Основни хирургични манипулации - разрези, хемостаза, шев и дрениране

Независимо какъв е характерът на оперативната интервенция в повечето области на хирургията, в хода на нейното изпълнение се извършват следните оперативни действия разединяване на тъкани, хемостаза в оперативното поле, съединяване на тъкани и помощни оперативни действия. Поради особеностите на различните видове тъкани тяхното разединяване се извършва по различен начин и с различни инструменти. При необходимост от разрези на кожата и лигавиците например се използва скалпел, с помощта на който се получават гладки и прави ръбове, осигурява се прецизност, което по-късно при зашиване на раната осигурява максимални условия за първично зарастване. Поради еластичността на покривните тъкани употребата на ножица води до размачкване на ръбовете и девитализирането им, което е предпоставка за инфекция. Скалпелът се държи като писалка. При кожен разрез палецът и показалецът на лявата ръка се държат от двете страни на проектираната линия на разреза, като леко опъват кожата. Разрезът се извършва отляво надясно или в посока към оператора. Скалпелът се ориентира перпендикулярно, с върха се пробожда цялата дебелина на кожата, след което се накланя встрани и се довършва разрезът по цялата проектирана дължина. Не бива да се извършват трионообразни движения, тъй като се нарушава виталитетът на ръбовете

www.dentalimplants.bg    Лицево - челюстна хирургия    Пирин

Кожен шев

Орална хирургия    Кариес    Зъб    Пирин планина

При разединяване на фасциално апоневротични слоеве е необходимо да се осигури протекция на подлежащите тъкани. В единия край фасцията се повдига с пинцета и се прави малък отвор със скалпел. В отвора се вкарва пинцета или жлебова сонда, след което с обратно поставен скалпел или ножица се разрязва фасцията до края. Мускулите се разрязват напречно или надлъжно по хода на мускулните влакна. Разединяването по хода на влакната е по-атравматично, особено ако се извършва в една и съща плоскост. Затова се използва затворена анатомична пинцета, поставена в единия край през цялата дебелина на мускула. С втора пинцета или сонда се прокарва с едно движение път между влакната, като при неуспех прийомът се повтаря. Напречното срязване на влакната се извършва със скалпел или остра ножица. При необходимост от срязване на кост предварително тя се освобождава от периоста с помощта на распатор. За срязване се използват костни ножици, трион на Джигли, трепан фрези, електрически верижни или осцилиращи триони.

През 1928 г. Bovie под ръководството на Cushing създава инструмент, извършващ хемостаза чрез контролирана коагулация на наранените съдове. Уредът насочва електрически поток с алтерниращи синусови вълни с честота от 20 kHz. Срязването предизвиква образуване по срезната повърхност на пoвърхностен слой от девитализирани и изсушени тъкани - изпарява се клетъчната вода. Изгарянето обуславя хемостазата чрез запушване на съдовете с коагулирана кръв и тъкани. Съвременните уреди работят с честота 50 kHz. Предимството на електрокоагулатора се състои в редуциране на кървенето в оперативното поле и оттам скъсяване на времето за работа. Неудобството се състои в недостатъчния контрол на действие върху тъканите в дълбочина и възможността топлината да доведе до нежелано увреждане на по-дълбоко разположени анатомични структури. Забавен е заздравителният процес поради липсата на виталитет на повърхността на среза.

www.dentalimplants.bg    www.ralev-dental.com    www.bg-dentist.com    www.investor-bg.com    www.bg-tourinfo.com

При използване на лазер разрезите се отличават с безкръвност и са особено перспективни при операции върху паренхимни органи и при болни с проблеми в кръвосъсирването. Днес различните видове медицински лазери имат широка употреба. Аргоновите лазери (448 514.5 nm) намират приложение повече в офталмологията за третиране и профилактика на вътреочната хеморагия. Карбодиоксидните лазери дават насочен монохроматичен лъч от кохерентна светлина с дължина на вълната от 10 600 nm. Предизвиканите от лазера ефекти са резултат от мигновеното затопляне на интрацелуларната течност до кипене и разкъсване на клетките. По-нататьк затоплянето предизвиква изпаряване и карбонизация на тъканите. Лазерите предизвикват 0.1 милиметрова зона от тъканна некроза, която е еквивалентна на тази при стоманения скалпел и много по-малка от некротичната ивица, предизвикана от електрокаутера (0.5 1.0 мм.). Лазерната топлина и изпаряваната клетьчна вода водят до стерилизация на раните - положителен ефект при замърсените рани. Намаляват следоперативната болка и оток. Проникването на лазерния лъч е най-малко при аргоновия лазер, средно при СО2 лазера и най-дълбоко при Nd:Yag лазерите. Карбондиоксидният лазер обезпечава добре срязваща вълна, а Nd:Yag лазерите осъществяват коагулационен ефект на тьканите.

