Анкилоза

От медицинска гледна точка анкилозата представлява обездвижване на дадена става в резултат на травма или ятрогенно, като последица от хирургична намеса. При анкилозите настъпва срастване между две или повече ставни повърхности, при което подвижността на ставата намалява, а при по-тежки случаи напълно изчезва. В областта на лицево - челюстната хирургия анкилози се наблюдават единствено при темпоромандибуларната става, тъй като това е единствената става в лицево - челюстната област. Главната причина за тези анкилози са травмите; на второ място са локалните или генеразлизираните инфекции, както и някои системни заболявания. Съществуват и анкилози, които се получават като следствие от родови травми - те са изключително тежки и причиняват затруднения в храненето и растежните процеси на организма. В миналото се е стигало до анкилози при налагане на форцепс за подпомагане на родилната дейност; в днешно време това се прави изключително рядко, тъй като при очаквани проблеми при раждането се прилага цезарово сечение в планов порядък.

Клиничната картина на анкилозите е свързана основно със затруднено отваряне на устата - в по-лека или в по-тежка степен. При формиране на фиброзен мост в ставата отварянето на устата е затруднено, а при костен мост - напълно невъзможно. Всичко това е съпроводено с нарушения в говора, затруднена устна хигиена и най-вече - затруднено хранене. При деца се стига до тежки лицево - челюстни деформации, тъй като долната челюст изостава в растежа и се развива т.нар. facies calcarina - птиче лице. Освен това децата с анкилоза на долната челюст изостават в растежа, тъй като храненето им е силно затруднено.

Анкилозите могат да бъдат освен това едностранни и двустранни. При едностранни се наблюдава латерогнатия - ментумът е изместен в посока засегнатата страна, също и средната линия на съзъбието. При деца с двустранни анкилози се стига до вече споменатото птиче лице - при него долната челюст е силно недоразвита, брадичката е хлътнала навътре и долната устна е подгъната. Оклузията на зъбите е нарушена - долните фронтални зъби не контактуват с горните, прорастват нагоре и започват да травмират твърдото небце. Създава се впечатление за прогнатия, която обаче не е истинска - т.нар. лъжлива прогнатия, която се диагностицира лесно на телерентгенография. При нея ъгълът SNA е в норма - 82 градуса, докато ъгъл SNB е намален - под нормата от 78 градуса.

Според класификацията на Sawhney, която е въведена през 1986 година, се наблюдават четири типа анкилози:

За диагностиката на анкилозата на темпоромандибуларната става е важно да се измери степента на максималното интеринцизално разстояние при отваряне на устата - при норма то е от порядъка на 44 - 45 милиметра; използва се и правилото на трите пръста - при максимално отваряне всеки един пациент трябва да може да пъхне между резците на горна и долна челюст своя показалец, палец и безименен пръст до първата фаланга.

При рентгенография се виждат настъпилите деформации в областта на ставната главичка. Тя е със замъглен и неясен образ при фиброзна анкилоза; при костна анкилоза ясно се виждат костните мостове между главичката и ямката. Инцизурата на долната челюст е стеснена, а понякога е стеснен и слуховият проход. Обзорните рентгенографии и томографиите показват отклоненията във формата на долната челюст; много по-точна диагностика осигурява компютърната томография и ядрено - магнитният резонанс. При последния метод за образна диагностика ясно се визуализират дори ставният диск и околоставните връзки.

www.dentalimplants.bg    www.ralev-dental.bg    Зъбни импланти

Диференциална диагноза се прави с други заболявания, които водят до ограничена подвижност на долната челюст. При контрактура са налице патологични процеси, които са разположени извънставно - тежки цикатриксиални промени или костни мостове, които водят до нарушена подвижност на долната челюст. При тризмус пък се откриват възпалителни процеси в въседство, които водят до рефлекторно съкращение на мускулатурата и отново нарушения в отварянето на устата. Важен диференциално - диагностичен белег е това че при наличие на тризмус отварянето на устата е различно изразено при всеки един опит. При излекуване на възпалението в съседство отварянето на устата се нормализира. Възможно е да има и нарушения в степента на подвижност на темпоромандибуларната става при фрактури на зигоматичната кост и дъга - в случай че някой фрагмент попада в полулунната изрезка или притиска мускулния израстък на долната челюст. В такива случаи също се наблюдава различна степен на отваряне на долната челюст, а рентгенографията веднага дава необходимата информация за диагностика на заболяването.

