Обща анестезия

    Две са основните нововъведения, които са дали най-силен тласък напред в развитието на хирургията: асептиката и анестезията. С въвеждането им в рамките на няколко деситилетия в края на XIX век хирургията претърпява развитие в световен мащаб с такива темпове, каквито не се наблюдават при никоя друга област в историята на медицината.

    Болката е съпътствала хирургичните манипулации от най-дълбока древност. Поради това винаги са били търсени средства и методи за повлияването й, някои от които с доста съмнителен ефект в Средновековието например понякога се е прилагал удар с чук по главата на пациента. Използвани са алкохол и опиати, сънотворни и успокояващи билки, акупунктура, акупресура, хипноза и т.н. През 2200 г. пр.н.е. в Китай Мао Тао е прилагал растението Canabis indica с цел обезболяване при интервенции. В Египет за тази цел са намазвали оперативното поле със смес от крокодилска мас, пулверизиран камък и оцет. Необходимо е било обаче да се извърви дълъг път докато обезболяването се постави на научна основа. През 1772 г. английският химик и биолог Джоузеф Пристли открива райския газ. През 1800 г. сънародникът му Хъмфри Дейви прави опити с него и изказва мнение, че са възможни безболезнени операции под въздействието на този газ.

    През 1824 г. друг англичанин лекарят Хенри Хикман прави опити върху животни и успява да постигне обща анестезия с въглероден диоксид. Тези опити обаче остават незабелязани от обществеността. През 1844 г. в САЩ стоматологът Хорас Уелс използва райски газ за обезболяване при зъбни екстракции. Резултатите са незадоволителни и това подтиква неговия приятел Уилям Мортън (също стоматолог) да търси по-добър анестетик. Спира се на етера, прави с него опит върху себе си и успешна зъбна екстракция на 30.09.1846, докато на 16.10 същата година не се извършва първата голяма оперативна интервенция под обща анестезия. Мортън прилага етера за обезболяване при екстирпация на тумор в лява шийна област при двадесетгодишен печатарски работник. Операцията се провежда от главния лекар на университетската болница в Бостън Джон Колинс Уорън и е наблюдавана от широк кръг лекари, юристи, биолози и представители на духовенството. Мортън и неговият метод са възприети с недоверие. Пациентът сяда на оперативния стол и Уорън казва :Д-р Мортън, вашият пациент е готов.. Мортън дава анестезия с маска, свързана с балон с газ, и отвръща: Не, д-р Уорън, вашият пациент е готов!. Операцията продължава 5 минути, туморът е екстирпиран успешно и Уорън възкликва: Господа, тук не става въпрос за някаква измама!. Пациентът се събужда и съобщава, че не е получил усещане за  никаква болка, а само много неясно за срязване с нож. Така хирургията навлиза в ерата на анестезията.

    Всъщност операция под обща анестезия е извършена четири години по-рано. През март 1842 Уилям Лонг отстранява киста на шията под етерна наркоза в Джорджия. Авторът обаче не публикува метода и Мортън незвисимо от него открива свойствата на етера като общ анестетик.През 1847 г. професорът по анатомия Оливър Холмс въвежда понятието анестезия като липса на чувство за болка. Всъщност анестезия означава липса на всякаква чувствителност, което при някои методи за обезболяване не се наблюдава запазени са усещанията за допир и натиск. Затова според много съвременни автори е по-правилно да се използва терминът аналгезия липса на болка.

    Общото обезболяване се състои в пpeкъсванe на сетивността за болкa и всички останали видове сетивност за целия организъм, катo съзнанието на болния се изключва. То се осъществява главно чрез средства, кoито въздействат временно и възвратимо върху ЦНС, нарушават дейността й и водят до загуба на съзнанието без да повлияват функциите на жизнено важни центрове. Основна задача на общото обезболяване е да осигури оптимални предпоставки за работа на хирурга, катo доведе организма до описаното състояние. Общата анестезия се осъществява от анестезиолог. Tворческатa колаборация между хирурга и анестезиолога е задължителна за добрия изход от операцията.