По време на оперативна интервенция неминуемо се срязват кръвоносни съдове с различен размер. Важно е да се осигури сигурна хемостаза. Не бива да се разчита на спонтанно кръвоспиране и да се продължава интервенцията без да се спре изтичането на кръв. Хемостазата в оперативното поле се извършва по различни методи:

Друга група хемостатични средства с общо действие са инхибиторите на фибринолизата. Те подтискат образуването на плазмин или блокират действието му. Тук спада епсилон-аминокапроновата киселина. Тя е структурен аналог на лизина, конкурентно блокира действието на плазмина и плазминогеновите активатори, които се свързват с лизиновите остатъци нарушава се фибринолизата. ЕАК се прилага в ампули 40 % 10 мл. Същият механизъм на действие има и парааминобензоената киселина (РАМВА) амп. 1 % 5 мл., табл. 250 мг. Aprotinin (Contrical) е естествен протеазен инхибитор с антиплазминови, антитромбинови, антитрипсинови, антихемотрипсинови и антикаликреинови свойства. Прилага се в сухи ампули 100 000 и 500 000 антитромбинови единици. За антифибринолитична терапия се прилагат 40 000 100 000 Е дневно; профилактично са достатъчни 10 20 % от тази доза. Прилага се предимно като венозна инфузия.

Методите за съединяване на разединените тъкани също играят важна роля в оздравителния ороцес. Конвенционален метод е шевната техника. Още преди 4000 години египтяните са използвали нишки от органичен произход (най-често сухожилия) за лигатyри и шевове. Хипократ, Целзиус и Гален описват шевна и лигатурна техника с конопени и копринени нишки и ивици от животински черва. По-късно много автори прилагат различни видове шевни материали телове от злато, сребро, желязо, ленени, конопени, памучни и копринени нишки, сухожилия от вол, кенгуру, кит и пльх, черва от овце, кози и едьр рогат добитьк, камилски и конски косми. Много от тях са били третирани с различни химикали за стерилизация и фиксация с цел по-продължителна резорбция.

Развитието на полимерната химия доведе до производството и употребата на синтетични резорбиращи се и нерезобиращи се материали. Въведе се и техниката на шев с механични ушиватели. Употребяват се различни биологично поносими лепила и лепливи пластинки. Те задържат тъканите така добре, както и шевните материали.

Шевовете обезпечават приближаването на краищата на раната. Като чужди тела обаче те предизвикват тъканна реакция с неблагоприятен ефект върху процеса на заздравяването. Тази реакция се обуславя от физикохимичните свойства на шевния материал напрежение, релаксация, невъзвратима елонгация, абсорбция на течности и капилярност на конеца. Голямо значение имат също здравината на конците, гьвкавостта им, улесняваща боравенето с тях. Здравината на възела зависи не само от типа на връзването, но и от еластичността на материала, от коефициента на сцепление и от размера на конеца. Много от тежките усложнения в хирургията като ранева инфекция, ранева дехисценция, формиране на кухини, инсуфициенция на анастомозите са свързани с шевната техника и материали. Шевният материал трябва да притежава достатъчна механична здравина и същевременно да бъде мек, за да не прореже тъканите, да бъде биологично инертен, да може лесно да се връзва и възлите да са устойчиви. Материалът не бива да бъде с капилярни свойства, да предизвиква алергични реакции, електролитни явления или да е канцерогенен. В зависимост от нуждите се използват резорбируеми и нерезорбируеми материали. Резорбируеми конци се използват при инфектирани рани те не остават в тъканите и не служат за огнище на инфекция. Необходимо е обаче да се извърши точна преценка на характера на раната, времето, нужно за задравяване и характеристиките на шевния материал. Освен това конците се делят на естествени и синтетични, моно- и полифиламентни. Според дебелината конците напоследък се означават в десети от милиметъра, използват се и по-старите ВР и ВРС система.

Естествените материали (кетгут, памук, коприна, лен)  предизвикват интензивна възпалителна реакция, тъй като са изградени or протеини. Дебелите, плетени нерезорбируеми естествени шевове по-често образуват грануломи и кистозни образувания тип чуждо тяло. Естествените шевове се атакуват от тъканните ензими, в резултат на което се разграждат (кетгут) или се фрагментират (коприна). Синтетичните материали са по правило инертни и не предизвикват тъканна възпалителна реакция. Някои от тях са резорбируеми и се разграждат чрез хидролиза - полимерът се разпада на мономери.

Монофиламентните конци имат гладка повърхност, преминават лесно през тъканите, не създават микротравми и не задържат бактерии. Връзват се обаче по-трудно, изискват налагане на няколко възела, а понякога повтарят формата на опаковката и това затруднява боравенето с тях. При срязване на конеца се образува остър ръб, който дразни тъканите, поради което е добре да се правят по-малко възли - да се използва например непрекъснат шев.

Полифиламентните конци са изградени от преплетени или усукани нишки, което им придава по-голяма здравина в сравнение с еквивалентния размер монофиламентен конец. Възлите са здрави и сигурни, но отделните нишки заграждат миниатюрни пространства, които стават среда за развитие на бактерии. Тези пространства са малки и не позволяват проникването в тях на макрофаги, освен това улесняват проникването на течности по дължината на конеца, което допълнително подпомага развитието на инфекции. Грапавата повьрхност на плетените конци затруднява движението им през тъканите и причинява микротравми. Поради това повечето производители използват покрития.

Кетгутът е материал, получаван от субмукозните слоеве на овчи черва или от серозните слоеве в червата на едър рогат добитък. Процентът колаген в конците има пряко отношение към здравината им, както и към възможността за резорбция с по-малко странични ефекти. Хромирането на кетгута забавя процеса на резорбция, увеличава здравината и намалява интензивността на възпалителния процес в тъканите. Обикновеният кетгут запазва здравината си за около 10 дни, като напълно се резорбира след втория месец. Здравината на хромирания кетгут намалява по-бавно за около 2 3 седмици, а пълната резорбция се осъществява за 90 110 дни. Тъканната некроза при обикновения кетгут може да бъде обширна поради реакцията спрямо чуждия белтък, често около шевовете започват да се образуват стерилни абсцеси. Предизвиканите около шева тъканни некрози, ексудативни и пролиферативни явления създават условия за развитието на инфекция. Друг недостатьк на кетгута е че загубата на здравина, както и времето за пълна резорбция не са точно определени, а зависят от индивидуалната реактивност на болния.

Синтетичните резорбируеми конци са изградени от производни на гликоловата и млечната киселина. Времето на резорбция е предвидимо и зависи от химичния състав на конеца. Vicryl rapide например е с много кратък период на резорбция. Използва се за шев на кожа и лигавици, запазва здравината си за 28 35 дни, резорбира се напълно за 56 70 дни. Други шевни материали от тази група са Monocryl, Maxon, PDS 2 и Dexon Plus. PDS и Maxon са с по-дълъг период на резорбция, използват се за шев на фасции и бавно заздравяващи тъкани. Могат да се оформят като скоби и клипсове, за да се избегне оставането на метални елементи в организма, което може да влоши образа при рентгеново изследване и ядрено магнитен резонанс. Изходната здравина на всички синтетични резорбируеми материали е голяма.

Нерезорбируеми конци с естествен произход се произвеждат от коприна, лен, памук, неръждаема хирургична стомана, титан. Коприната е протеинова нишка, продуцирана от копринената буба Bombyx mori. Тя се дегумира, оцветява, третира се със смола или восък, пресуква се и се плете. Въведена е от Kocher с цел да се редуцират инфекциите, свързани с кетгутовите шевове. Тя е изключително удобна за работа и връзване, а възлите са с добра характеристика. Копринените конци не трябва да се използват за шев на тъкани, изискващи постоянна поддръжка, тъй като под действието на тъканни ензими конците се фрагментират и здравината им се загубва до 1 година след имплантацията. Освен това предизвикват изразена тъканна реакция и могат да станат причина за гранулиращи рани.