Лечението на анкилозата на темпоромандибуларната става е чисто хирургично, чрез така наречената артропластика. При тази оперативна интервенция се отстранява част от образувания костен мост, като обикновено е достатъчно да се премахне фрагмент с височина около един сантиметър. Някои автори препоръчват да се постави известно количество мастна тъкан между костните фрагменти, което предпазва от рецидив на анкилозата. Описани са и много други методи за предпазване от рецидив - поставяне на алопластични материали, кожни ламба в няколко слоя, които са предварително деепителизирани, фасции, мускули и други. Възможно е да се извърши диатермокоагулация на ставните повърхности или химична обработка - с азотна киселина или пиоцид. Според българския автор В. Йовчев е добре да се отстрани увредения ставен израстък и на негово място да се постави мускулният израстък на долна челюст

След операцията се препоръчва да се прилага физиотерапия, която е понякога доста болезнена и неприятна за пациента, но предпазва от рецидиви и води до подобряване на степента на отваряне на устата. Физиотерапията започва 24 - 48 часа след операцията и продължава поне 6 месеца; състои се в силово отваряне на устата чрез поставяне на трите пръста между централните резци; в момента, в който трите пръста могат да влязат до първата фаланга, се поставя усторазтворител, който задържа долната челюст в това положение за период от един час. След това пациентът отново опитва сам да отвори устата си с помощта на палеца и показалеца до максималното възможно положение, следва протрузия и латеротрузия също до максимално възможна степен. Предписват се нестероидни противовъзпалителни средства около 30 минути преди физиотерапията с цел да се намали болката, въпреки че болаката е неприятна и трудно се повлиява от каквато и да е терапия. Необходима е сериозна мотивация на пациентите и родителите им за провеждането на тези упражнения, тъй като те доказано предпазват от поява на рецидиви.

След операция по повод анкилоза на долночелюстната става рецидиви се проявяват сравнително често. Това се дължи на големия остеогенен потенциал на резецирана кост - тя винаги показва тенденция към повторно срастване както след нарушение на целостта на костта след фрактура. Болката след операцията води до намалена подвижност на ставата поради рефлекторни реакции и това улеснява образуването на нова кост - поради това и физиотерапията е важна, както вече стана дума за предпазването от рецидив. Допълнителен предразполагащ фактор за формирането на рецидиви са хематомите - в тях прорастват кръвоносни съдове от костта, които сами по себе си имат голям остеогенен потенциал, а и стават източник на остеоцити, остеобласти и костни морфогенетични протеини. Все още няма единно становище дали рецидивите са по-чести при унилатерални или при билатерални случаи на костна анкилоза; според някои автори честотата е еднаква, но според Feretti et al (2005) при двустранните анкилози се наблюдават рецидиви много по-често. При оздравителния процес след операция по повод анкилоза първоначално се формират фиброзни мостове между възходящия клон на мандибулата и черепната база; впоследствие тези мостове осифицират, но физиотерапията спира този процес и поради това е от особена важност. Важно е да се измерва степента на максималното интеринцизално отваряне на устата по време на физиотерапията - при достигане на едни постоянни стойности вече няма смисъл от приложение на физиотерапия. Обикновено това се случва около 10 - 12 месеца следоперативно и е съпроводено с намаляване и изчезване на болката при отваряне на устата.

Понякога се срещат контрактури на долната челюст, които следва да бъдат вземани в диференциално - диагностично отношение при лечението на анкилозите. Те се наблюдават като следствие на изгаряния с каустични агенти, след тежки възпалителни процеси, травми или имат централномозъчен произход. Срещат се и рефлекторни контрактури, които се получават в резултат на продължителна междучелюстна фиксация на мандибулата при фрактури. При рефлекторните контрактури (тризмус) всеки опит за отваряне на устата води до различна степен на подвижност. При едностранни контрактури е налице девиация на долната челюст, най-често към засегнатата страна. Цикатриксиалните контрактури се лекуват хирургично - отстранява се съединителната тъкан, която възпрепятства движението на долната челюст. Контрактурата, която се получава при цикатриксиални изменения в дъвкателните мускули се лекува чрез отделяне на залавните места на дъвкателните мускули от костта. Същият подход се прилага и при костните контрактури; неврогенните и рефлекторните контрактури се повлияват добре от медикаментозна терапия с миорелаксанти - например Mydocalm по 2 дражета 3 пъти дневно.