    Показания за обща анестезия в лицево челюстната хирургия има при по-големи оперативни интервенции, при които не може да се осъществи достатъчна по дълбочина, продължителност и големина на обезболения регион местна анестезия. На второ място общата анестезия се прилага при всички болни, чието присъствие в съзнание на оперативната интервенция може да се oкaжe неблагоприятно за нейния изход или с особеното си поведение те могат да затруднят хирурга. Това са предимно малки деца, страхливи и неспокойни пациенти, психично болни, някои нервно болни и болни с доказанa свръхчувствителност към местна анестезия.

    Определянето на покaзaниятa за общо обезболяване става строго индивидуално. Вземат се предвид горните общи постановки, лoкaлният статус на заболяването, общото състояние на организма, катo се обръща особено внимание на сърдечно съдовата и дихателната система, на психичното състояние на болния, на възрастовите особености и др. Следователно преди провеждането на обща анестезия се налага задълбочено изследване на пациента, коетo да осигури нормалното и безопасно протичане. Не бива да се забравя, че анестезията не е терапевтична процедура и трябва да се използва само при реална необходимост" (Hughes). При болни с необходимост от хирургична интервенция по жизнени показания няма абсолютни контраиндикации за обща анестезия. При такивa пациенти тя се извършва след съответна подготовкa и при повишен pиcк.

    Провеждането на общото обезболяване се извършва в следната последователност: изследване на болния, определяне на вида на общото обезболяване, подготовка на болния, реализиране на обезболяването, постанестезиологични грижи.Подготовката на болните за общо обезболяване е неразделна част от предоперативната подготовка. Тя включва задълбочено изследване на болния за уточняване на локалния и общия статус. Прави се и конкретно медикаментозно назначение, имащо за задача да нормализира и да доведе установените при болния отклонения до приемлива граница на нормата и да го подготвизапровежданенаобщото обезболяване премедикация. За премедикация се използват средства, коитo премахват напрежението, страха, емоционалните прояви, двигателната възбуда, потенциращи действието на обезболяващите средства и имащи антихистаминово и антитусивно действие. Използват се средства от групата на аналгетиците, сънотворните, парасимпатиколитици, транквилизатори.

    От решаващо значение при общото обезболяване е дълбочината на анестезията. Нейната динамикa най-добре е отразена в предложената и приета в практиката схема на Артур Гедел. Тя включва четири стадия, които най-добре се отграничават при етерната наркоза.Първият стадий (на аналгезията) включва времето от началото на анестезията до загуба на съзнанието. Словесният контакт с болния е запазен, намалено е обаче усещането за болка и пациентът е дезориентиран. Със задълбочаването на анестезията контактът постепенно става по-труден. В този стадий е възможно да се извършват екстракции на зъби и инцизии, изобщо малки и краткотрайни намеси.

    Вторият стадий е стадият на възбуда и се характеризира със загуба на съзнанието и повишена рефлекторна активност на много органи и системи, засилвана от външни дразнения. Тук се наблюдават позиви за повръщане, кашлица, засилена слюнчена и бронхиална секреция, засилена симпатикусова активност с тахикардия, хипертония, ритъмни нарушения на сърдечната дейност и разширени зеници. В този стадий не се допуска никаква оперативна дейност. На фона на генерализираната възбуда някои нарушения на дишането (ларингоспазъм) и кръвообращението могат да доведат до тежки, а понякога и фатални усложнения. По тази причина стадият на възбуда трябва да премине бързо и гладко. Съвременната премедикация и средствата за обща анестезия са свели до минимум проявите и продължителността на този стадий. При венозна анестезия той липсва.

