Абсцеси и флегмони на горна челюст

Абсцесът е остро възпаление на меките тъкани с ограничени размери и образуване на кухина, оградена от левкоцитарен вал и изпълнена с гнойна колекция. Флегмонът е остро дифузно възпаление на меките тъкани без образуване на кухина и с възникване на нови огнища в съседните тъкани. Клиничната картина на абсцесите и флегмоните зависи от характера на причинителя (аеробна, анаеробна, моно- или полиинфекция), неговата вирулентност, имунния статус на пациента, локализацията на процеса, както и моментното състояние и увреденост на отделните органи и системи. Наблюдават се някои промени в общото състояние, които са характерни за всички абсцеси и флегмони около горната челюст:

  1. Нервната система реагира с упорито, силно, прогресиращо главоболие, безсъние или сънливост до колапс, силно изразено безпокойство или унесеност

  2. Сърдечно – съдовата система реагира чрез тахикардия, ритъмни нарушения, силно понижено кръвно налягане. В други случаи кръвното налягане се повишава – това зависи от индивидуалната реактивност на организма

  3. Храносмилателната система – чрез повръщане и безапетитие

  4. Отделителната система – чрез токсичен нефрит, белтък в урината, уробилинурия, кетонурия, намалено количество урина с увеличено относително тегло, наличие на еритроцити, левкоцити и белтъчни цилиндри в урината

  5. Телесната температура е увеличена над 38оС. Невинаги повишението корелира с тежестта на процеса. При повишение с 1 градус пулсовата честота се увеличава с 10 удара, а кръвното налягане с 10 mm Hg. Нарушаването на тази зависимост е лош прогностичен белег. Зевзеци - патофизилолози са дали названието "кръст на смъртта" на тази зависимост - покачването на температурата и спадането на пулса формират кръстосване на двете криви, което в християнската религия се асоциира с края на живота на човек в реалния свят и началото на задгробния живот

Локалните симптоми при абсцеси и флегмони около горната челюст са специфични за отделните локализации на процеса и се определят до голяма степен от анатомо – топографските особености на съответната област. Горната устна например е ограничена латерално от назолабиалните гънки. Отвън е покрита от кожа, а отвътре – от лигавица с множество мастни и слюнчени жлези. В дебелината на устната се разполага m. orbicularis oris със своята лабиална, маргинална и права част (ректус – система). Горната устна се  кръвоснабдява основно от a. labialis superior, която се разполага между кръговия мускул и лигавицата. Съществуващите анастомози между v. labialis superior, v. facialis, v. angularis, v. ophtalmica и sinus cavernosus създават опасност от бързо разпространение на инфекцията с последваща тромбоза на съдовете.

Лицево - челюстна хирургия    Орална хирургия

При абсцес на горната устна се наблюдава подутина, обхващаща цялата устна и обърната напред и нагоре. Кожата и лигавицата са зачервени. Болката е силна, има нарушения в говора и храненето. При палпация се установява твърд и болезнен инфилтрат, понякога има флуктуация. Устният вестибулум е заличен. Общото състояние е нарушено в различна степен. Извършва се интраорална инцизия върху лигавицата на преходната гънка, като с инструмент се навлиза в основата на m. orbicularis oris. Тъканите трябва да се отделят атравматично, като се щадят кръвоносните съдове. Инцизията може да бъде и кожна, ако ексудатът е разположен над мускула. Винаги разрезът е успореден на хода на мускулните влакна.

Fossa canina е леко изразена вдлъбнатина върху предната част на горночелюстната кост, каудално от която се проектира juga alveolaria на кучешкия зъб. Оттук започва m. levator anguli oris (m. caninus), който се вплита в кожата на устния ъгъл. В ямката е разположена рехава съединителна тъкан, обградена странично от m. zygomaticus minor и отдолу от m. levator labii superioris. Медиално fossa canina се ограничава от крилото на носа. Ямката е в комуникация с пространството на бузата и инфраорбиталната област.

При абсцес на fossa canina в началните стадии клиничната картина много наподобява тази при субмукозен абсцес. С напредване на процеса обаче гнойната колекция се разпространява и по-високо от juga alveolaria, като обхваща и мастната съединителна тъкан около m. levator anguli oris. Назолабиалната гънка се заличава. Крилото на носа е повдигнато, тъканите са едемни, напрегнати и зачервени. Горната устна е оточна, устният ъгъл е увиснал. Инфраорбиталната и букалната области са ангажирани от колатерален оток. Вестибуларната гънка е изгладена. Лигавицата е едематозна и зачервена. Палпаторно се установява болезнен инфилтрат над juga alveolaria. При особено вирулентни инфекции съдовете могат да тромбозират и кожата да добие ливидносин цвят. Извършва се интраорална инцизия в преходната гънка над горния канин и премоларите. С терие или москито се навлиза в областта на fossa canina до костта. В случай че ексудатът е достигнал по-близо до кожата, може да се направи кожна инцизия в областта на назолабиалната гънка и да се достигне до fossa canina.

Инфраорбиталната област е разположена върху предната стена на максилата. Тя се отграничава отгоре от инфраорбиталния ръб, отдолу от juga alveolaria, латерално от sutura zygomaticomaxillaris и медиално от alla nasi. Тук са разположени m. levator labii superioris, mm. zygomatici major et minor, m. levator anguli oris, m. risorius и foramen infraorbitale. От отвора излиза n. infraorbitalis и се разклонява на три групи клончета – rr. palpebrales inferiores, rr. nasales и rr. labiales superiores. Rami palpebrales проникват в дълбочина към m. orbicularis oculi, като инервират кожата на долния клепач. Rami nasales инервират кожата по предно – страничните повърхности на външния нос и подвижната част от носната преграда. Rami labiales superiores са по-дебели и многобройни клончета, които инервират кожата по предната част на бузите, горната устна и нейната лигавица, както и съответните жлези.