Синтетичните нерезорбируеми конци се произвеждат от полимери (полиамид, найлон, полиестер, полипропилен) и не предизвикват тъканна реакция. Полиамидните конци обаче загубват около 15 20 % от здравината си годишно поради фрагментация. Понякоrа стават причина за формирането на кухини (синуси). Полиестерните материали се отличават с голяма здравина, инертност и не променят характеристиките си в продължение на години. Те са изключително удобни за работа, лесно се свързват и възлите са здрави и надеждни. Полипропиленовите конци се използват за съдови шевове, тъй като са монофиламентни, с изключитепно гладка повърхност и не увреждат интимата. Те са най-инертният шевен материал.

Металните шевни материали притежават голяма здравина, но не са еластични и затова рабoтата с тях е затруднена. Неръждаемата стомана се предлага като монофиламентна или мултифиламентна нишка. Тя е инертен материал, но може да се скъса на местата на усукване и прегъване. Понякога се прилагат и титанови или танталови шевни материали.

В последните години съществува тенденция за преминаване изцяло към употреба на атравматичен шевен материал (конец с прикрепена фабрично към него игла). Използването на игли с ухо предизвиква травмиране на тъканите и е особено нежелателно в случаите, когато се изисква осигуряване на херметичност. Шевните игли са различни типове в зависимост от формата. Съществуват игли тип 1/2, 1/4, 5/8 окръжност, закривени, със сложна форма, прави. Здравината на иглите се определя от диаметъра на напречното им сечение. Четвъртитото сечение увеличава здравината на иглата. Облите игли се използват за шев на леснораними тъкани. Те не разрязват, а пo-скоро разделят тъканта. Използват се за шев на анастомози, мускули, нерви, перитонеум, подкожна мастна тъкан, апоневрози. Tapercut иглите са обли, със заострен връх. Те проникват пo-лесно през тъканта, без да я разкъсват. Използват се за шев на бронхи, калцирани тъкани, фасции, лигаменти, периост, сухожилия. За шев на леснораними и силнокървящи тъкани понякога се използват специални игли с тъп връх. Режещите игли с триъгълно сечение на върха имат три остри ръба, улесняващи преминаването на иглата през кожа и твърди тъкани.

Иглата се захваща с иглодържател в задната трета, по-близо до ухото. Такова захващане осигурява стабилност, тъй като някои тъкани се пробиват много трудно. Подлежащите на съединяване тъкани се захващат с хирургична пинцета (за кожа, апоневрози и други плътни тъкани) или с анатомична пинцета (за съдове, нерви, мускули и други по-нежни тъкани). Конвенционалното шиене на меките тъкани се извършва по два начина - с единичен (прекъснат) или непрекъснат (продължителен) шев. Независимо кой от двата начина ще се прилага, съдиняването на тъканите може да се извърши с едноетажен, двуетажен или многоетажен шев.

Единичният (прекъснат) шев може да се използва при шиене на кожа, подкожие, фасции, кухи органи. С пинцета се захваща ръбът на раната, иглата се забива вертикално на 0,5 1 см. от ръба и се изважда на реципрочно място от другата страна. Ако това не може да се извърши наведнъж, се прави на два пъти с междинно захващане на иглата в раната. И в двата случая операторът трябва да се стреми към идеална адаптация на срезните ръбове, за да не се получи затворена кухина потенциално място за хематом, инфекция, супурация и съответно компрометиране на интервенцията.

Прекъснатият П образен шев се различава от описания по това, че се извършва описаното движение два пъти от една и съща страна на известно разстояние от единия до другия бод. По този начин се повишава здравината на свързване. Такъв шев се прилага при свързване на напречно срязани мускули, фасциални листове, а при определени условия и на съдове. Вариант на П образния шев е този с прекарване на иглата на различно разстояние от ръбовете, при което още повече се увеличава здравината на свързване. Този шев намира място главно при съединяване на здрави, апоневротични тъкани.