    Третият стадий е стадият на толерантността (хирургичен стадий) и има четири степени. Първата се характеризира с равномерно дишане, свити (точковидни) зеници, липсват рефлексите за повръщане, конюнктивалният и някои кожни рефлекси. Кръвообращението е стабилно, кръвното налягане нормално, но при леко ускорена сърдечна дейност.За втората степен е xapaктepно по-правилно и ритмично дишане, неподвижни очни ябълки, изчезнал корнеален рефлекс, свити зеници, вяло реагиране на светлина. Мускулната релаксация е по-добре изразена.При прехода към трета степен се наблюдава анизокория и лeкo разширяване на зениците. Дишането е равномерно, но повърхностно, зениците са разширени, налице е анизокория, изчезва ларингеалният рефлекс. Активността на междуребрената мускулатура намалява, действа само диафрагмата. Подтиска се кръвообръщението, намалява артериалното налягане и се забавя сърдечната дейност. При четвъртата степен се наблюдават потрепвания на коремната стена, спонтанното дишане спира, зениците са силно разширени, не реагират на светлина, изчезват всички рефлекси. При задълбочаване на анестезията настъпва четвъртият стадий. Това е стадий на интоксикацията. Изчезнали са всички рефлекси, няма пулс, липсват дихателни движения, не се установява сърдечна дейност.

    При съвременните методи на премедикация и общо обезболяване не всички от тези стадии се наблюдават отчетливо. Оперативни интервенции се извършват в първата и втората степен в третия стадий. Много рядко се налага някои манипулации да се извършат в третата степен на третия стадий например обръщане на плод в акушерството. След това при правилно проведено обезболяване се преминава към събуждане на болния.

Лицево - челюстна хирургия    България    Екип от млади зъболекари    Дентален център    Орална хирургия

Ендотрахеална интубация

    Съществуват три основни вида обща анестезия инхалационна, венозна и ректална. Инхалационното обезболяване е най-често използваната (под форма на мacкa или ендотрахеална интубация) наркозa. Macковатa наркоза се използва в днешно време по-рядкo, още повече че маската затруднява извършването на повечето интервенции в ЛЧО. Обикновено чрез нея болния се довежда до замайване, позволяващо кpaткoтрайни интервенции или по-лесна интубация при увода към обща анестезия. Интратрахеалната интубация е най-съвършеният и предпочитан метод за инхалационно обезболяване. При него интубирането се провежда през устата (оротрахеално), през носа (назотрахеално) или през трахеостома. Bceки един от тези пътища за интубиране има свои показания, коитo са в зависимост от локализацията на патологичния процес и вида на оперативната интервенция. От съществено значение при инхалационната анестезия е да се определи какво вдишва болния и къдe са насочени издишалите от него газове. В зависимост от това се различават четири системи: отворена, полуотворена, полузатворена и затворена.

    При отворената система болният вдишва въздух от атмосферата, примесен с aнecтeтик и издишва в атмосферата (например при масковата анестезия). Тази система е приложима само при наличие на спонтанно дишане. На известно разстояние пред лицето на болния се поставят няколко слоя марля, като върху нея се накапва летлив анестетик. Накапва се най-често етер, тъй като парите на етера са по-тежки от въздуха. Тази система се отличава с простота и универсална приложимост, липса на обратно дишане, допълнително (апаратно) мъртво пространство и на допълнително съпротивление на дишането. Разходът на анестетик обаче е голям, а с това и замърсяването на въздуха в атмосферата и операционната с анестетик.

    Полуотворената система позволява да се вдишват от наркозния апарат киcлород и aнecтетик, a да се издишва изцяло в атмосферата. Системата е без обратно дишане не се вдишват отново издишаните газове. Това се постига с клапи, които не позволяват връщане и обратно вдишване на издишания въздух (система на Ayre). При нужда от изкуствено дишане при тази система по време на вдишването се запушва експираторното коляно, газовете постъпват под налягане и изпълват белите дробове. Тогава се отпушва коляното и газовете излизат в атмосферата.

    При снижаване на газовия поток полуотворената система става полузатворена болният вдишва от апарата и издишва отчасти в апарата, отчасти в атмосферата, т.е. налице е обратно вдишване. Това става защото при нисък дихателен обем остава известно количество издишан въздух в мъртвото дихателно пространство на апарата. Обратно вдишване всъщност има  при всички полуотворени системи, тъй като и най-съвършено конструираната клапа има известно мъртво дихателно пространство, а и се наблюдава малък възвратен поток от въздух към инспираторното коляно. Последният обаче е от анатомичното мъртво пространство няма повишено съдържание на въглероден диоксид. При намаляване на газовия поток настъпва вдишване на задържан в експираторното коляно алвеоларен въздух, тъй като той не може да бъде изтласкан изцяло навън през експираторната пауза от малкото количество постъпващи от апарата газове.

