Епулиди. Видове, клиника, диференциална диагностика, лечение

Епулисът е възловодно екзофитно образувание от съединителнотъканен произход, развиващо се върху алвеоларния гребен на челюстите. Заболяването е известно от дълбока древност. Названието му произхожда от старогръцки – “epi” – около и “ulo – венец. Въпреки че епулисът е бил обект на голям брой проучвания, продължават да съществуват голям брой неуточнени въпроси във връзка с неговата етиология, патогенеза, клинично протичане и лечение. Епулидите са били класифицирани към различни групи заболявания от различните автори:

Най-противоречиви са схващанията относно същността на гигантоклетъчния епулис. Поради хистологичното му сходство с гигантоклетъчните тумори той е разглеждан в една група с тях (периферна форма на остеобластокластом) от някои автори, от други – като реактивно разрастване при хронична травма или вътретъканен кръвоизлив. Трети автори изцяло отхвърлят понятието епулис – те причисляват различните видове епулиси към различни групи заболявания – фиброматозния – към фибромите, ангиоматозния – към ангиомите, гигантоклетъчния – към остеобластокластомите. Останалите форми на епулиса се разглеждат като реактивни разраствания на гингивата с реактивна и хормонална генеза.

Хемангиом    Пиогенен гранулом    Ретиниран зъб

Българските автори най-общо не причисляват епулиса към туморите – според тях при епулиса не се откриват нарушения в растежа и диференцировката на клетките, няма повишено количество митози, измененията в тъканите имат общо взето дистрофичен характер, рецидивите се дължат почти винаги на нерадикална екстирпация. Многоядрените клетки при гигантоклетъчния епулис понякога дегенерират и постепенно на тяхно място разраства фиброзна тъкан, което също говори против туморната им генеза. Микроскопското изследване показва, че гигантските клетки са симпластни форми, които могат да се разграждат отново до едноядрени клетки. Спорен е въпросът най-вече за генезата на гигантоклетъчния епулис. Някои чужди автори го причисляват към туморите – R. Hutter  дори наблюдава малигнизация на гигантските клетки.

Много автори предлагат различни класификации на отделните форми на епулиса. Досега няма възприета единна класификация, което още веднъж свидетелства за неизяснената същност на това заболяване. Лукомски разделя епулисите на истински и лъжливи. Истинските причислява към доброкачествените тумори, а лъжливите – към заболяванията с възпалителна генеза. Л. Лехциер разделя епулисите на грануломатозни, фиброгрануломатозни, ангиоматозни, гигантоклетъчни и фиброматозни. Според Skach и Svejda съществуват epulis granulomatosa, gravidarum, fissuratum, gigantocellularis, fibromatosa, angiomatosa, osteoblastica et congenita. В България се прилага най-вече класификацията на Лехциер, като към нея се добавят още фиброгрануломатозна и фиброангиоматозна форма.

Описани са голям брой етиологични фактори за развитието на епулис – механични дразнители (лошо изработени корони и протези, балкон – обтурации, разрушени зъби), лоша устна хигиена, локална тъканна склонност към растеж, хормонален дисбаланс, специфична инфекция и т.н.

В началото епулисът се развива безсимптомно. При преглед се открива образувание върху гингивата на горна или долна челюст с големина от 1 мм. до 10 см. Според Анастасов и Златева епулисът се локализира по-често на долна челюст. Авторите обясняват това с по-честите патогенни дразнения на долна челюст спрямо горната. Повърхността на епулиса е гладка или лобулирана. Покрит е с многослоен плосък епител, на места значително изтънен и прозрачен. При допълнителна травма епителът се разязвява, кърви и се покрива с налепи. В такива случаи се появява неприятен дъх от устата. Цветът на епулиса е с различни нюанси, от бледорозово до тъмночервено и кафяво. Консистенцията е мековата до плътноеластична. Обикновено пациентите търсят лекарска помощ когато големината му започне да предизвиква функционални смущения, а травматизирането довежда до кръвоизливи. Растежът е най-често бавен. По-бързо растат гигантоклетъчните форми. Интензивността нараства при бременност, пубертет или климакс, както и при допълнителни травматични увреждания. Възможна е спонтанна регресия след бременността.

Кървенето е често срещащ се и характерен симптом. Понякога е спонтанно, понякога след минимално дразнене, понякога липсва изобщо (най-често при фиброматозните форми). Удължено време на кървене има при грануломатозната и гранулофиброматозната форма – то продължава 2 – 3 минути, при фиброангиоматозната – 2 – 4 минути. При гигантоклетъчните форми кървенето продължава най-дълго – 3 – 6 минути, наблюдават се и спонтанни кръвоизливи. Това се дължи на липсата на истински кръвоносни съдове в гигантоклетъчната форма – при нея формените елементи са свободно разпръснати между клетките, само при тенденция към фиброзиране се открива и тенденция към образуване на съдова стена. Колкото по-изразена е тенденцията към фиброзиране, толкова по-зрели са и елементите на съдовата стена. При разпада на хемоглобина се получава тъмнокафяв пигмент (хемосидерин), които е причина за специфичното оцветяване на гигантоклетъчния епулис. Цветът е всъщност сравнително надежден клиничен критерий за диференциална диагноза на различните видове епулис. Грануломатозната и грануломатофиброзната форми се отличават с червен цвят поради тънкия прозрачен епител и младата гранулационна тъкан под него. При фиброматозната форма образуванието има гладка повърхност с плътен епител и неразличаващ се от съседната гингива цвят. Повърхността на ангиоматозната форма има вид на малина с червено до тъмночервено оцветяване. Гигантоклетъчните форми са тъмнокафяви, на местата с ерозия има белезникави налепи. Размерите са по-големи от тези на останалите форми, при по-продължително развитие се открива налобеност. Консистенцията се определя от степента на фиброзиране на реактивно – пролиферативната тъкан. Мековата е консистенцията при грануломатозните и ангиоматозните форми, плътноеластична – при гранулофиброматозната и фиброматозната форма. Гигантоклетъчната форма е с мекоеластична до плътноеластична консистенция. На краче се захващат предимно фиброматозните форми. Грануломатозната и гранулофиброматозната форма имат по-широка основа. При ангиоматозната и гигантоклетъчната форма основата на образуванието зависи от неговата големина. Фиброматозната, ангиоматозната и най-вече гигантоклетъчната форма водят до дислокация на съседните зъби. Останалите форми по-често само луксират зъбите.

