Индикации и контраиндикации за оперативни интервенции в устната кухина. План и методика на изследване на болните. Клинични и параклинични изследвания. Подготовка на болния за операции

Изследването на всеки болен се извършва в определен ред и чрез определени методи. Такива са анамнезата, клиничните и параклиничните изследвания. Анамнезата пpeдставлява съвкупност от сведения, които болният или близките му съобщават на лекаря. Включва паспортни данни, данни за сегашните оплаквания и динамиката на тяхното развитие, минали или унаследени заболявания, paзвитието на индивида, неговите битови и трудови условия. Teзи данни до голяма степен определят направлението, в което трябва да се извършват останалите изследвания. Пo oбективни или субективни причини понякога болните агравират, симулират или дисимулират някои оплаквания с цел да заангажират вниманието на лекаря, други скриват някои от съществуващите оплаквания, тъй като това изисква да се извършат допълнителни изследвания. Поради това лекуващият лекар трябва да прецени моментното психологическо състояние на болния, интелектуалното му ниво и, постъпвайки индивидуално, да спечели доверието му.

Избелване на зъби    Циркониева корона    Зъболекари в България    Кариес

Най-честото оплакване, поради което пациентите се явяват на преглед, е болката. Понякога тя е характерна дотолкова, че само въз основа на описанието й може да се постави диагноза. Важно е да се уточни нейният характер (тъпа, остра, пулсираща, теглеща, разкъсваща, постоянна, пристъпообразна), интензитетът на болката (слаба, силна, непоносима), по повод на какво се появява – спонтанно или се провокира, какви са нейната продължителност, локализация и време на поява. След определяне на вида на болката болният се разпитва за други оплаквания – смущения в движението на долната челюст, гълтането, дъвченето, дишането, чувство за сухота в устата и т.н. Анамнестично трябва да се насочи вниманието и към други органи и системи. Значение имат анамнезата на живота (anamnaesis vitae), фамилната и социално – битовата анамнеза. В анамнезата на живота се включват прекарани заболявания, данни за физическото и умственото развитие на пациента, пренаталното развитие и т.н. Фамилната анамнеза включва данни за наследствено предразположение към някои заболявания, а социално – битовата – за жизнената и трудовата среда на пациента, наличието на професионални вредности и др.

Обективното клинично изследване дава данни за сегашното състояние на болния (status praesens generalis et localis). Oбщото изследване се извършва последователно върху всички органи и ситеми и ако се установят отклонения, трябва да се извърши консултация със съответния специалист. Локалното изследване се дели на екстра- и интраорално (status localis extra- et intraoralis). Екстраоралното започва с оглед (inspectio). Търсят се патологични изменения – асиметрии, променен цвят на кожата и лигавиците, наличие на цикатрикси, фистули, разкъсване на меките тъкани, увреждания на мимическата мускулатура и др. След това се извършва палпация, която в зависимост от вида на патологичния процес се извършва по различен начин. При подутините е важно да се установи болезнеността, локализацията, размерите, границите, повърхността, консистенцията, състоянието на околните тъкани, флуктуацията. Палпацията се извършва с леко свити пръсти, като се започва от здравата тъкан и постепенно се преминава към патологично променената. В началото се прави повърхностна палпация, а впоследствие при необходимост и по-дълбока чрез силно притискане на тъканите. Съотношението на подутината към околните тъкани се изследва като се обхващат тъканите над нея и се прави опит да се събере кожата в гънка. Така се установява доколко тъканите са срастнали с подутината. Прави се и опит да се движи подутината. Локалната температура се изследва с обратната страна на ръката, като се сравнява със симетричната област. Тургорът на кожата се изследва, като с палеца и показалеца се обхваща гънка от нея и се притиска, отпуска се и се наблюдава бързината на изглаждане на гънката. Флуктуацията показва наличието на течност – най-често гной, кистозна течност или кръв в затворена кухина. За целта се поставят показалците на двете ръце в периферията на подутината и последователно се притиска с двата пръста. Aко тласъците се придават в две взаимно успоредни посоки, флуктуацията е истинска. Това се получава при наличие на течност. Ако тласъкът се предава само в една посока, има псевдофлуктуация – това се получава при кашаво съдържимо (при кисти, тумори, туберкулоза). За уточняване на характера на измененията е добре да се извърши палпация в симетричната контралатерална област. При съмнение за фрактури чрез палпация може да се установи целостта на костите, наличието на патологична подвижност, костни ръбове и крепитация.

Информация за Пирин    Металокерамика

Интраоралното изследване (status oralis intraoralis) трябва да се прави при добро осветление. Започва се с оглед в следната последователност:

Параклиничните изследвания са няколко типа. Рентгеновото изследване е основен метод сред параклиничните изследвания на болни в областта на лицево - челюстната хирургия. Методът се базира на способността на различните тъкани да поглъщат в различна степен рентгеновите лъчи. В лицево - челюстната област приложение намират интраоралната рентгенография по методите на Dick, Bellot, Simpson, Raper, рентгенографии с наклон на централния рентгенов лъч и рентгенографии в захапка с обхващане на твърдото небце и пода на устната кухина. От екстраоралните методи приложение намират конвенционалните методи – проекции нос – чело и нос – брада, страничната рентгенография с обхващане на целия череп или само на долната челюст, графиите на темпоромандибуларната става (по методите на Hofrath, Schueller, Clementschitsch) и рентгенографията на черепа по Hirtz. Въведени са и специални екстраорални методи – коси проекции на отделните сегменти на лицевия череп, томография, панорамна рентгенография и ортопантомография, прицелна ортопантомография, телерентгенография, директно увеличени рентгенографии и стереорентгенография. Освен това има по-специализирани неинвазивни и инвазивни рентгенови методи. Неинвазивни са електрорентгенографията, рентгенокинематографията, видеорентгенографията и компютърната томография. Инвазивните методи са свързани с инжектиране на контрастна материя – кистография, фистулография, синусография, сиалография, ангиография, лимфография и артрография. Рентгеноскопията се прилага по-рядко – най-вече при спешно изследване на травматично болни.

Други образни изследвания без използване на рентгенови лъчи – такива са ехографията, ядрено – магнитният резонанс и сцинтиграфията. При последната се използва свойството на някои радиоактивни вещества (нестабилни изотопи на P, Sr, Te) да се натрупват в определени органи и тъкани.

Лабораторните изследвания на кръв имат голямата диагностична значимост и поради това тези изследвания са най-чести в клиничната лаборатория. Изследват се:

Изследванията на урина са също от голямо диагностично и прогностично значение. Нормално за 24 часа мъжете отделят средно по 1500 ml урина, а жените – по 1000 ml. Полиурия се наблюдава при безвкусен диабет, бъбречна амилоидоза, психична възбуда, фебрилни състояния. Олигоанурия се среща при загуба на течности, шок, колапс, изгаряния, след операции, при запушване на изходящите канали от конкременти или неопластични процеси. Измерват се концентрацията на уробилиногена и уробилина в урината, нейното рН (4.5 – 8) и специфичното тегло на урината. Реакцията е силно кисела при фебрилни и ацидозни състояния. Търси се наличието на белтък – протеинурия има след тежки физически натоварвания, също при пиелити, цистити, уретрити и плазмоцитом. Глюкозурията се среща при диабет, а хематурията – при паренхимни бъбречни заболявания. Наличието на левкоцити в урината говори за възпаление на отделителната система или тежка интоксикация.

С помощта на микробиологичното изследване се установява етиологичният фактор за възпалителните процеси. Взетият материал се изследва бактериологично и бактериоскопично. Резултатът от бактериологичното изследване се получава по-бавно – за 3 – 5 дни, а понякога и повече, но е много по-достоверен от този при бактериоскопичното. За успешното изолиране и идентифициране на причинителите трябва да се спазват следните изисквания:

Чрез хистологични и цитологични изследвания се доказва характеристиката на патологично променената тъкан и промените в клетките. Взема се материал от границата здрава / патологично променена тъкан чрез кюретаж, изрязване или пункция. Материалът се фиксира в 10 % разтвор на формалин и се изпраща в лабораторията. Това е може би най-инвазивното параклинично изследване, но същевременно и най-информативното.

След всички тези изследвания се поставя окончателната диагноза и се определя начинът на лечение на заболяването. Преценят се индикациите и контраиндикациите за оперативна намеса. Най-характерна черта на съвременната хирургия е постоянната тенденция за разширяване на сложността и обема на хирургичните интервенции при паралелно намаляване на периоперативния риск. Като философско понятие рискът представлява степента на вероятност за загуба или увреда, свързани с определени действия. Медицинската дефиниция на термина е още по-точна – загубата означава нежелано усложнение или смърт, които са свързани с болестния процес и опитите за неговото повлияване. Въпреки натрупания богат фактологичен материал, днес все още не съществува идеална постановка за количествена оценка на периоперативния риск. Поради доказаните си предимства най-широко приложение в рутинната практика намира системата за оценка на рисковите фактори на Американското дружество по анестезиология (ASA). Системата е точкова и в зависимост от сумираните рискове класифицира пациентите в пет групи в зависимост от обема на интервенцията, общото състояние и функцията на основните системи в организма. Оценката по точки за всички области на хирургията се извършва по следния начин:

В зависимост от броя на сумираните точки болните се класифицират в 4 класа:

Ако пациентът е получил оценка 16 точки само по една катеригория, той принадлежи към групата на т.нар. морибундни случаи, при които се очаква exitus letalis в рамките на 24 часа, с или без операция. Макар и доста общ, анализът на данните показва, че периоперативният риск е зависим главно от характера на операцията (планова, спешна) и актуалното предоперативно състояние на пациента. Една значима част от рисковете са предотвратими чрез методите на предоперативната оценка и подготовка и това неминуемо рефлектира в понижение на смъртността и честотата на усложненията – Lutz et al, 1982. Някои критици на системата на ASA обръщат внимание върху недооценката на количествено неопределимите рискови фактори – например честотата на усложненията варира до 7 пъти в зависимост от професионалната квалификация на оперативния екип – Jeffrey et al, 1983. Тези автори поддържат становището, че индикациите за оперативна намеса са нещо много индивидуално и че рискът е най-добре да се класифицира като оправдан и неоправдан. Дори и много високият риск е оправдан при т.нар. витални индикации – в случай че има опасност от екзитус ако не се извърши оперативна намеса. При витални индикации интервенция се извършва, дори и ако пациентът е в много тежко общо състояние. Такива случаи са един аргумент в полза на концепцията, че на сегашния етап от развитие на медицината трудно може да се приложи абсолютно точна схема за начина на действие на лекаря във всяка една ситуация, т.е. днес медицината е в еднаква степен точна наука и изскуство.

След определяне на вида на леченето се пристъпва към подготовка за това лечение. Най-общо подготовката е психологическа и медикаментозна. Психологическата подготовка е важна – тя може силно да повиши болковия толеранс на пациента и да създаде положителна нагласа към лечението. Необходимо е да се спечели доверието на пациента. Още при първото му посещение в здравното заведение подредбата на чакалнята и кабинета, приятният декор, мнението на другите болни за лекаря, отношението на всеки член от персонала оформят неговото поведение. Ако болният срещне атмосфера на доброжелателност и вежливост, настроението му се повишава, той става контактен и без страх и съмнение се подлага на лечение. На нервните пациенти трябва спокойно и уверено да се обясни, че при съвременните методи на анестезия манипулациите не са болезнени и че страхът не е съвсем основателен. Важни са очният контакт, начинът на говорене, усмивката и сръчността в работата. Внушава се на пациента, че ако изпита неприятно усещане, е достатъчно да вдигне лявата си ръка и дразнителят ще бъде отстранен своевременно.

В медицината съществуват два модела на общуване между лекар и пациент: патерналистичният и методът на информираното съгласие. При патерналистичния метод лекарят не дава много обяснения на пациента относно вида на заболяването му, възможностите за лечение и прогнозата при различните видове лечения; изобщо при този метод възможностите за избор от страна на пациента са сведени до минимум. Обратно, при метода на информираното съгласие на пациента се разяснява подробно характера на неговото заболяване, възможните начини на лечение и резултатите, които биха могли да се очакват при прилагането им. На пациента най-общо се дава възможност да избере метода, по който неговото заболяване ще бъде лекувано. Във всички области на съвременната медицина се наблюдава тенденция за все по-често прилагане на метода на информираното съгласие. Патерналистичният метод вече се прилага само при пациенти с ниско образователно ниво, на които ще бъде трудно да се обясни на достъпен език понякога доста сложната етиопатогенеза на заболяването им; също при психически нестабилни пациенти, за които обясненията дори и за най-лекото заболяване биха представлявали стресов фактор, който да отключи развитието на микрофобии, канцерофобии и т.н.

В много случаи преди интервенцията се налага да се извърши предварителна медикаментозната подготовка (премедикация) – при психично пренапрежение, при страхливи болни и пациенти с психични заболявания, също при анамнестични данни за алергии и т.н. Премедикацията в амбулаторни условия се извършва със средства с бързо настъпващо и възможно по-краткотрайно действие, за да могат болните непосредствено след операцията да напуснат здравното заведение. За стационарно болните това е без значение. Средствата за премедикация премахват страха, повлияват емоционалната страна на болката, двигателната възбуда, потенциират действието на анестетиците, имат миорелаксиращо действие и повишават прага на болковата сетивност. Така създават добри условия за резултатно обезболяващо действие на местните и общите анестетици и осигуряват спокойно поведение на болния при обезболяването и оперативната интервенция. Използват се лекарствени средства от различни фармакологични групи в разнообразни комбинации: барбитурати, сънотворни, аналгетици, парасимпатиколитици, транквилизатори, антихистамини,  аптиеметици, невролептици.

  1. Барбитурати и сънотворни – прилагат се фенобарбитал в табл. 100 mg, циклобарбитал (хексадорм – калций – таблетки 200 mg.) и алобарбитал (диал – табл. 30 и 60 mg.). Може да се използва комбинация с малка доза диазепам (5 – 10 mg.) с цел да се осигури спокоен и продължителен сън

  2. Аналгетици. Опиоидните алкалоиди са най-употребяваните аналгетици в състава на премедикацията. Те намират приложение почти само при големи оперативни интервенции в лицево – челюстната област, които се извършват в стационарни условия и под обща анестезия. Най-често се използват фенантреновите производни – морфинът и неговите производни. Морфинът се доставя в ампули 1 или 2 % 1 ml. За премедикация се прилага в дози 10 – 20 mg. подкожно 40 – 50 минути преди операцията, мускулно – в същата доза 20 – 30 мунути и венозно – отново в същата доза, но разреден в 10 – 20 ml. физиологичен серум, 2 – 3 минути преди началото на анестезията. Петидин (лидол) се прилага в доза 80 – 100 mg. подкожно, мускулно или венозно. При деца изцяло замества приложението на морфина поради по-ниската си токсичност и по-редките странични ефекти. Пентазоцин (фортрал) е синтетично морфиноподобно съединение, което също се използва за премедикация. Доставя се в 0,5 % 2 ml, прилага се в дози 30 – 40 mg. Има по-краткотрайно действие, 3 – 4 пъти по-слаб аналгетичен ефект от морфина, по-рядко предизвиква гадене и повръщане

