Лечение на абсцесите и флегмоните в лицево - челюстната област

При абсцеси и флегмони в лицево челюстната област се прилага хирургично, консервативно локално и медикаментозно лечение. Хирургичното лечение цели да отстрани етиологичния фактор и да даде изход на гнойната колекция. Най-често се лекува причината за възпалението (одонтогенна или неодонтогенна) и се извършва инцизия на същия етап. При одонтогенен възпалителен процес зъбът - причинител се екстрахира или се лекува консервативно при наличие на индикации за запазването му. В последния случай е задължителна трепанацията на зъба. Отстраняването на причинния зъб в много случаи създава условия за отдрениране на ексудата през екстракционната рана. Понякога обаче се налага извършването на интра- или екстраорална инцизия. Инцизиите са съобразени с тежестта на процеса и локализацията му, извършват се на мястото на най-изразената флуктуация в най-ниската част. Съблюдават се някои анатомични особености ходът на n. facialis, кръвоносните съдове и мускулните влакна и локализацията на слюнчените жлези. След инцизията се поставя дренажна система, улесняваща отделянето на ексудат. Дренажните системи биват:

При извършването на инцизии при отделните локализации на абсцесите и флегмоните се спазват някои основни правила. При абсцес на горната устна например се извършва интраорална инцизия върху лигавицата на преходната гънка, като с инструмент се навлиза в основата на m. orbicularis oris. Тъканите трябва да се отделят атравматично, като се щадят кръвоносните съдове. Инцизията може да бъде и кожна, ако ексудатът е разположен над мускула. Винаги разрезът е успореден на хода на мускулните влакна. При абсцес на fossa canina се извършва интраорална инцизия в преходната гънка над горния канин и премоларите. С терие или москито се навлиза в областта на fossa canina до костта. В случай че ексудатът е достигнал по-близо до кожата, може да се направи кожна инцизия в областта на назолабиалната гънка и да се достигне до fossa canina. При абсцес или флегмон на инфраорбиталната област се използва същата интраорална инцизия като при абсцес на fossa canina, но се поставя показалец върху долния орбитален ръб и с инструмент се навлиза близо до орбитата. Щади се n. infraorbitalis. Възможно е да се приложи и екстраорална инцизия, успоредна на инфраорбиталния ръб в латералната му част. В този случай също се навлиза с хемостатичен инструмент в дълбочина.

Българският имплантологичен портал    Лицево - челюстна хирургия    Дефекти на устните и небцето

При флегмон на зигоматичната област се използва екстраорална инцизия в най-ниската част на подутината. При флегмон на бузата се прилагат интра- или екстраорална инцизия. Интраоралната е индицирана при локализация на гнойта между устната лигавица и букалния мускул. Разрезът е успореден на ductus parotideus в най-ниската част на флуктуацията. Екстраоралната инцизия се прилага при локализация на гнойта между букалния мускул и кожата, като разрезите имат радиерна посока успоредни са на клоновете на n. facialis. При ангажиране на corpus adiposum buccae се правят и контраинцизии с цел оптималното отдрениране на гнойта. В този случай през тъканите се прокарват гофрирани или тръбни дренове.

При абсцес на букалния или мандибуларните лимфни възли се извършва инцизия в участъка с най-добре изразена флуктуация. При наличие на гранулационна некротична тъкан тя се изкюретира, а лимфният възел се екстирпира. При флегмон на fossa infratemporalis се прилагат няколко вида инцизии. Интраоралната се прави зад crysta zygomaticoalveolaris на границата подвижна неподвижна лигавица. Срязва се само мукозата, в дълбочина се навлиза с терие като с иглата при туберална анестезия. Поддържа се контакт с костта, за да се предпази от травма plexus venosus pterygoideus. Дренирането се прави най-често с две тръбички от катетър или система. Екстраоралната инцизия се прави над зигоматичната дъга. Меките тъкани се разкриват послойно по посока на tuber maxillae и темпоралната ложа. Може да се инцизира и под ръба на мандибулата. Разрезът е успореден на долночелюстния ръб, разполага се на 1.5 см. медиално от него. До инфратемпоралната ложа се достига като с терие се следва медиалната повърхност на m. pterygoideus medialis. При темпорален флегмон се прилагат кожни инцизии, съобразени с дълбочината и дифузността на процеса, хода на кръвоносните съдове и мускулните влакна. Разрезите се извършват след обръсване на окосмената част на главата по проекцията на linea temporalis или по хода на зигоматичната дъга, като се създават комуникационни  връзки с оглед на по-доброто дрениране. При необходимост може да се направят и радиерни разрези, успоредни на мускулните влакна на темпоралния мускул.

При орбитален флегмон хирургичното лечение е в зависимост от динамиката и локализацията на възпалителния процес. При локализация в перибулбарните тъкани се извършва транскутанна инцизия по долния латерален ръб на орбитата. След срязване на кожата и подкожната тъкан с терие се навлиза в дълбочина между булбуса, долната и латералната стена на орбитата. Инцизионната рана се дренира с тръбни дренове. При ретробулбарно разположение на процеса е индициран транссинусоидалният достъп. При него се прави фенестрация на предната стена на максиларния синус и през синуса се отнема част от пода на орбитата. Отдренирването става през синуса. При големи отоци и напрежение в тъканите на клепачите поради нееластичността на тарзите с цел да се избегне увреждане на булбуса се срязва латералната комисура на клепачите. С това се осигурява временно облекчение на напрежението от натрупания ексудат.

При перитонзиларен абсцес инцизията е интраорална. Използват се два перепендикулярни разреза един хоризонтален, започващ от основата на увулата и отиващ латерално и втори вертикален, започващ от залавното място на предната небцова дъга за основата на езика и отиващ краниално. След това с кохер се прониква в дълбочина и раната се отваря широко по хода на двата разреза. Не се поставя дрен поради опасността от изпадането му с последваща аспирация. Задължително е да се направи реинцизия след 2 3 дни. Някои оториноларинголози препоръчват да се извърши т. нар. абсцес тонзилектомия. Премахването на тонзилата осигурява най-доброто отдрениране на перитонзиларния абсцес, но крие риск в острия стадий и поради това в днешно време се прилага около 1 месец след излекуването на абсцеса в случай че той се развива за втори или трети път. При абсцес на твърдото небце се прилага надлъжна инцизия, успоредна на хода на a. palatina. Някои автори препоръчват ексцизия на част от палатиналната лигавица тя осигурява по-ефективно отдренирване, но заздравителният процес е по-бавен.

При субмасетериален абсцес се прилагат интра- и екстраорална инцизия. Интраоралната е вертикална по предния ръб на клона на мандибулата, след което с терие се навлиза между клона и m. masseter. Екстраоралната инцизия е успоредна на долния ръб на мандибулата и се извършва на 1,5 см. под него. Срязва се платизмата, отпрепарират се тъканите и се достига до ръба на долната челюст. Срязва се частично инсерцията на m. masseter и се навлиза под мускула. При птеригомандибуларен флегмон обикновено се извършва интраорална инцизия. Срязва се повърхностно лигавицата малко латерално от plica pterygomandibularis на дълбочина 3 5 мм. Скалпелът се обвива в стерилна марля, като се оставя открита само върховата му част това се прави с цел да се предотврати навлизането му в дълбочина и нараняването на кръвоносните съдове. След това на тъпо се навлиза в дълбочина, като се поддържа контакт с медиалната повърхност на клона на мандибулата. Срязва се инсерцията на m. pterygoideus medialis и се навлиза в ложата. Поставят се гумени или гофрирани дренове. При парафарингеален абсцес се прави разрез медиално от plica pterygomandibularis. Срязва се само лигавица, след което се навлиза на тъпо медиално от m. pterygoideus medialis. Инцизиите в тази област се извършват с повишено внимание поради опасността от нараняване на преминаващите в съседство магистрални съдове. Поставят се дренове, които се фиксират за лигавицата чрез пришиване. Може да се извърши и екстраорална инцизия. Разрезът при нея се прави по ъгъла на челюстта, след което се навлиза медиално по хода на m. pterygoideus medialis. При обструкция на дихателните пътища поради едем на ларингеалните връзки се извършва трахеостомия. При ретрофарингеален абсцес се прави вертикална инцизия по медианната линия на задната стена на фаринкса. Отначало се прави малък разрез, който после се разширява, за да може постепенно да се елиминира гнойната колекция и да се избегне задушаването поради аспирация. Според някои автори е добре да се прободе лигавицата със стоматологична пинсета, след което се отдалечават браншовете на пинсетата и прободната рана се разширява. След отварянето на абсцеса главата на пациента се навежда бързо надолу, за да изтече гнойта през устата навън и да се избегне аспирацията, тъй като аспирирането на гной е свързано с опасност от развитие на тежки бронхопневмонии.

Ралев Дентал АД    Екип от млади зъболекари

При ретромандибуларен абсцес се извършва кожна инцизия по предния ръб на m. sternocleidomastoideus. Прерязва се платизмата, след което с хемостатичен инструмент се отпрепарират на тъпо тъканите до откриване на гнойната колекция. Взимат се в съображение преминаващите през областта съдове и нерви. При абсцес на подезичната област се извършва интраорална инцизия на границата подвижна неподвижна лигавица, след което се навлиза в дълбочина на меките тъкани до откриване на гнойната колекция. При абсцес на sulcus mandibulolingualis инцизията се извършва по сходен начин, но при навлизане в дълбочина се поддържа плътен контакт с костта, за да не се увредят нервите, кръвоносните съдове и изходния канал на подчелюстната жлеза. Дренира се с гумени или гофрирани дренове. На болния се назначават процедури с лайка, хибитан или разредена кислородна вода с цел подобряване на устната хигиена. При тежки възпаления се извършва екстраорална инцизия, успоредна на долния ръб на мандибулата. Необходимо е обаче да се среже и m. mylohyoideus.

При ограничени абсцеси на езика се прилага интраорална инцизия надлъжно по хода на влакната на m. longitudinalis или по медианната линия. При флегмонозно възпаление и при локализация в корена на езика се прави транскутанна инцизия по медианната линия между ментума и хиоидната кост в по-голяма близост до последната. След срязване на кожата и платизмата се навлиза на тъпо в дълбочина. Инцизията трябва да бъде широка и да се дренира добре. В случай на изразена асфиксия се прави трахеостомия. При флегмон на подчелюстния триъгълник се извършва екстраорална инцизия, разположена успоредно на ръба на мандибулата, на 1.5 см. медиално. Срязват се кожата и платизмата, след което с терие се навлиза в дълбочина до откриване на гнойната колекция. Внимава се да не се наранят а. et v. facialis, пресичащи ръба на мандибулата близо до предните влакна на m. masseter. Раната се дренира с широки гофрирани или тръбни дренове, ежедневно се правят промивки или се прилага диализа с хибитан. Може да се приложи аспирационен дренаж. При флегмон на субменталната ложа се прави транскутанен разрез по медианната линия между ментума и тялото на хиоидната кост на мястото на най-добре изразената флуктуация. Навлиза се на тъпо и раната се дренира.

При перимандибуларен абсцес се прилага интра- или екстраорална инцизия. Интраоралната се извършва в устния вестибулум; при изразена подкожна флуктуация се прилага екстраорална инцизия. При флегмон на пода на устната кухина се прилагат транскутанни разрези, успоредни на ръба на долната челюст, на 1.5 2 см. медиално от него с цел да не се засегне r. marginalis mandibulae n. facialis. Може да се извърши и медианен разрез между ментума и хиоидната кост. След срязване на кожата се навлиза между ментума и всички пространства на пода. Инцизиите трябва да бъдат широки и дренажната система фиксирана с цел доброто отдрениране на ложите. Интраоралните инцизии се прилагат с цел облекчаване на тъканното напрежение към устната кухина и по-доброто одренирване на гнойта.

При гнилостно некротичен флегмон на пода на устната кухина (angina Ludowici) се извършват широки инцизии, сходни с тези при флегмон в областта. Задължително е осигуряването на добро отдрениране чрез хипероксидация и постоянна диализа с хибитан.

Консервативно локално лечение се прилага преди и след хирургичното с цел да се ограничат разпространението на възпалителния процес, резорбцията на токсините, да се понижи болката, да се създадат неблагоприятни условия за микроорганизмите и да се ускорят репаративните процеси. Включва някои основни лечебни мероприятия имобилизира се засегнатият орган и по този начин се подобрява венозният и лимфният ток. Прилага се физиотерапия апликацията на лед в началните стадии на възпалението ограничава отока и подтиска патологичните компоненти на възпалителната реакция. Впоследствие се прилага топлина тя увеличава кръвотока в областта и подпомага репаративните процеси. Прилага се под формата на съгреваещи компреси, УВЧ, солукс, облъчване с кварцова лампа. Добър ефект има облъчването с лазер например с мощност 25 mW за 5 минути 10 15 сеанса. Лазерът има бактерицидно действие, засилва кръвотока, обмяната и оздравителните процеси в областта на облъчване.

Медикаментозното лечение има за цел да повлияе микробиологичните причинители спира техния растеж и размножаване, укрепва отделните органи и системи и предотвратява възникването на усложнения. Най-голям дял в комплексната терапия на абсцесите и флегмоните в лицево челюстната област имат антибиотиците, тъй като чрез тях се влияе пряко върху микроорганизмите. Индикациите за приложението им се определят от вида на причинителя, от локализацията на процеса, от характера на ангажираните тъкани, както и от състоянието на отделните органи и системи. Значение има възрастта на болния и неговото общо състояние. На строга клинична преценка трябва да бъде подложена и моно- и политерапията. В настоящия етап при наличието на широкоспектърни антибиотици монотерапията има предимство. Смята се, че при комбиниране на антибиотичните средства се засилва възможността за развитие на резистентност. Политерапия се прилага при развитие на септични състояния, придружаващи заболявания от други органи и системи и настъпващи животоопасни усложнения. Не се комбинират бактерицидни и бактериостатични антибиотици поради антагонизиране на ефекта им. Значение за ефективността на антибактериалната терапия има и пътят на въвеждане на антибиотиците. При тежко протичащи абсцеси и флегмони се предпочита парентералният път, а в най-тежките случаи се прилага и интраартериална инфузия особено при съпътстващи усложнения от страна на ЦНС и гръдната кухина.

Металокерамика    Циркониева корона

В днешно време приложение намират антибиотични средства от няколко групи. Пеницилините са първите въведени в практиката антибиотици. Подтискат синтезата на мукопептида муреин в бактериалната стена и поради това имат бактерицидно действие под тяхното действие настъпва бърза бактериолиза. Същевременно се отличават с ниска токсичност и голяма терапевтична ширина. Основните странични ефекти на пеницилините са проявите на свръхчувствителност. Честотата на алергичните реакции е от 1 до 10 %. Наблюдават се кожни обриви, ринит, ангионевротичен оток, астматичен пристъп, анафилактичен шок. Последният е най-рядък (с честота 0,05 %), но завършва със смърт в 10 % от случаите. Местнодразнещото действие на пеницилините е причина за болезненост на мускулните инжекции и менингорадикулерно дразнене. Мегатерапията с пеницилини крие потенциален риск от възникване на ендотоксинов шок, което налага задължителното включване на кортикостероиди като профилактика на тези реакции. В практиката се прилагат няколко групи пеницилини:

Цефалоспорините също като пеницилините съдържат в молекулата си бета-лактамен пръстен. Изолирани са през 1948 г., но природните цефалоспорини не са намерили широко приложение. Днес се използват полусинтетични цефалоспорини, производни на 7-аминоцефалоспорановата киселина. По своята структура се отличават от пеницилините по това, че вместо тиазолидинов съдържат дехидротиазинов пръстен, кондензиран с бета-лактамния. Имат и подобен на пеницилините бактерициден механизъм на действие, но за разлика от тях всички цефалоспорини са широкоспектърни. Те са по-малко чувствителни на бета-лактамазите. Имат местен дразнещ ефект, предизвикват алергични реакции (но с по-ниска честота от тази при пеницилините около 4 %), подтискат синтезата на витамин К зависимите фактори на кръвосъсирването и поради това нарушават функцията на тромбоцитите. Във връзка с това се прилагат ограничено при съответните рискови болни или се комбинират с витамин К. В практиката се прилагат четири поколения цефалоспорини:

Съществуват и други бета лактамни антибиотици. Поради предимствата на бета-лактамите (бактерицидно действие, минимална органна токсичност, широк спектър) непрекъснато се създават нови подгрупи:

Аминоглюкозидите са група антибиотици с бактерициден ефект върху микроорганизми в пролифериращо и стационарно състояние. Прилагат се главно при грам-отрицателни инфекциозни причинители, много често се комбинират с бета-лактамни антибиотици. Като странични ефекти при аминоглюкозидите са описани ото- и нефротоксичност, ето защо не се прилагат при деца. По-рядко предизвикват алергични реакции. Групата включва редица препарати. Gentamicine се доставя в ампули 10, 40 и 80 mg 1 и 2 ml. Дозира се по 2 4 mg / kg / 24 h. Dibekacine (amp. 25 mg / 1 ml. и 75 mg / 1,5 ml.) се дозира по 2 3 mg / kg / 24 h. Streptomycin (fl. 1 g) се използва вече по-рядко поради силната токсичност, все още се прилага като противотуберкулозен препарат. Tobramycine (amp. 20, 40 и 80 mg. 1 и 2 ml.) се дозира по 2 3 mg / kg / 24 h. Отличава се с по-ниска ото- и нефротоксичност от гентамицина и по-висока активност. Amikacine (fl. 100, 250, 350 и 500 mg.) се дозира по 10 15 mg / kg / 24 h. Sisomicine (amp. 20, 50, 75, 100 mg. 1 и 2 ml.) се прилага в доза 3 mg / kg / 24 h. Netilmicine (amp. 50, 100, 150 и 200 mg. 1 и 2 ml.) се дозира по 4 6 mg / kg / 24 h. Kanamycine (caps. 250 mg, tab. 125 mg, fl. 500 mg. и 1 g.) се прилага сравнително по-рядко при микроорганизми, резистентни към останалите антибиотици. Дозировката му е по 1 g. i.m. или i.v. 2 пъти дневно. Перорално дозата му е по 500 mg / 6 h, но такъв прием се прилага повече при чревни инфекции. Neomycine (tab. 50 и 200 mg.) почти не се прилага при инфекции в ЛЧО, тъй като при орален прием почти не се резорбира, т.е. действа само на чревната микрофлора. При парентерален прием има особено висока ото- и нефротоксичност, поради което използването му по този начин сега е изоставено.

Прескерамика

Тетрациклините са препарати с бактериостатично действие и само при венозно приложение във високи дози действието им е бактерицидно. Имат широк противомикробен спектър. Отделят се в големи количества със слюнката и поради това намират широко приложение при възпаления в устната кухина и ЛЧО. Образуват комплекси с калциевите йони и поради това се натрупват в костите и зъбите предизвикват жълтокафяви оцветявания на зъбите и поради това не се прилагат при деца до 7 г. и бременни жени. Рядко предизвикват алергични реакции и фотодерматози. Tetracycline (caps. 250 и 500 mg., tab. 250 и 500 mg.) се прилага по 250 mg / 6 h. Максималната му дневна доза е 2 g. Не бива да се приема с мляко, с антиацидни и железни препарати поради образуването в червата на нерезорбируеми комплекси. Tetraolean (caps. 250 mg.) е комбинация от Tetracycline + Oleandomycine в дози съответно 167 mg и 83 mg. Прилага се 4 пъти по 1 2 капсули дневно. Oxytetracycline (caps 250 mg.) се прилага в дневна доза 1,5 2 g, разделена на 3 4 приема. Мethacycline (Rondomycin caps. 150 и 300 mg.) се прилага по 300 mg / 12 h. Doxycycline (Vibramycin caps. 150 и 200 mg.) се прилага през първия ден на 2 приема по 200 mg, а след това на 2 приема по 100 mg. Излъчва се бавно от организма до 36 часа след спиране на приема. Minocycline (tab. 50 и 100 mg.) се прилага 2 х 50 100 mg / 24 h. Прониква добре в тъканите, също и в ЦНС.

Макролидите са препарати също с широко приложение при абсцеси и флегмони в ЛЧО. Имат бактериостатичен тип на действие, представляват добра алтернатива за лечение при алергия към бета лактами. Поради големите си молекули и високата степен на свързване с плазмените протеини макролидите не преминават плацентарната бариера, поради което може без риск да се прилагат при бременни. Като страничен ефект са отбелязани стомашно чревните нарушения (епигастралгия, повдигане, повръщане, диария) поради освобождаването на мотилин, мотилиноподобния ефект и промяната на чревната флора. Понякога се наблюдават алергични реакции и много рядко хепатотоксични явления. Не се комбинират с амфениколи и линкозамиди поради антагонизиране на действията им.

Erythromycine (Erythran filmtab. 100, 200 и 500 mg.) се прилага в дози 4 6 х 200 mg / 24 h и е един от най-добре поносимите антибиотици. Spiramycine (Rovamycine tab. 1,5 MUI и 3 MUI) има много добър ефект при инфекции на устната кухина и ЛЧО поради отделянето чрез слюнката, а също и поради дълготрайната си фиксация в някои органи слюнчени жлези, бял дроб и черен дроб. През първия ден се прилага в доза 12 МUI / 24 h, а след това по 6 9 MUI / 24 h, разделени на 2 3 приема. Oleandomycine (dr. 125 mg, fl. 500 mg.) също достига висока концентрация в слюнката, прилага се в доза 1 2 g / 24 h на 4 приема орално или мускулно по 200 mg / 6 h. Troleandomycine се доставя в капсули и таблетки по 250 и 500 mg, дава се в доза 250 500 mg / 6 h. Създава в кръвта повече от два пъти по-висока концентрация в сравнение с олеандомицина. Clarithromycine (Klacid tab. 250 mg.) е синтетично производно на еритромицна с два пъти по-висока антимикробна ефективност. Прилага се по 250 mg. два пъти дневно, при по-тежки инфекции по 500 mg. Josamycine (Josacin, Wilprafen filmtab. 500 mg, sirupus 30 или 60 mg / ml.) е сравнително нов препарат от тази група, отличаващ се с повишена активност спрямо резистентните на еритромицин щамове на Staph. aureus. Дава се в доза 2 х 0,5 1 g / 24 h. Mydecamycine (Macropen tab. 400 mg) e също нов препарат с много добра дифузия в тъканните течности и нисък процент на свързване с плазмените протеини (около 10 %), поради което препаратът се прилага с добра ефективност при септични състояния. При възрастни дозата е по 1 табл. 3 или 4 пъти дневно, а при деца 20 50 mg / kg. телесна маса. Отличава се също и с много добра поносимост. Roxithromycin (Rulid tab. 150 mg.) се дава в доза по 1 табл. на 12 часа. Свързва се във висок процент с плазмените протеини до 96 %. Прониква добре в тъканите и поради това намира също широко приложение при абсцеси и флегмони.

Амфениколите са препарати с бактериостатичен тип на действие, резорбират се бързо и пълно, достигат високи терапевтични концентрации в телесните течности и вътрешните органи. Chloramphenicol (Chlornytromycin, Laevomycetin) се доставя в таблетки и капсули по 250 mg. и в ампули 1 g. Има широк спектър, лесно се резорбира, но има кратък плазмен полуживот. Дава се на 4 приема по 500 mg. per os или 2 x 1 g / 24 h i.m. В днешно време се прилага само при абсолютна необходимост при инфекции, неподдаващи се на други антибиотици. В областта на лицево челюстната хирургия се прилага най-вече при септични състояния с причинител пиогенни стрептококи, пневмококи, анаеробни стрептококи и клостридии. Не се прилага заедно с кумаринови антикоагуланти, фенитоин и алкохол, тъй като е ензимен инхибитор и подтиска разграждането им. Тежък страничен ефект е медуларната аплазия с апластична анемия, ето защо не се прилага при бременност и новородени. Thiamphenicol (tab. 250 mg.) се прилага в денонощна доза 1,5 3 g, разделена на 4 приема. Има сходни характеристики и странични ефекти с хлорамфеникола, затова също се прилага само при абсолютна необходимост.

Линкозамидите са препарати, достигащи сравнително висока концентрация в костната тъкан и същевременно ефективни при възпаления в меките тъкани, поради което намират приложение в медикаментозната терапия на абсцесите и флегмоните в ЛЧО. Засилват действието на наркотичните аналгетици. При комбинация с общи анестетици, аминоглюкозиди или нервно мускулни блокери могат да предизвикат дихателни нарушения. Lyncomycin (Cillimycin caps. 250 и 500 mg, amp. 600 mg / 2 ml. и 1 g / 10 ml.) се дава в доза 3 4 табл. по 500 mg / 24 h. Clindamycin (Dallacin C caps. 75, 150 и 300 mg, amp. 200, 400, 600 и 900 mg. 2, 4 и 6 ml.) се дава в доза 600 1800 mg / 24 h, разделена на 3 или 4 приема.

Синергистини са два препарата: Virginiamycine (tab. 250 mg.) и Pristinamycine (tab. 500 mg.). Тази група е родствена на макролидите, показва висока ефективност при инфекции на устната кухина, но при липса на менингеални усложнения. Virginiamycine се дава по 2 3 g / 24 h, разделени на 4 6 приема, а Pristinamycine в същата доза, но на 2 приема. При тежки инфекции дневната доза на препаратите може да се повиши до 4 g.

Рифампицините се използват предимно като противотуберкулозни средства, но намират приложение и при стафилококови, менингококови и някои грам отрицателни инфекции. Rifampicine (Rimactan, Tubocin caps. и dr. 150 и 300 mg, amp. 300 mg) се дозира по 450 600 mg / 24 h. Rifamycine (Tuborin amp. 125 mg / 2 ml. и 250 mg / 4 ml.) се дозира по 500 750 mg / 24 h за мускулен и 0,5 1,5 g / 24 h за венозен прием. И двата препарат често се комбинират с други антибиотици, но не и с цефалоспорини поради възможния антагонизъм.

Полимиксините са антибиотични препарати с полипептридна стуктура и бактерициден тип на действие. Polymixine B се доставя във fl. 50 mg / 5 ml. Абсорбира се много слабо от лигавиците и не прониква през здравата кожа, ето защо се прилага само парентерално в доза 1,5 2,5 mg / kg / 24 h, раделена на 3 или 4 инжекции. Colistine се доставя във fl. 0,5 и 1 MUI и се дозира по 50 000 UI / kg / 24 h, разделени на 2 или 3 приема. Двата препарата имат потенциално нефро- и невротоксично действие, предизвикват и алергични реакции. Доставят се и в таблетки за орална употреба, но последните се прилагат само при стомашно чревни инфекции.

Съществуват и други антибиотици - различни препарати, намиращи все по-широко приложение в борбата срещу инфекциите. Novobiocin (caps. 250 mg.) е препарат с бактериостатично действие и дозировка 1 2 g дневно на 4 приема. Прилага се при повърхностни и дълбоки инфекции на меките тъкани и сепсис. Vancomycine (caps. 250 mg, fl. 125, 250, 500 mg. и 1 g.) е антибиотик с глюкопептидна структура и бактериостатичен тип на действие. Дозира се по 1 2 g / 24 h, практически не се резорбира, поради което се прилага изключително венозно. Teicoplanine (fl. 200 и 400 mg.) е също с глюкопептидна структура, има бактерициден тип на действие. Внася се венозно на един прием през първия ден 400 mg, след това по 200 mg. Fosfomycine (amp. 2, 3 и 5 g.) е антибиотик, който няма никакво структурно сходство с останалите групи и поради това не показва кръстосана резистентност с тях. Често обаче бактериите развиват резистентност към него от мутационен тип, поради което се комбинира с бета-лактам или аминоглюкозид. Дозира се по 6 15 g / 24 h, разделени на 2 3 венозни приема. Acidum fusidinicum (tab. 250 mg, fl. 500 mg.) е антибиотик със стероидна структура и приложение главно при стафилококови инфекции. Дозира се по 1,0 1,5 g / 24 h, разделени на два или три приема. Поради възможността за развитие на резистентност от мутационен тип е добре да се комбинира с бета-лактами или макролиди.

Други антибактериални средства, намиращи приложение при лечението на абсцесите и флегмоните в лицево - челюстната област, са сулфонамидите и хинолоните. Сулфонамидите са няколко групи леснорезорбиращи се с краткотрайно и средно действие, депо сулфонамиди и труднорезорбиращи се сулфонамиди. Прилагат се и комбинирани сулфонамидни препарати. Сулфонамидите имат структурно сходство с ПАБК и подтискат синтеза на фолиевата киселина от микроорганизмите. Не се комбинират с прокаин и анестетици, производни на ПАБК! Sulfathiazol (Norsulfazol tabl. 500 mg, pulv.) e препарат с бактериостатично действие. Дозира се по 2 табл. на 4 6 часа. Sulfacetamid (tab. 500 mg.) и Sulfacarbamide (tab. 500 mg.) се дозират по същия начин. И трите препарата са от групата на леснорезорбиращите се сулфонамиди с краткотрайно действие. Със средно действие са препаратите Sulfametoxazole (tab. 500 mg, дава се 2 х 2 3 табл.) и Sulfadiazine (tab. 500 mg, дава се по 2 табл. на 4 или 6 часа). Депо сулфонамиди са Sulfadimetoxin (tab. 500 mg, дава се в начална доза 2 табл. дневно, впоследствие 1 табл. дневно) и Sulfamethopyrazin (tab. 200 mg, дава се еднократно през първия ден 800 mg, впоследствие по 200 mg.). Тези препарати се резорбират и излъчват бавно, ето защо имат пролонгирано действие. Труднорезорбиращи се сулфонамиди са Sulfaguanidine и Phtalylsulfatiazole. Те намират приложение най-вече при стомашно чревни инфекции.

При комбинация на сулфонамидите с триметоприм се получава супраадитивно взаимодействие блокира се синтезата на фолиевата киселина на два етапа и се усилва ефектът на препаратите. Препаратът Co-trimoxazole (Biseptol, Bactrim) съдържа Sulfamethoxazole + Trimetoprim. Poteseptil съдържа Sulfadimezinum + Trimetoprim, а Lidaprim Sulfametrol + Trimetoprim. И при трите препарата сулфонамидът е 400 mg, a триметопримът 80 mg. Дават се 2 х 2 табл. дневно. Приложението на сулфонамидите при тежки инфекции трябва да става много внимателно, тъй като те се явяват антитироидни препарати и подтискат оздравителния процес.

Хинолоните са противомикробни препарати, въведени през 1963 г. Инхибират ДНК-топоизомераза 2 (гираза). Този ензим участва в свръхспирализацията на микробната ДНК при приложение на хинолони се нарушава третичната структура на молекулите, а по този начин и способността на бактериите за деление. Класическите хинолони са Ac. nelidixicum, Ac. oxolinicum, Ac. pipemicicum и Cinoxacine. В днешно време те намират приложение почти само при инфекции на пикочо половата система. Истински успех в антибактериалната терапия представлява въвеждането на 4-флуорхинолоните. Тяхната ефективност сега е 85 96 % и се доближава до тази на трето поколение цефалоспорини. Ciprofloxacine (tab. 250, 500 и 750 mg, fl. 200 mg.) има дълъг полуживот в плазмата и поради това се прилага през 12 часа по 2 таблетки. Максимално се прилагат 2 х 750 mg. дневно. Препаратът има много широк спектър на действие. Pefloxacine (tab. и amp. 400 mg.) се прилага също 2 пъти дневно, дава се по една таблетка. Ofloxacine (filmtab. 200 mg.) се дава в доза 2 х 1 табл. / 24 часа. Enoxacine (Gyramid filmtab. 200 и 400 mg.) се дава по 200 400 mg / 12 h. Има най-силно проникване в тъканите от всички хинолони. Norfloxacine (tab. 400 mg.) се дава по една таблетка 2 пъти дневно. Rosoxacine (caps. 150 mg.) се дава по 300 mg / 24 h еднократно. Fleroxacine (tab. 200 и 400 mg.) се дава в доза 400 800 mg / 24 h на два приема.

Антипротозойните средства също намират приложение при медикаментозното лечение на абсцесите и флегмоните, тъй като показват и висока активност срещу анаеробната флора. Metronidazole (filmtab. 250 и 500 mg.) се дава в доза 500 1000 mg / 24 h, разделена на 2 приема. Ornidazole (tab. 125 и 500 mg.) се дозира по същия начин. Tinidazole (tab. 150 и 500 mg.) се дава в начална доза 2 g еднократно през първия ден, след това по 1 g дневно. Secnidazole (Flagenyl tab. 500 mg.) се дозира по същия начин.

Лечението с антибактериални средства при абсцесите и флегмоните се провежда в срокове от 6 до 12 дни в зависимост от протичането на възпалителния процес. Обикновено то се спира след нормализирането на телесната температура и на базата на показателите от периферната кръв. Възникването на усложнения е предпоставка за смяна на препарата. Няколко пъти седмично трябва да се прави анализ на резултатите от периферната кръв и урина, както и посявка от раневата секреция. При използване на препарати с широк спектър се назначават и антимикотични средства.

Избелване на зъби

При липса на ефект от лечението причините са от различен тип: инфекцията може да не е от бактериален тип, да е допусната грешка в дозировката на антибиотика, която води до резистентност, да има условия за суперинфекция, да е подтисната имунната система или да не е осигурен адекватен дренаж за ексудата.

Антибактериално лечение при абсцеси и флегмони в ЛЧО е етиологично насочено е към елиминиране на микроорганизмите. Освен това се прилага патогенетично и симптоматично лечение то е насочено към подтискане на патологичните реакции на организма в резултат на възпалението и симптомите от микробната инфекция. Голяма роля в патогенетичното и симптоматично лечение играят нестероидните противовъзпалителни средства. Повечето от тях имат три основни ефекта антипиретичен, аналгетичен и противовъзпалителен. Инхибират арахидоновата циклооксигеназа и така подтискат образуването простагландини и тромбоксани. Делят се най-общо на нестероидни противовъзпалително средства и аналгетици антипиретици с незначителен противовъзпалителен ефект.

Лекарствените средства от първата група намират приложение повече при заболявания на опорно двигателния апарат и само някои от тях при абсцеси и флегмони в ЛЧО. Acidum acetylsalicylicum (Aspirin, Acetysal tab. 160, 300 и 500 mg.) е средство с широко приложение при слаби до умерени болки. Дневната му аналгетична доза е 600 1000 mg / 24 h. Противовъзпалителните дози са по-високи, от порядъка на 3 6 g / 24 h. Препаратът инхибира необратимо циклооксигеназата (по-нататъшната синтеза на простаноиди изисква нов ензим) и поради това има мощен и продължителен ефект върху тромбоцитната агрегация. Ето защо не се използва при необходимост от хирургично лечение, тъй като съществува опасност от кръвоизлив. Производните на фенилоцетната киселнина могат да се прилагат постоперативно, тъй като имат по-слаб ефект върху тромбоцитите. Diclofenac (Feloran, Voltaren dr, caps. и tab. 25 и 50 mg.) се дава в денонощна доза 75 100 mg. на три приема. Lonalozac (Irritren filmtab. 200 и 300 mg.) се дава 3 х 1 таблетка дневно. Двата препарата имат подчертано болкоуспокояващо и антипиретично действие и в същото време добър противовъзпалителен ефект накои автори (Mircovitch, 1999) използват комбинации от кортикостероиди и производни на фенилоцетната киселина с цел намаляване на постоперативните отоци при различни интервенции в ЛЧО. Nimesulide (Aulin tab. 100 mg, gran. 100 mg.) има мощен противовъзпалителен и болкоуспокояващ и нисък антипиретичен ефект. Инхибира селективно циклооксигеназа-2, поради което страничните му ефекти са сведени до минимум. Дава се в доза 200 mg / 24 h на два приема. Има много добър ефект след оперативни намеси и при всякакъв вид болки в ЛЧО. Не се комбинира с бета-лактамни антибиотици поради взаимното усилване на нежеланите кожни реакции. Rofecoxib (Vioxx forte, tab. 50 mg.) също е селективен инхибитор на СОХ 2 и се дава в доза 1 таблетка веднъж дневно. Показва също много добър ефект при постоперативна болка и болка от зъбен произход.

Втората група НСПВС се характеризират с умерено или слабо противовъзпалително и силно аналгетично и антипиретично действие. Поради тези два ефекта те намират широко приложение при лечението на абсцеси и флегмони в ЛЧО. Paracetamol (Panadol tab. 500 mg.) се дава по 3 4 табл. дневно. Phenacetin е препарат със сходен строеж и действие като на парацетамола. Двата препарата обаче са забранени в повечето страни на Европа и Америка поради зачестилите случаи на бъбречна недостатъчност, дихателна депресия и предпоставки за пристрастяване вследствие приложението им. Пиразолоновите производни имат добър аналгетичен и антипиретичен ефект, но тяхната употреба също се ограничава поради костномозъчната им токсичност. Noramidopyrinum (Analgin tab. 500 mg, amp. 1 g / 2 ml.) се дава в доза 3 х 1 табл. дневно. Aminophenazonum (Amidophen tab. 100 и 300 mg.) има по-силен антипиретичен ефект. Дава се също в доза 3 х 1 таблетка, но приложението му напоследък силно се ограничава поради метаболизирането му до силно канцерогенното вещество диметилнитрозамин. Metamizole (Proalgin, tab. 500 mg.) се дава в доза 3 4 таблетки дневно. Максималната еднократна доза е 2 таблетки, курсът на лечение трае максимално 5 7 дни. След отзвучаване на болките и повишената температура препаратът се дава по 1 таблетка дневно. Diflunisal (tab. 250 mg.) успокоява болката 1 час след приема, действието му има голяма продължителност. Поради това се дава по 1 таблетка на 12 часа. В тази група влизат и много комбинирани препарати Anapyrin (Analgin + Amidophen + Coffeinum), Benalgin (Analgin + Coffeinum + Vitamin B1), Sedalgin (Analgin + Tempidon), Sedalgin Neo (Paracetamol + Analgin + Coffein + Phenobarbital + Codeinum), Saridon (Propyphenazon + Paracetamol + Coffeinum, Fiorinal (Aspirin + Butalbital + Ceffein) и Paracofdal (Paracetamol + Analgin + Coffein + Codein).