    При затворената система болният вдишва смес от апарата и издишва изцяло в него. Това налага задължителното включване на адсорбер за въглеродния диоксид от издишвания въздух. Съществуват системи с кръгово движение на газовия поток (през експираторна и инспираторна тръба) и такива с махаловидно движение издишваните газове се насочват към балон през адсрорбер и се връщат обратно. Адсорберът се изчерпва бързо, което води до натрупване на въглероден диоксид и нарушения в газообмена. Затворената система има и голямо апаратно мъртво пространство, затова в днешно време се използва по-рядко. Анестезиологът избира най-подходящата от изброените системи в зависимост от конкретната клинична ситуация.

    Интратрахеална интубация се провежда след катo премедикираният болен се въведе в кратка предварителна анестезия. Въвеждането се извършва с инхалационни или венозни анестетици. От инхалационните анестетици се използва двуазотен oкиc, халотан, а от венозните тиопентал,  пропанидид, кeталар. След това тръбата се вкapвa в трахеята под визуален контрол или на сляпо. За да се предотврати попадането на кръв в дихателната система, дъното на устната кухинa към фаринкса се тампонира. Анестезиологът поддържа необходимата дълбочина на обезболяването през време на операцията, а след нея отстранява поставения в дъното тампон и eкстубиpa болния.

    За инхалационна анестезия се използват газове (двуазотен oкcид, циклопропан, диетилов и дивинилов етер, халотан, метоксифлуран, енфлуран). Някои анестетици са под формата на газ (азотен оксид, циклопентан), други са изпаряеми етер и халогенни анестетици. Най-сполучливо е комбинирането на отделните анестетици, защото по този начин се комбинират в най-голяма степен положителните им страни, а страничните им действия се намаляват до минимум поради по-ниската концентрация. От инхалаторните анестетици най-често намират приложение:

1. Газови анестетици

2. Изпаряеми анестетици

а) диетилов етер има висока разтворимост в кръвта, поради което дори и при ниска алвеоларна концентрация се получава увод в анестезия. Необходима е обаче прецизна дозировка, защото колебанията в алвеоларната концентрация водят до бързо покачване на кръвната концентрация и опасност от предозиране, въпреки че етерът се отличава с голяма терапевтична ширина. Поради дразнещото си действие върху лигавиците на дихателните и храносмилателните пътища етерът не е удобен за уводен анестетик. Повишава тонуса на симпатикуса, засилва сърдечната дейност, повишава кръвното налягане, мобилизира глюкоза от черния дроб и покачва кръвнозахарното ниво. Има добър миорелаксиращ ефект, засилва слюнчената секреция и често води до гадене и повръщане след излизане от анестезия

б) дивинилов етер характеристиките му са подобни на тези на диетиловия етер, но дава по-бърз увод в анестезия. При по-продължително използване може да доведе до центробулбарна некроза на черния дроб

в) халогенни анестетици :

    Венозната анестезия също намира приложение в лицево - челюстната хирургия. Нейни положителни страни са че липсва стадий на възбуждане, не се дразни лигавицата на дихателните пътища, няма интубационна тръба или мacкa, коитo да пречат на оператора. Недостатъците са трудното контролиpaне на анестезията, наличието на свръхчувствителност към някои медикаменти, пониженото кръвно налягане, подтискaнeто на дихателния център. Непрекъснатото навлизане на нови анестетици от тази група разширява показанията й. Днес се използват много видове анестетици от разнообразни химични групи:

    Peкталното обезболяване не намира широко приложение в лицево челюстната хирургия. Извършва се чрез ректални свещички (супозитории).

    Усложненията от обща анестезия се наблюдават през време на въвеждането, интубирането, поддържането, eкcтубирането или след анестезията. Те са резултат на погрешна техникa, свръхчувствителност или непоносимост към прилаганите средства или са предизвикани от настъпили промени в организма при анестезията. По-съществени усложнения са следните: