дава се в доза 500 – 1000 mg през 4 – 6 часа, при деца – 40 – 80 mg / kg / 24 h. Препаратът представлява алтернатива за лечение на стрепто-кокови и пневмококови инфекции при алергия към пеницилини, но е по-слабо активен от тях. Cephalexin (Ceforex, Ospexin) е под формата на капсули от 250 и 500 mg, денонощната му доза е 1 – 4 g, за деца – 25 – 50 mg / kg / 24 h. Cefacetril е под формата на флакони от 1 и 4 g, дава се в доза 2 – 4 g / 24 h. При тежки инфекции дозата му може да достигне до 10 g / 24 h. Cefazolin (fl. 0,25; 0,5; 1 и 4 g) се дозира по 50 – 100 mg / kg / 24 h. С този препарат се постига 4 пъти по-висока плазмена концентрация в сравнение с цефалотина. Други препарати от тази група са Cefapirin, Cefradin, Cefazedon, Cefaclorum, Cefadroxil и др.

• второ поколение. Към него се отнасят Cefamandol, Cefotiam, Cefoxitin, Cefotetan, Cefuroxil и др. Cefamandol (Mandokef – fl. 500 mg, 1 и 2 g) се прилага в денонощна доза 4 – 12 g. Cefuroxim (Zinnat – tab. 125, 250 и 500 mg или Zinacef – fl. 250, 750 mg и 1,5 g) се прилага с добър ефект при инфекции на меките тъкани, но също и при засягане на ставите и костите. Не бива да се смесва в една спринцовка с аминоглюкозидни антибиотици. Cefoxitin (fl. 1 и 2 g) е пеницилиназоустойчив антибиотик с добра дифузия в екстрацелуларните течности (синовиална течност, слюнка и кости). Инжектира се на 8 часа, денонощната доза достига 3 – 6 g

• трето поколение. Те са синтезирани през 1980 г. Поради широкия си спектър и високата си активност се прилагат като животоспасяващи средства, при тежки вътреболнични инфекции, при полимикробни инфекции (каквито най-често са абсцесите и флегмоните в ЛЧО) и като алтернативно лечение при алергия към пеницилини. Повечето препарати от тази група се доставят във флакони за инжектиране. При мускулното им приложение те се разреждат с 1 ампула 2 % 2 мл. новокаин, а при венозно – с 10 – 20 мл. физиологичен или рингеров разтвор. Cefotaxime (Claforan – fl. 1 и 2 g) има висока активност срещу грам – отрицателната флора, прилага се в дневна доза 2 g, при тежки инфекции – 3 – 4 g, разделена на два приема. Cefsulodine (Monaspor – fl. 500 mg и 1 g) се прилага в дневна доза 3 – 6 g, разделена на 2 – 4 приема. Cefoperazone (fl. 1 и 2 g) е препарат със свръхширок спектър и не се разгражда от бета-лактамазите. Ефективен е срещу проблемни вътреболнични щамове, резистентни срещу други цефалоспорини. Несъвместим е in vitro с аминоглюкозиди! Прилага се мускулно или венозно в дневна доза 2 – 4 g. дневно, но при тежки случаи денонощната му доза може да достигне 16 g. Ceftriaxone (Rocephine, Longacef – fl. 250, 500 mg и 1 g) е препарат с широко приложение при инфекции в лицево – челюстната област. Характеризира се с много добра тъканна проницаемост, със забележителна поносимост и устойчивост към бета-лактамази. Прилага се за лечение на тежки инфекции, резистентни към други антибиотици – сепсис, менингити (които понякога се наблюдават като усложнение от абсцесите и флегмоните), също при инфекции при имуносупресирани болни. Дневната доза е 1 – 2 g, при тежки инфекции – 4 g. Cefixime (Ceforal, Oroken) е препарат за орално приложение. Доставя се в таблетки от 200 mg, дава се по една таблетка на 12 часа. Други цефалоспорини от трето поколение са Ceftazidine (Fortum – fl. 500 mg, 1 и 2 g.), Latamoxef (fl. 1и 2 g.), Cefotetan (fl. 1 и 2 g.), Cefotiam (Halospor – fl. 1g.), Cefazedon (fl. 1 и 2 g.) и Ceftizoxime (fl. 500 mg. и 1 g.)

• четвърто поколение – тук спадат препаратите Cefepime (Maxiprime - fl. 1, 2 и 4 g.), дава се в доза 2 – 4 g / 24 h, разделена на два приема  и Cefpirome (Cefrom). Разработването на тази група цефалоспорини се наложи през последните години поради появата на множество резистентни щамове, която се получава в резултат на безразборното приложение на антибиотици в неподходящи дози, мутациите на микроорганизмите под въздействието на различни химични и радиационни фактори и т.н. Цефалоспорините от четвърто поколение имат активност към грам - отрицателните микроорганизми както на цефалоспорините от трето поколение, но са много по-активни към грам - положителните микроорганизми, особено към тези, продуциращи бета-лактамази

    Съществуват и други бета – лактамни антибиотици. Поради предимствата на бета-лактамите (бактерицидно действие, минимална органна токсичност, широк спектър) непрекъснато се създават нови подгрупи:

• карбапенеми. Тук спада препаратът Imipenem (fl. 250 и 500 mg.). Той се характеризира с още по-широк спектър от цефалоспорините от трето поколение, има добра поносимост. Прилага се само за спешна терапия като резервен антибиотик, понякога се комбинира с аминоглюкозиди. Дозата му е 1 – 4 g / 24 h. В пепарата Tienam имипенемът е комбиниран с Cilastatin, който е инхибитор на дехидропептидаза 1 и предпазва антибиотика от инактивация в бъбреците. Друг препарат от тази група е Meropenem

• монобактами – Aztreonam. Това е синтетичен аналог на изолиран от почвата бактериален антибиотик! Въпреки това показва много висока активност при тежки инфекции. Дозира се по 1 – 2 g. през 8 часа. Други монобактами са моксалактамът и карумонамът

• карбацефеми – Locarbacef. Това е първият представител на тази нова група бета-лактами. Близък е по структура до цефалоспорините. Серният атом е заместен с метиленова група на първа позиция в цефемовия пръстен. Тази промяна води до засилване на химичната стабилност на цефемовата молекула. Антибиотикът се прилага двукратно дневно, има отлична ефективност при стрептококови инфекции. След орално приложение се резорбира почти напълно. Добър ефект има при стрептококов фарингит, остър отит, синузит, пневмония, остър и екзацербирал хроничен бронхит, неусложнени инфекции на долните пикочни пътищанеусложнен пиелонефрит и кожни инфекции

    Аминоглюкозидите са група антибиотици с бактерициден ефект върху микроорганизми в пролифериращо и стационарно състояние. Разцепват 30 S - субединицата на рибозомите и подтискат началната фаза и фазата на елонгация в протеиновата синтеза на микроорганизмите. Прилагат се главно при грам-отрицателни инфекциозни причинители (E. coli, Klebsiela, Proteus, Pseudomonas), много често се комбинират с бета-лактамни антибиотици. Активни са и при стафилококови инфекции. Трудно преминават хемато - енцефалната бариера, но диаплацентарно проникват добре. Екскретират се с урината, предимно чрез гломерулна филтрация. Бъбречният им клирънс кореспондира с креатиновия клирънс. С плазмените протеини се свързват слабо, имат период на плазмен полуживот около 2 часа. Като странични ефекти при аминоглюкозидите са описани ото- и нефротоксичност, ето защо не се прилагат при деца. По-рядко предизвикват алергични реакции. При бъбречна недостатъчност кумулират. При увреждане на бъбреците се явяват епителни клетки, цилиндри и лизозомни ензими в урината. Откриването на бета-2 глобулини в урината обикновено подсказва за тубулна лезия. Бъбречните увреждания са обикновено обратими, но по-голям риск съществува при болни с дехидратация, затлъстяване и хронични чернодробни заболявания. С разпространяването на тубулната некроза намалява реабсорбцията на натрий, а плазменото ниво на креатинина и аминоглюкозидите в серума се увеличава. Ототоксичните ефекти са вестибуло- и кохлеотоксични.

    Групата включва редица препарати. Gentamicine се доставя в ампули 10, 40 и 80 mg – 1 и 2 ml. Дозира се по 2 – 4 mg / kg / 24 h. Dibekacine (amp. 25 mg / 1 ml. и 75 mg / 1,5 ml.) се дозира по 2 – 3 mg / kg / 24 h. Streptomycin (fl. 1 g) се използва вече по-рядко поради силната токсичност, все още се прилага като противотуберкулозен препарат. Tobramycine (amp. 20, 40 и 80 mg. 1 и 2 ml.) се дозира по 2 – 3 mg / kg / 24 h. Отличава се с по-ниска ото- и нефротоксичност от гентамицина и по-висока активност. Amikacine (fl. 100, 250, 350 и 500 mg.) се дозира по 10 – 15 mg / kg / 24 h. Sisomicine (amp. 20, 50, 75, 100 mg. 1 и 2 ml.) се прилага в доза 3 mg / kg / 24 h. Netilmicine (amp. 50, 100, 150 и 200 mg. 1 и 2 ml.) се дозира по 4 – 6 mg / kg / 24 h. Kanamycine (caps. 250 mg, tab. 125 mg, fl. 500 mg. и 1 g.) се прилага сравнително по-рядко при микроорганизми, резистентни към останалите антибиотици. Дозировката му е по 1 g. i.m. или i.v. 2 пъти дневно. Перорално дозата му е по 500 mg / 6 h, но такъв прием се прилага повече при чревни инфекции. Neomycine (tab. 50 и 200 mg.) почти не се прилага при инфекции в лицево - челюстната област, тъй като при орален прием почти не се резорбира, т.е. действа само на чревната микрофлора. При парентерален прием има особено висока ото- и нефротоксичност, поради което използването му по този начин сега е изоставено. Не бива различните аминоглюкозиди да се комбинират помежду си, тъй като се засилва тяхната нефро- и ототоксичност. Комбинирането им с фуроземид или етакринова киселина при бъбречна недостатъчност още повече увеличава токсичността на аминоглюкозидите. В областта на анестезиологията е важно взаимодействието на аминоглюкозидите с периферни миорелаксанти - удължава се периферният мускулен блок и дори е възможна парализа на дишането. Съществува синергизъм между бета-лактами и аминоглюкозиди, но и in vitro несъвместимост.  Възможна е комбинацията на аминоглюкозиди с хинолони, но противомикробните им спектри се припокриват и няма потенциране.

    Тетрациклините са препарати с бактериостатично действие и само при венозно приложение във високи дози действието им е бактерицидно. Имат широк противомикробен спектър. Отделят се в големи количества със слюнката и поради това намират широко приложение при възпаления в устната кухина и ЛЧО. Образуват комплекси с калциевите йони и поради това се натрупват в костите и зъбите – предизвикват жълтокафяви оцветявания на зъбите и поради това не се прилагат при деца до 7 г. и бременни жени. Рядко предизвикват алергични реакции и фотодерматози. Tetracycline (caps. 250 и 500 mg., tab. 250 и 500 mg.) се прилага по 250 mg / 6 h. Максималната му дневна доза е 2 g. Не бива да се приема с мляко, с антиацидни и железни препарати поради образуването в червата на нерезорбируеми комплекси. Tetraolean (caps. 250 mg.) е комбинация от Tetracycline + Oleandomycine в дози съответно 167 mg и 83 mg. Прилага се 4 пъти по 1 – 2 капсули дневно. Oxytetracycline (caps 250 mg.) се прилага в дневна доза 1,5 – 2 g, разделена на 3 – 4 приема. Мethacycline (Rondomycin – caps. 150 и 300 mg.) се прилага по 300 mg / 12 h. Doxycycline (Vibramycin – caps. 150 и 200 mg.) се прилага през първия ден на 2 приема по 200 mg, а след това на 2 приема по 100 mg. Излъчва се бавно от организма – до 36 часа след спиране на приема. Minocycline (tab. 50 и 100 mg.) се прилага 2 х 50 – 100 mg / 24 h. Прониква добре в тъканите, също и в ЦНС.

    Макролидите са препарати също с широко приложение при абсцеси и флегмони в ЛЧО. Имат бактериостатичен тип на действие, представляват добра алтернатива за лечение при алергия към бета – лактами. Поради големите си молекули и високата степен на свързване с плазмените протеини макролидите не преминават плацентарната бариера, поради което може без риск да се прилагат при бременни. Като страничен ефект са отбелязани стомашно – чревните нарушения (епигастралгия, повдигане, повръщане, диария) поради освобождаването на мотилин, мотилиноподобния ефект и промяната на чревната флора. Понякога се наблюдават алергични реакции и много рядко хепатотоксични явления. Не се комбинират с амфениколи и линкозамиди поради антагонизиране на действията им.

    Erythromycine (Erythran – filmtab. 100, 200 и 500 mg.) се прилага в дози 4 – 6 х 200 mg / 24 h и е един от най-добре поносимите антибиотици. Spiramycine (Rovamycine – tab. 1,5 MUI и 3 MUI) има много добър ефект при инфекции на устната кухина и ЛЧО поради отделянето чрез слюнката, а също и поради дълготрайната си фиксация в някои органи – слюнчени жлези, бял дроб и черен дроб. През първия ден се прилага в доза 12 МUI / 24 h, а след това – по 6 – 9 MUI / 24 h, разделени на 2 – 3 приема. Oleandomycine (dr. 125 mg, fl. 500 mg.) също достига висока концентрация в слюнката, прилага се в доза 1 – 2 g / 24 h на 4 приема орално или мускулно по 200 mg / 6 h. Troleandomycine се доставя в капсули и таблетки по 250 и 500 mg, дава се в доза 250 – 500 mg / 6 h. Създава в кръвта повече от два пъти по-висока концентрация в сравнение с олеандомицина. Clarithromycine (Klacid – tab. 250 mg.) е синтетично производно на еритромицна с два пъти по-висока антимикробна ефективност. Прилага се по 250 mg. два пъти дневно, при по-тежки инфекции – по 500 mg. Josamycine (Josacin, Wilprafen – filmtab. 500 mg, sirupus 30 или 60 mg / ml.) е сравнително нов препарат от тази група, отличаващ се с повишена активност спрямо резистентните на еритромицин щамове на Staph. aureus. Дава се в доза 2 х 0,5 – 1 g / 24 h. Mydecamycine (Macropen – tab. 400 mg) e също нов препарат с много добра дифузия в тъканните течности и нисък процент на свързване с плазмените протеини (около 10 %), поради което препаратът се прилага с добра ефективност при септични състояния. При възрастни дозата е по 1 табл. 3 или 4 пъти дневно, а при деца – 20 – 50 mg / kg. телесна маса. Отличава се също и с много добра поносимост. Roxithromycin (Rulid – tab. 150 mg.) се дава в доза по 1 табл. на 12 часа. Свързва се във висок процент с плазмените протеини – до 96 %. Прониква добре в тъканите и поради това намира също широко приложение при абсцеси и флегмони.

    Амфениколите са препарати с бактериостатичен тип на действие, резорбират се бързо и пълно, достигат високи терапевтични концентрации в телесните течности и вътрешните органи. Chloramphenicol (Chlornytromycin, Laevomycetin) се доставя в таблетки и капсули по 250 mg. и в ампули 1 g. Има широк спектър, лесно се резорбира, но има кратък плазмен полуживот. Дава се на 4 приема по 500 mg. per os или 2 x 1 g / 24 h i.m. В днешно време се прилага само при абсолютна необходимост при инфекции, неподдаващи се на други антибиотици. В областта на лицево – челюстната хирургия се прилага най-вече при септични състояния с причинител пиогенни стрептококи, пневмококи, анаеробни стрептококи и клостридии. Не се прилага заедно с кумаринови антикоагуланти, фенитоин и алкохол, тъй като е ензимен инхибитор и подтиска разграждането им. Тежък страничен ефект е медуларната аплазия с апластична анемия, ето защо не се прилага при бременност и новородени. Thiamphenicol (tab. 250 mg.) се прилага в денонощна доза 1,5 – 3 g, разделена на 4 приема. Има сходни характеристики и странични ефекти с хлорамфеникола, затова също се прилага само при абсолютна необходимост.

    Линкозамидите са препарати, достигащи сравнително висока концентрация в костната тъкан и същевременно ефективни при възпаления в меките тъкани, поради което намират приложение в медикаментозната терапия на абсцесите и флегмоните в ЛЧО. Засилват действието на наркотичните аналгетици. При комбинация с общи анестетици, аминоглюкозиди или нервно – мускулни блокери могат да предизвикат дихателни нарушения. Lyncomycin (Cillimycin – caps. 250 и 500 mg, amp. 600 mg / 2 ml. и 1 g / 10 ml.) се дава в доза 3 – 4 табл. по 500 mg / 24 h. Clindamycin (Dallacin C – caps. 75, 150 и 300 mg, amp. 200, 400, 600 и 900 mg. 2, 4 и 6 ml.) се дава в доза 600 – 1800 mg / 24 h, разделена на 3 или 4 приема.

    Синергистини са два препарата: Virginiamycine (tab. 250 mg.) и Pristinamycine (tab. 500 mg.). Тази група е родствена на макролидите, показва висока ефективност при инфекции на устната кухина, но при липса на менингеални усложнения. Virginiamycine се дава по 2 – 3 g / 24 h, разделени на 4 – 6 приема, а Pristinamycine – в същата доза, но на 2 приема. При тежки инфекции дневната доза на препаратите може да се повиши до 4 g.

    Рифампицините се използват предимно като противотуберкулозни средства, но намират приложение и при стафилококови, менингококови и някои грам – отрицателни инфекции. Rifampicine (Rimactan, Tubocin – caps. и dr. 150 и 300 mg, amp. 300 mg) се дозира по 450 – 600 mg / 24 h. Rifamycine (Tuborin – amp. 125 mg / 2 ml. и 250 mg / 4 ml.) се дозира по 500 – 750 mg / 24 h за мускулен и 0,5 – 1,5 g / 24 h за венозен прием. И двата препарат често се комбинират с други антибиотици, но не и с цефалоспорини поради възможния антагонизъм.

    Полимиксините са антибиотични препарати с полипептридна стуктура и бактерициден тип на действие. Polymixine B се доставя във fl. 50 mg / 5 ml. Абсорбира се много слабо от лигавиците и не прониква през здравата кожа, ето защо се прилага само парентерално в доза 1,5 – 2,5 mg / kg / 24 h, раделена на 3 или 4 инжекции. Colistine се доставя във fl. 0,5 и 1 MUI и се дозира по 50 000 UI / kg / 24 h, разделени на 2 или 3 приема. Двата препарата имат потенциално нефро- и невротоксично действие, предизвикват и алергични реакции. Доставят се и в таблетки за орална употреба, но последните се прилагат само при стомашно – чревни инфекции.

    Съществуват и други антибиотици - различни препарати, намиращи все по-широко приложение в борбата срещу инфекциите. Novobiocin (caps. 250 mg.) е препарат с бактериостатично действие и дозировка 1 – 2 g дневно на 4 приема. Прилага се при повърхностни и дълбоки инфекции на меките тъкани и сепсис. Vancomycine (caps. 250 mg, fl. 125, 250, 500 mg. и 1 g.) е антибиотик с глюкопептидна структура и бактериостатичен тип на действие. Дозира се по 1 – 2 g / 24 h, практически не се резорбира, поради което се прилага изключително венозно. Teicoplanine (fl. 200 и 400 mg.) е също с глюкопептидна структура, има бактерициден тип на действие. Внася се венозно на един прием – през първия ден 400 mg, след това – по 200 mg. Fosfomycine (amp. 2, 3 и 5 g.) е антибиотик, който няма никакво структурно сходство с останалите групи и поради това не показва кръстосана резистентност с тях. Често обаче бактериите развиват резистентност към него от мутационен тип, поради което се комбинира с бета-лактам или аминоглюкозид. Дозира се по 6 – 15 g / 24 h, разделени на 2 – 3 венозни приема. Acidum fusidinicum (tab. 250 mg, fl. 500 mg.) е антибиотик със стероидна структура и приложение главно при стафилококови инфекции. Дозира се по 1,0 – 1,5 g / 24 h, разделени на два или три приема. Поради възможността за развитие на резистентност от мутационен тип е добре да се комбинира с бета-лактами или макролиди.

    Други антибактериални средства, намиращи приложение при лечението на абсцесите и флегмоните в лицево - челюстната област, са сулфонамидите и хинолоните. Сулфонамидите са няколко групи – леснорезорбиращи се с краткотрайно и средно действие, депо – сулфонамиди и труднорезорбиращи се сулфонамиди. Прилагат се и комбинирани сулфонамидни препарати. Сулфонамидите имат структурно сходство с ПАБК и подтискат синтеза на фолиевата киселина от микроорганизмите. Не се комбинират с прокаин и анестетици, производни на ПАБК! Sulfathiazol (Norsulfazol – tabl. 500 mg, pulv.) e препарат с бактериостатично действие. Дозира се по 2 табл. на 4 – 6 часа. Sulfacetamid (tab. 500 mg.) и Sulfacarbamide (tab. 500 mg.) се дозират по същия начин. И трите препарата са от групата на леснорезорбиращите се сулфонамиди с краткотрайно действие. Със средно действие са препаратите Sulfametoxazole (tab. 500 mg, дава се 2 х 2 – 3 табл.) и Sulfadiazine (tab. 500 mg, дава се по 2 табл. на 4 или 6 часа). Депо – сулфонамиди са Sulfadimetoxin (tab. 500 mg, дава се в начална доза 2 табл. дневно, впоследствие – 1 табл. дневно) и Sulfamethopyrazin (tab. 200 mg, дава се еднократно – през първия ден 800 mg, впоследствие – по 200 mg.). Тези препарати се резорбират и излъчват бавно, ето защо имат пролонгирано действие. Труднорезорбиращи се сулфонамиди са Sulfaguanidine и Phtalylsulfatiazole. Те намират приложение най-вече при стомашно – чревни инфекции.

    При комбинация на сулфонамидите с триметоприм се получава супраадитивно взаимодействие – блокира се синтезата на фолиевата киселина на два етапа и се усилва ефектът на препаратите. Препаратът Co-trimoxazole (Biseptol, Bactrim) съдържа Sulfamethoxazole + Trimetoprim. Poteseptil съдържа Sulfadimezinum + Trimetoprim, а Lidaprim – Sulfametrol + Trimetoprim. И при трите препарата сулфонамидът е 400 mg, a триметопримът – 80 mg. Дават се 2 х 2 табл. дневно. Приложението на сулфонамидите при тежки инфекции трябва да става много внимателно, тъй като те се явяват антитироидни препарати и подтискат оздравителния процес.