Много често при абсцеси и флегмони се налага интензивно лечение поради увреденото общо състояние на пациента. С цел стабилизиране на функцията на бъбреците се влива манитол 0,5 1 mg / kg или фурантрил 0,08 0,2 g. За стабилизиране на микроциркулацията и недопускане на хиперкоагулационен синдром се прилага хепарин, който подобрява кръвоснабдяването на исхемизираните тъкани. Прилижение намират и фибринолитичните антиагрегантни калциеви антагонисти, антитромбоксан и др. В началния стадий се препоръчва трансфузия с препарати, неувеличаващи кръвния вискозитет.

Следи се киселинно алкалното състояние на организма. При абсцеси и флегмони обикновено се наблюдава метаболитна ацидоза, особено силно изразена при наличие на захарен диабет. Ацидозата се коригира чрез вливане на NaHCO3 неговото количество е фиксирано емпирично в доза 1 mmol / l или се изчислява според ВЕ (basis excess) по формулата mmol NaHCO3 = BE x тел.маса х 0,3. Прилага се адекватна оксигенация, при много тежки ацидемии може да се приложи спешна хемодиализа с бикарбонатен диализат. Покачването на артериалното рН до 7,2 7,3 обикновено е достатъчно за корекция на неблагоприятните физиологични ефекти от ацидемията. При затруднено дишане може да настъпи респираторна ацидоза, която обаче най-често не е тежка и се коригира с отстраняване на причините за диспнеята.

Необходимо е да се наблюдават и при необходимост да се коригират водно електролитният баланс и осмоларитетът в организма. В резултат на дехидратацията понякога се губят електролити (Na+, K+, Ca2+, Mg2+ и PO43-), а понякога тяхното съдържание е повишено поради загубата само на вода. При хипернатриемия се вливат в началото хипотонични, впоследствие изотонични разтвори. При хипонатриемия се влива хипертоничен разтвор на NaCl (3 %). При хипокалиемия се дава KCl per os в количество 60 80 meq / 24 h. Интравенозното заместване е в максимална доза 240 meq / 24 h. Инфузия с калиев фосфат се прилага при придружаваща хипофосфатемия (при диабетна кетоацидоза, често развиваща се при абсцеси и флегмони при диабетици). При хиперкалиемия се влива NaHCO3, който увеличава преминаването на калий в клетките и така неговата плазмена концентрация спада след 15 мин. Може да се приложи и фуроземид за стимулиране на отделяне на калия през бъбреците.

Нарушенията в калциевата обмяна при абсцеси и флегмони се характеризират предимно с хипокалциемия поради подтискане на секрецията на паратироидния хормон. Лекува се чрез интравенозна инфузия на 3 5 ml. 10 % CaCl2 или 10 20 ml. 10 % Ca-gluconici. Нарушения в обмяната на фосфора и магнезия се наблюдават изключително рядко при абсцеси и флегмони в ЛЧО, лекуват се чрез засилена диуреза при повишено и чрез прилагане на магнезиев сулфат и калиев и натриев фосфат при понижено съдържание на електролитите.

При пациенти диабетици абсцесите и флегмоните протичат в повечето случаи по-тежко и изискват по-продължително лечение. Антибактериалните средства се дават в по-високи дози и за по-продължителен период. При инцизиите се правят широки разрези и винаги е добре да се включи диализа на раните с хибитан или кисородна вода. Преди оперативната намеса пациентът се консултира с интернист или ендокринолог. Хипергликемията се развива често при болни с комбинация от диабет и заболявания в ЛЧО, тъй като основни отключващи фактори за хипергликемията освен небалансираната инсулинова доза са възпаленията, травмите, оперативните интервенциии и инфекциите. Отделените катехоламини при изплашени и превъзбудени болни са още един фактор за повишаване на кръвнозахарното ниво. При лечението на хипергликемията от първостепенно значение е адекватната рехидратация. Средство на избор е физиологичният серум в доза 15 мл/кг. телесно тегло през първите два часа, като след третия час количеството инфузирана течност се намалява наполовина до ликвидиране на ацидозата. Инсулинолечението се осъществява с бързодействащ инсулин, като за предпочитане е венозният път на въвеждане. Започва се с цялата доза от 0,15 Е/кг., последвана от скорост на инфузията от 0,1 Е/кг. до ликвидиране на ацидозата. При ранни стадии на захарен диабет или прием на алкохол е възможно да се наблюдава хипогликемия. Хипогликемичните състояния се овладяват бързо с прием на захар през устата (ако болният е в съзнание) или с венозно вливане на хипертоничен разтвор (20 40 % в доза 50 100 мл.). Може да се приложи и глюкагон венозно; при липса на глюкоза или глюкагон се прилага адреналин в доза 0,1 % 0,5 мл. подкожно или мускулно.