Непрекъснатият шев се извършва с по-дълъг конец. След прекарването му в началото на разреза конецът се завързва. По-късият край се захваща от асистента, а с по-дългия се продължава шевът. Непрекъснатият шев може да има няколко варианта:

Единичните и непрекъснатите шевове имат предимства и недостатъци. Единичният шев е бавен, но при супурация на раната в дълбочина усложнението може да се овладее при срязване само на 1 2 шева, без да се повлияе съществено заздравителният процес на раната. С непрекъснатия шев се печели време, той може да бъде хемостатичен и херметичен. В областта на устната кухина силно подобрява устната хигиена постоперативно - при почистване на оперативното поле с кислородна вода и памук няма възли, които да задържат плака и да пречат на почистването. За всяка интервенция е необходимо да се преценят точно индикациите и контраиндикациите за приложение на различните шевни техники.

Съединяването на сухожилия се извършва чрез П- или Z-образни шевове, наложени многократно от двете страни на сухожилието поради склонността към разнищване и разслояване на отделните снопчета. Съединяването на кости се извършва с помощта на телове, винтове, пластинки и други средства в зависимост от вида на нараняването. Съединяването на апоневрози се извършва с единичен прекъснат или продължителен шев. Допуска се едновременно шиене на апоневроза с мускулна тъкан, при което се получава задоволителна адаптация между тях. Конците трябва да са резорбируеми за по-дълъг срок.

Всяко съединяване на тъкани завършва с възел. Това е отговорен елемент от общата оперативна техника, тъй като недобре направеният възел може да доведе до по-късни усложнения разхлабване или развързване на шева с последващо кървене или супурация. Използват се моряшки, обикновен (женски) и двоен хирургичен възел. Последният представлява видоизменен моряшки възел, като при първото завързване конецът се прехвърля два пъти. Осигурява здравина при повишено теглене на ръбовете, тъй като двойното прехвърляне не позволява разхлабване.

Разработени са различни видове механични ушиватели, които свързват тъканите с помощта на стоманени или сребърни скоби. Те намират приложение повече в коремната и съдовата хирургия, т.е. на места, където е необходимо циркулярно свързване на кухи органи. Разработени са и ушиватели за свързване на кожа и фасции. Автоматичното извършване на тези манипулации води до значително редуциране на оперативното време, времето под анастезия, кървенето и същевременно създава благоприятни условия за зарастване. Избягват се отокът и възпалението, свързани понякога с ръчните шевни техники, постига се по-голяма херметичност на анастомозата. Инструментите са заредени със скоби от неръждаема стомана, титан или резорбируем материал. Скобите имат П-образна форма, като при стартиране на инструмента те се затварят във формата на буквата В.

Дренирането, както и облитерирането на раневото мъртво пространство е утвърдено универсално правило в хирургията още от Halstedt (1890). Приложението на дренажите обаче има много постара история. Hyppocrates и Celsius описват употребата на канюли. Chassaignac (1859) въвежда меки гумени тръби. Преди това дренажите са били предимно марлени. Kehrer (1859) поставя марля в тънък гумен калъф, за да избегне залепването на марлята в раната. По-късно Heaton (1898) прилага трайна аспирация със сифонен дренаж.

Най-добре е дренът да бъде мек и огъваем, за да не предизвиква лезии на прилежащи важни анатомични структури. Задължително е той да не дразни тъканите, да не променя формата и консистенцията си и да не се разлага под действието на дрениращите течности. Дренажът може да бъде активен и пасивен. Пасивните се основават на гравитацията. Oсвен това дренажните системи биват:

Шевното затваряне на раневото пространство може да бъде причина за инфекция. Дренажът благоприятства облитерацията на раневото мъртво пространство или абсцесните кухини чрез негативно налягане. Дреновете нямат значение за хемостазата и приближаването на ръбовете на раната. Приложението им не трябва да бъде рутинно, тъй като все пак самите те са чужди тела. Те могат да въведат бактерии, да предизвикат около себе си процес на фиброзна инкапсулация с патологична фиброза, да образуват стриктури и облитерации. Не трябва да се забравя възможността за ерозия на близкостоящ голям кръвоносен сьд.

Внимателно следва да се преценяват ситуациите, когато дренажът не функционира, а клиничното се установява секреция. В тези случаи са наложителни различни манипупации от аспирация и промиване на системата до оперативна корекция на позицията на тръбите. Възможни са и редица усложнения, свързани с ранното изваждане или разместване на дреновете, преди още да са изпълнили своята функция. Околната тъкан може да прирасне около дреновете и това да направи екстракцията им трудна, а понякога и невъзможна. Неправилното поставяне на шевовете около дрена може да предизвика разрушаването им или оставането им в тялото.