Според различните български тълковни речници шев е мястото, в което се съединяват два плата. Това определение е валидно с пълна сила за областта на хирургията - с единствената разлика че там не се съединяват платове (в най-общия случай, все пак почти винаги се налага обшиване на оперативното поле с изолационни платна). С помощта на шевове се съединяват кожни, мускулни, фасциални и различни съединителнотъканни повърхности; съществуват и шевове, които не са човешко, а Божие дело (или са се формирали в процеса на еволюцията) - например шевовете на черепния покрив, с помощта на които се съдиняват различните плоски кости.
Все пак, каква е идеята на поставянето на шевове и защо хирурзите по цял свят шият различни видове тъкани през последните няколко хилядолетия? Идеята е да се осигури една първична стабилност на тъканите, при което силно се ускорява оздравителният процес и освен това не се образуват груби и деформиращи цикатрикси. Тези принципи са валидни независимо от вида на тъканите - кожа, мускули, сухожилия, фасции, подкожна съединителна тъкан или кости. При поставянето на зъбни импланти принципите на протичане на заздравяването са сходни, поради което стабилната фиксация също е от ключово значение.
При липса на първична стабилност двата разединени слоя тъкани не са фиксирани един към друг - тогава всяко движение води до разкъсване на вече формираните тъканни мостчета и оздравителният процес се забавя силно. В крайна сметка способностите на човешкия организъм за регенерация на тъканите са добри (особено при млади индивиди) и при по-малки по обем наранявания тъканите оздравяват дори и без налагане на шев; образуват се обаче груби, силно деформиращи цикатрикси, оздравителният процес е болезнен и рязко нараства вероятността от вторични възпалителни процеси. При костните тъкани при липса на добра първична стабилност също е възможно спонтанно оздравяване на фрактурата, но понякога се формират псевдоартрози (стави в анатомични области, в които те при нормални условия липсват) или да се развие травматичен остеомиелит с различна тежест. Обратно, при стабилна фиксация на тъканните слоеве се осигуряват отлични условия за първично заздравяване - клетките започват да се размножават, синтезират се колаген и други протеини, като постепенно се формират тъканни мостчета на мястото на дефекта. Постепенно тъканите се уплътняват и тяхната механична здравина се увеличава - това прави възможно премахването на фиксиращите приспособления като конци или винтове за остеосинтеза. При нормални условия в лицево - челюстната област конците могат да се свалят на седми - осми постоперативен ден, докато при шев на крайници, коремна стена или гръбна област премахването е на десети - дванадесети ден след зашиването. При костните тъкани фиксацията се отстранява доста по-късно - поне след около 40 дни.
Всички тези особености на оздравителния процес са известни на хирурзите от няколко хиляди години. Те са валидни независимо от етиологичния фактор, който води до възникване на дефекта - травма на меките тъкани, на костта или изкуствено създаден разрез с цел извършване на някаква оперативна интервенция. Не е известно кой древен лечител първи е решил да зашива увредените тъкани или да имобилизира фрактурираните кости, тъй като това със сигурност се е случило много преди да възникне писмеността, която дава възможност което и да е събитите да бъде документирано; много е възможно различни хирурзи да са извършвали това независимо един от друг в различни краища на света. Във всеки случай обаче това е едно от ключовите нововъведения в хирургията на целия организъм, съизмеримо с антибиотичната терапия, асептиката и общата анестезия.
Шев на кожа - технически се изпълнява най-лесно и всеки специализант започва своята практика в областта на хирургията именно с подобен шев. Към настоящия момент от развитието на хирургията прекъснатият шев се използва най-често в цял свят - по-долу в настоящата секция на нашия сайт има описани и различни видове непрекъснати шевове. Тъй като всяко едно кожно или лигавично ламбо представлява равнина (макар и огъната в пространството съгласно принципите на Неевклидовата геометрия), е добре тази равнина да бъде фиксирана първоначално в няколко точки - поне три на брой. Това изисква поставянето на три конеца в някои основни опорни точки - обикновено там, където има ъгли. Повечето кожни или муко - периостални ламба са с триъгълна, правоъгълна или трапецовидна форма и това силно улеснява първоначалната им фиксация. При наличие на линеен разрез зашиването може да започне от единия или другия край на отсечката, но отново най-добри резултати се получават при разделянето на разреза на три равни части и първоначалната фиксация в точките на разделянето. Освен това по-добри резултати се получават при първоначалната фиксация с по-дебел шевен материал (3/0 или 4/0) и последващата допълнителна адаптация с по-тънък конец - 5/0 или дори 6/0.
При добра техника на изпълнение обикновено след време на мястото на прекъснатия шев остава нежен линеарен цикатрикс. При по-възрастни хора ситуацията е по-благоприятна - реактивността на организма е по-малка и няма склонност към обилно разрастване на съединителна тъкан. Освен това цикатриксите се скриват в естествените бръчки на кожата, които при по-възрастни хора са по-силно изразени. Това налага съобразяване на хода на разреза с естествения ход на кожните гънки. Добър ефект има и обработката на кожата с въглеродно - диоксиден лазер след време - поне 3 месеца постоперативно. В случай че има по-обилно разрастване на съединителна тъкан с леко зачервяване и поява на гранулации, се говори за келоид - в много случаи при формирането му е наложителна повторна оперативна намеса с цел корекция. Разработени са различни медикаментозни средства за локално приложение, които подтискат образуването на цикатрикси или водят до изглаждането им след време.
Прекъснат шев на рана. Независимо дали се шие рана или разрез за оперативен достъп към тъканите в дълбочина, техниката на изпълнение на шева е една и съща
Прекъснат шев на оперативна рана интраорално - муко - периостално ламбо, което е отпрепарирано с цел да се поставят два зъбни импланта в областта на горната челюст вдясно. Извършено е повдигане на пода на максиларния синус (синуслифт). Използван е шевен материал полиглактидна киселина с размер 3/0. По-голямата гъстота на шевовете осигурява по-добра фиксация на ламбата и съответно по-бърз оздравителен процес. Не бива обаче да се поставят и прекалено много шевове - те компресират тъканите и влошват тяхното кръвоснабдяване. Може би оптималното разстояние между отделните конци е от порядъка на 1.5 - 2 милиметра.
Шев на подкожие - по този начин се адаптират тъканите и кожата се зашива лесно и безпроблемно. Подкожните шевове имат и хемостатична функция, особено в лицево - челюстната област, където има гъста мрежа от подкожни кръвоносни съдове. Конецът притиска тези съдове и кървенето спира - което осигурява много по-гладък постоперативен период и по-добър заздравителен процес. В много случаи при по-внимателна и прецизна работа от страна на хирурга дори е възможно да не остане кухина, което елиминира необходимостта от дрениране на оперативното поле - това се случва при така нареченото послойно зашиване. Освен подкожието е необходимо да се зашият мускулен слой с насрещния мускулен слой, фасция със срещулежащата фасция и евентуално с единични шевове жлезните тъкани.
Непрекъснат кожен шев. За такива методи за съединяване на тъканите има показания при единични разрезни линии; колкото е по-къс разрезът, толкова по-добре се адаптират тъканите. При добра адаптация на подкожната съединителна тъкан също се получава и по-добро зашиване на кожата. Поставянето на непрекъснат шев може да се извърши с или без замятане на конеца, като на горната снимка е показан шев със замятане. Оперативното време е доста по-кратко в сравнение с това при прекъснатия шев; това е относително предимство, тъй като при по-добър постоперативен резултат операторът би следвало да отдели повече време и усилия за лечението на всеки един пациент. Безспорно предимство на непрекъснатия шев обаче е по-доброто почистване на оперативната рана в първите няколко дни - няма възли, които да задържат кожни секрети и замърсявания от външната среда. Това осигурява доста по-добри условия за протичането на заздравителния процес. Проблем представлява отпускането на шева - в случай че не е захванат достатъчно дебел слой тъкани и един конец прореже кожата, това води малко или много до компрометиране на целия кожен шев. При методите за прекъснато зашиване на тъканите подобен проблем не съществува.
Непрекъснат шев на кожата на долния клепач. При по-тънка кожа също се наблюдава доста по-добър резултат при налагане на непрекъснат шев - удачно е за това да се използва шевен материал с дебелина 5/0 или 6/0. Дори и подкожието да не е зашито идеално, при тънка кожа може да се компенсират известни деформации.
Само седем дни след поставянето на шева той е отстранен. Налице е добра епителизация на оперативната рана, тъй като плътните шевове осигуряват добра първична стабилност на тъканите. При липса на движения на раневите ръбове един спрямо друг започва бурна пролиферация на епителни клетки, които образуват плътни междуклетъчни свързвания и така само седем или осем дни след разединяването на тъканите те са свързани отново. При наличие на подвижност всяко движение разкъсва тези междуклетъчни връзки и също се наблюдава оздравителен процес, но той е много по-бавен и по-затруднен. След като веднъж е синтезиран епител, той изолира раната от околната среда и възпрепятства проникването на увреждащи агенти в дълбочина - започва синтез на съединителна тъкан, което отнема още повече време - от порядъка на седмици или дори месеци настъпва пълното узряване на цикатрикса. От една страна, обменните процеси при съединителната тъкан са по-бавни, а от друга е необходим оздравителен процес в три измерения, докато епителът расте само в равнина (двуизмерна среда).
Снимка на интрадермален шев. При него всички конци се разполагат подкожно, в дебелината на кожата, поради което шевът се нарича интрадермален. Формира се минимален или никакъв цикатрикс, но здравината на свързване на тъканите е по-малка в сравнение с прекъснатия и непрекъснатия трансдермален шев. При наличие на подвижност на тъканите е възможно разкъсване на връзката между тъканите, което обикновено се случва през първите няколко дни на постоперативния период и налага повторно зашиване.
След изтеглянето на конеца се наблюдава единствено линеарен цикатрикс на мястото на линията на разреза. С времето и този цикатрикс избледнява и при правилно разположение на разреза не остава никаква следа от оперативната интервенция - той трябва да бъде успореден на естествените кожни гънки и бръчките на кожата при по-възрастни пациенти.
Шев на мускулната тъкан на долната устна след екстирпация на карцином на пода на устната кухина. Съединяването на мускулите е важно с оглед протичането на добър оздравителен процес, при което има някои специфични особености. Шевовете по възможност трябва да бъдат перпендикуларни на хода на мускулните влакна, а не успоредни - в случай че са успоредни, здравината на свързване силно намалява, тъй като конецът разединява влакната и прорязва тъканите. Това е възможно далеч не във всеки случай - на снимката горе ходът на оперативния разрез е разположен по такъв начин, по който конецът преминава именно успоредно на влакната на m. orbicularis oris. Това налага поставянето на повече на брой шевове, които да съединят тъканите по-сигурно и по-стабилно, особено при функционално по-натоварени области като долната устна. Удачно е да се използва резорбируем шевен материал с по-дълъг срок на резорбция - шевовете от типа rapid, които се резорбират за около 7 дни, водят до разместване на тъканите, формиране на груби цикатрикси с недобър функционален ефект - тъканите се деформират и изкривяват. Тъй като клетките на напречнонабраздената мускулатура нямат свойството да се делят, пълна регенерация не се наблюдава. Мускулната тъкан се замества от фиброза, тъй като в зоната на тъкания дефект мигрират фибробласти и колагенови влакна - обикновено това не води до значим функционален дефект, тъй като в съседните участъци мускулните клетки функционират нормално.
Добрата послойна адаптация на меките тъкани е предпоставка за протичане на безпроблемен оздравителен процес и добър естетичен и функционален резултат от оперативната намеса. Не бива да се изпада и в крайности - да се поставят прекалено много шевове. Все пак конецът компресира тъканите и води до известни нарушения в кръвоснабдяването им; тъй като лицево - челюстната област е отлично кръвоснабдена и инервирана, обикновено това не води до съществени проблеми, но в областта на крайниците може да има нарушено хранене на тъканите. Повечето поставени конци на по-малко разстояние един от друг също така водят до повишено натрупване на плака и по-трудно почистване на оперативната рана - както е показано на снимката по-долу.
С известна специфика се отличават и шевовете при костна пластика в кортикалната зона на челюстните кости при поставяне на зъбни импланти - основно в страничния участък на долната челюст, тъй като при него има голям резерв от меки тъкани. Там се поставя така нареченият двуслоен шев - той осигурява отлична херметизация, при което се изолира зоната на костната аугментация и няма възможност за проникване на зъбна плака и епителни клетки в дълбочина. Така се осигуряват добри условия за костна регенерация. Недостатък на двуслойния шев е голямото натрупване на зъбна плака, особено при употреба на резорбируем полифиламентен шевен материал, както и неприятният постоперативен период. Мобилизацията на тъканите води до болка, придърпване, изтръпване и много често до изтръпване на мястото на операцията.
След премахване на двуслойния шев се виждат отлично оформени меки тъкани на мястото на операцията. Обикновено конците се премахват малко по-късно - не след 7, а след 10 или 12 дни. През този период е добре пациентът или зъболекарят да почистват оперативното поле с памук с кислородна вода, тъй като премахването на замърсяванията води до ускоряване на заздравителния процес.
Техника на поставяне на двуслойния шев. Двете срещулежащи ламба се зашиват първоначално с П-образен шев, който придърпва тъканите нагоре и именно поради това пациентът чувства дискомфорт в първите няколко дни след операцията. След това се налага единичен шев, който осигурява допълнително запечатване. Така се осигурява прилепване на периост срещу периост - площта на контакт между двете ламба е доста голяма и поради това те се свързват с междутъканни мостчета доста бързо и плътно. Зоната на костна пластика е оцветена в бежово, а над нея с червена линия е означена изолиращата мембрана - тя може да бъде колагенова, от концентрирани растежни фактори, нерезорбируема от политетрафлуоретилен или най-добре титанова. Методът е приложим основно в страничния участък на долната челюст, тъй като там има голям резерв от меки тъкани - в сублингвалното пространство, като при избутването им с по-дебел разпатор се вижда как те се повдигат на около 2 см. или дори повече над билото на алвеоларния гребен.
Телен шев на костните тъкани - архаичен метод за фиксацията им, който не дава добри постоперативни резултати. Поради това се прилага само при полеви условия и при крайна спешност. Фиксацията на фрагментите е нестабилна, усуканата тел дразни и травмира меките тъкани, оздравителният процес протича бавно и протрахирано, с чести усложнения, с формиране на псевдоартрози и остеолитични огнища.
Телен шев при фрактура на долната челюст в обеззъбен участък. Подобен начин на свързване на тъканите не осигурява адекватна имобилизация
Шев на кръвоносни съдове. Това се налага с цел хемостаза при различни видове оперативни интервенции. Съдът се лигира на две места, след което се срязва между двете лигатури и така се елиминира възможността от външен или вътрешен кръвоизлив. В случай че се касае за голям съд без анастомози, е необходимо да се запази проходимостта на съда - в противен случай се наблюдава некроза на областта, която се кръвоснабдява от него. За областта на главата и шията вътрешната каротидна артерия е от ключово значение - без нея не може да се осъществява адекватно кръвоснабдяване на главния мозък и настъпва исхемичен инсулт. В случай че се налага премахването на едната артерия, е необходимо да се извърши така наречената тренировка на кръвоснабдяването - поставя се единична лигатура на съда, която се пристяга ежедневно за период от поне две седмици. Така се засилва кръвоснабдяването на мозъка от контралатералната вътрешна каротидна артерия и от двете вертебрални артерии - тогава вече е възможно поставане на лигатура без последствия за главния мозък. В случай че е възможно отлагане на лигирането за повече от две седмици, се получава съответно по-добър резултат. Важно е всеки ден да се увеличава времето, през което артерията е пристегната - започва се от няколко минути и се достига до около един час. Лигирането на външната сънна артерия не представлява проблем, особено при едностранни лигатури. По отношение на венозните съдове е важно да се знае че не бива д асе лигират двустранно двете вътрешни югуларни вени - поради това и никога не се прилагат двустранни лимфни дисекции по метода на Крайл. Вътрешната яремна вена има ключово значение за венозния дренаж на мозъка и при нейното двустранно лигиране пациентът загива в рамките на няколко дни в резултат на повишеното вътречерепно налягане. При необходимост от двустранни лигатури също може да се извърши тренировка на съдовете по вече описания метод.
Поставяне на прошивна лигатура - обикновено за нея има показания в проксималния край на съда, в който има по-високо артериално налягане поради близостта на сърцето. Прошиването на съда не позволява изхлузването на лигатурата дори и при значително налягане - поради което има повече смисъл да се прилага повече при големи кръвоносни съдове от калибъра на лицевата или външната каротидна артерия. При наличие на вътрешен кръвоизлив оперативното поле се подува силно и надлежащата кожа изглежда като балон; обикновено това се случва още преди извеждането на болния от обща анестезия, при което анестезиологът бързо привиква оператора за ревизия на оперативното поле. Различните техники за зашиване на съдове със запазване на проходимостта им се изучават основно в областта на съдовата хирургия; в лицево - челюстната хирургия обаче те също имат значение, тъй като през последните години много често се прилагат различни миококутанни и остеокутанни ламба със съдови анастомози в реципиентната ложа.
Отпрепариране на съда преди налагането на лигатура. Това става най-лесно с дисекционен инструмент - прав или извит кохер или терие. Инструментът се разтваря и затваря няколко пъти по хода на съда, при което артерията се отделя лесно от съседните тъкани. Тъй като артериалната стена е еластична, нейното разкъсване е много трудно и може да се случи само при много невнимателна работа от страна на оператора. По подобен начин се отпрепарират и вените, но трябва да се работи с повишено внимание. Стените им са късливи и съответно има опасност от кръвоизливи.
Поставяне на лигатури върху съда - проксимална и дистална. В случая те са от нерезорбируем шевен материал - полиамидният български конец Поликон. Няма проблем ако за целта се използва и резорбируем шевен материал, стига срокът за резорбция да не е прекалено кратък. За няколко седмици луменът на съда фиброзира и няма опасност от кръвоизливи.
Техника на отпрепарирането на съда. Покрай неговата стена са разположени мускулни влакна и съединителна тъкан, които лесно се отделят на тъпо - както е показано на снимката горе. Необходима е добра ориентация и клиничен опит, за да може да се различи артерия от вена или нерв, а също и от изходните канали на слюнчените жлези.
И накрая - една от безбройните прояви на медицинския хумор. Ситуацията обаче далеч не е само смешна - много често конфликтите в операционната зала възникват именно по такива причини. При продължителност на оперативната интервенция от порядъка на седем - осем часа и наличие на критични ситуации накрая всички са изнервени и искат всичко да приключи колкото е възможно по-скоро. Присъствието на млади студентки в операционната пък кара оператора (в случай че е мъж) да се прави на много по-сръчен, отколкото е в действителност...