Най-бърз растеж имат грануломатозната и гигантоклетъчната форма. Грануломатозната форма проявява тенденция към рецидиви поради подчертаната реактивност на грануломатозната тъкан. В различни стадии от развитието на всички видове епулис е възможно нахлуване на формени елементи в междуклетъчното пространство. Впоследствие клетките в непосредствена близост до това пространство се диференцират в ендотелни, а съседните на тях – в елементи на съдовата стена. Независимо от разнообразната клинична картина епулидите се откриват винаги в непосредствена близост до зъбодържащия апарат на челюстите – според Аксхаузен “където няма зъби, няма епулис”. Понякога се срещат епулиди и върху обеззъбени алвеоларни гребени – този факт се обяснява с наличието на аберантни клетки от зъбодържащите тъкани, които могат да се открият в челюстите и след екстракция на зъбите. Никога не са наблюдавани образувания с патохистологична структура на епулиди извън зъбните редици.

При рентгеново изследване се установяват различни изменения. Най-често се откриват местна остеопороза и резорбция в подлежащата кост. Понякога могат да се наблюдават и по-дълбоки костни промени – разширение на периодонталната цепка, частична или пълна резорбция на алвеоларната преграда, деформация на алвеоларния гребен. Среща се и разместване на зъбите. Общият статус на болните с епулис не дава клинично значими отклонения от нормата. В редица случаи могат да бъдат увеличени регионерните лимфни възли. При патохистологично изследване на епулиса се откриват типични промени. Има плавен преход от здрава към болестно променена тъкан. При всички видове епулис неизменно се открива грануломатозна форма на разрастване. Според Кавлаков и Драгиев тя не само е задължителна за всички видове епулис, но и дава началото на всяка една от останалите форми на разрастване и е причина за тенденцията към фиброзиране в късния стадий на всяка една от тях. Наличието на гранулационен тип разрастване се използва за диференциалнодиагностичен белег между епулиса и доброкачествените тумори. По такъв начин се отличава фиброматозният епулис от фиброма, ангиоматозният от ангиомите, гигантоклетъчният от остеобластокластома.

В клетъчния състав на епулидите се срещат и други мезенхимни елементи с разнообразен характер. Според Snapp и Bhaskar това се дължи на активирането под въздействие на етиологичния фактор на някои клетки, носещи генетична информация за формиране на стените на кръвоносни съдове, участващи в резорбтивните процеси на млечното съзъбие или в образуването на периодонталните или периостални тъкани. Богатството на клетъчни елементи в състава на епулидите е още едно свидетелство за специфичния характер на лицево – челюстната област относно неопластичните процеси – според редица автори това е единствената област в човешкото тяло, в която се срещат новообразувания от всички хистологични типове.

При фиброматозната форма се откриват малки вкалцявания. Според Михелсон и Варшавский те се получават след прекарани възпалителни процеси, при които се получават некротични промени, които впоследствие калцифицират.

За лечението на епулиса са прилагани разнообразни хирургични методи. Тенденцията за рецидивиране е причина някои автори (Старобински, Seldin, Seela) да прилагат екстракция на зъбите в съседство и парциална резекция на алвеоларния израстък. Според други (Евдокимов, Василев, Matsumura) е по-добре епулисът да се изрязва в здраво, но без резекция на алвеоларния гребен и необоснована екстракция на зъбите. За избягване на рецидивите може да се приложи електрокоагулация на тъканите след ексцизия на епулиса (тя обаче води до по-бавен оздравителен процес). В днешно време такова лечение се прилага при малки по обем образувания, къс период на развитие (1 – 2 месеца), липса на промени в пародонталните тъкани на рентгенография. При чести рецидиви се преминава към радикалните методи – ексцизия на образуванието в блок с подлежащата кост и екстракция на прилежащите зъби. Покриването на раневата повърхност с тъкани по съседство скъсява следоперативния оздравителен период.

Има съобщения за лъчечувствителност на гигантоклетъчните форми, съответно за добри резултати при лъчелечението им. Н. Андроник прилага инфилтриране на епулиса с хининуретан или 0,1 – 0,3 мл. 80 % алкохол. Според автора след 5 – 6 дни настъпва некроза и епулисът отпада. Окончателна епителизация се получава след около 20 дни. Съществува обаче опасност от клинична грешка, тъй като не се прави биопсично изследване, а и се удължава срокът на оздравителния процес в сравнение с методите на изрязване в здраво. Поради тези причини в днешно време този метод не се прилага.