  3. Парасимпатиколитици. От тях най-често приложение намират атропинът и скополаминът. Атропинът се доставя в амули 0.1 % 1 мл. Инжектира се подкожно 60 минути или мускулно 30 минути преди началото на интервенцията в доза ½ - 1 амула. Скополаминът се прилага в доза 0.3 – 0.5 mg. мускулно или венозно 30 минути преди операцията

  4. Транквилизаторите са голяма група фармакологични средства. Седативното им действие се отличава от действието на сънотворните по това, че след употребата им се запазва адекватен отговор на външните дразнения. Приложение намират фенотиазиновите производни – хлорпромазин (филмтаблетки 25 mg.) в доза 50 mg. три пъти дневно и левомепромазин (dr. 25 mg.) в доза до 100 – 150 mg. при амбулаторно лечение. Производните на бутирофенона (халоперидол, дехидробензперидол) се характеризират с по-силен седативен ефект от този на фенотиазините. Малките транквилизатори (атараксни средства) се характеризират с по-слабо транквилизиращо действие. Ефектни са при невротични състояния, проявяващи се с безспокойство, страх, напрежение и безсъние. Имат прогивогърчово и централнорелаксиращо действие. В тази група влизат съединения с различен химичен състав – производни на пропандиола, дифенилметана и бензодиазепина. Голямо приложение има диазепамът (валиум, реланиум, фаустан, седуксен). Той се характеризира с голяма терапевтична ширина, което го прави сравнително най-безопасен. Прилага се в доза 10 – 20 mg. в таблетки, супозитории и ампули. Лексотанът (бромазепам) принадлежи към групата на т.нар. дневни транквилизатори. При тях сънотворният ефект е сведен до минимум. Дава добър анксиолитичен ефект, също потенциира действието на местните и общите анестетици и затова намира широко приложение като средство за премедикация в амбулаторни и стационарни условия. Дава се в доза 1 – 2 таблетки по 3 mg. половин час преди интервенцията

  5. Антихистамини и антиеметици. Най-широко приложение има протазинът (антиалерзин, фенерган, атозил – табл. 25 или 50 mg, по 1 – 2 таблетки преди интервенцията). Има седативно, сънотворно и аналгетично действие, като същевременно усилва ефекта на съответните медикаменти. С подобно действие е и алергозанът (табл. 25 mg, амп. 1 % 2 ml.). Хлорпромазинът също се прилага понякога като антиеметично средство. Антиеметични средства с централно действие са марофен и церукал. Антиеметиците е добре да се прилагат при операции в областта на гълтача и носа – подтискат рефлексите на повръщане

  6. Невролептици. Те не се използват като самостоятелни средства за премедикация, най-често се комбинират с опиоиди. Рутинно прилагана е комбинацията на невролептика дроперидол в доза 2.5 – 5 mg. мускулно и опиоида фентанил – 0.05 – 0.1 mg мускулно. С тази комбинация се постига състояние на невролептаналгезия – пациентът е със запазено съзнание, но не усеща болка. Невролептаналгезията намира голямо приложение при страхливи, нервни и психически нестабилни пациенти

  7. Нервно – мускулни блокери. Това са вещества, които прекъсват предаването на нервните импулси в мионевралните синапси и водят до временна и обратима парализа на напречнонабраздената мускулатура. Използват се за постигане на миорелаксация при хирургични интервенции, която би се получила ако общите анестетици се прилагат самостоятелно само в големи, опасни дози. Намират приложение при репозиция на фрактури и луксации и при овладяване на тетанични гърчове. Нервно – мускулните блокери са два вида - недеполяризиращи – d – tubocirarin (amp. 30 mg. 10 ml), и деполяризиращи – Suxamethonii bromidum (Myo – Relaxin forte – amp. sicc. 250 mg).