Мускулите на reg. infraorbitalis се разделят на два слоя – повърхностен и дълбок. Повърхностният включва m. levator labii superioris, m. levator labii superioris alequae nasi, m. orbicularis oculi, m. zygomaticus minor et major. Дълбокият се състои от m. levator anguli oris и горната част на m. buccinator, разположена под него. Лицевата артерия и вена преминават под повърхностния мускулен слой, заедно с инфраорбиталния съдово – нервен сноп.

При инфраорбитален абсцес или флегмон се открива подутина в цялата инфраорбитална област. Перифокално едемът ангажира и тъканите на бузата и долния клепач, страничната повърхност на носа и вътрешния ъгъл на окото. Понякога инфилтратът се разпространява към зигоматичната кост. Кожата е опъната, лъскава и зачервена, окото често е затворено. Болките са силни поради дразнене на клончетата на n. infraorbitalis. Палпаторно се установява болезнен инфилтрат, който не позволява да се опипа инфраорбиталният ръб; палпират се обаче алвеоларните възвишения на горната челюст – с тези два белега инфраорбиталният абсцес или флегмон се отличава от абсцеса на fossa canina. При лечението се използва същата интраорална инцизия като при абсцес на fossa canina, но се поставя показалец върху долния орбитален ръб и с инструмент се навлиза близо до орбитата. Щади се n. infraorbitalis. Възможно е да се приложи и екстраорална инцизия, успоредна на инфраорбиталния ръб в латералната му част. В този случай също се навлиза с хемостатичен инструмент в дълбочина.

Зигоматичната област съответства на предната повърхност на тялото на зигоматичната кост. Тук са разположени m. zygomaticus major et minor. Те започват от ябълчната кост и се спускат надолу и медиално към кожата на устния ъгъл. Подкожната съединителна тъкан е силно изразена, срещат се голямо количество мастни, потни жлези и космени фоликули. Областта се инервира от n. zygomaticus, който навлиза в каналче на костта и се разделя на два клона – r. zygomaticotemporalis и r. zygomaticofacialis. Първият инервира също кожата в горната част на бузата, а вторият – и кожата в слепоочната област. До областта достига a. transversa faciei, която произхожда от a. maxillaris и има хоризонтален ход.

При флегмон на зигоматичната област се наблюдава подутина. Понякога се ангажират и съседни области – темпорална, инфраорбитална, паротидеомасетериална и букална. Отокът се разпространява и към вестибулума в областта на моларите, отварянето на устата е ограничено. Общото състояние най-често не е много засегнато поради повърхностното разположение на областта. Палпаторно се установява болезнен инфилтрат, свързан с подлежащата кост. Появяват се болки, ирадииращи към слепоочната област. Прилага се екстраорална инцизия в най-ниската част на подутината.

Бузата заема пространството между двете челюсти и се ограничава вентрално от m. risorius, дорзално от предния ръб на m. masseter, краниално от arcus zygomaticus и каудално от basis mandibulae. Меките тъкани на бузата са изградени от седем слоя – кожа, подкожна мастна тъкан, фасция, рехава съединителна тъкан, мастно тяло на бузата, букален мускул, субмукоза и мукоза. M. buccinator е мускулна плоча, която затваря странично устната кухина. Започва от proc. alveolaris на горната челюст и се залавя за linea obliqua на долната. Предният ръб на мускула е на нивото на вторите молари, а задният се вплита в raphe pterygomandibulare – междинно сухожилие, свързващо hamulus pterygoideus и linea obliqua mandibulae. Единствен от всички мимически мускули m. buccalis има собствена фасция, която е част от букофарингеалната фасция. Назад тя се прехвърля върху долния и средния констриктор на гълтача, впоследствие – и върху m. constrictor pharyngis superior, lamina pterygoidea medialis et tuberculum pharyngeum ossis occipitalis. По този начин се формира една цялостна фасциална обвивка на горния алиментарен тракт.

През областта преминават a. et v. facialis, както и изходният канал на паротидната жлеза. Кръвоносните съдове вървят косо нагоре и медиално от предния ръб на m. masseter към медиалния очен ъгъл. Разположени са повърхностно, покрити са само от кожа и мастна тъкан, само в някои участъци над тях лежат мускули – m. zygomaticus minor et major, m. risorius, m. orbicularis oculi. Между ductus parotideus и arcus zygomaticus се откриват a. et v. transversa facialis. A. buccalis е клон на максиларната артерия, заляга латерално на латералния криловиден мускул и достига букалния мускул, като го кръвоснабдява.

Ductus parotideus върви първоначално по латералната повърхност на m. masseter, при достигане на предния му ръб се огъва почти под прав ъгъл медиално, преминава през corpus adiposum buccae и пробива m. buccinator. След това каналът върви косо напред между мускула и лигавицата и се отваря посредством papilla parotidea в областта на втория горен молар. Ходът на канала е успореден на линията, свързваща antitragus с устния ъгъл. През букалната област преминават и rr. buccales n. facialis, които имат хоризонтален ход и инервират m. zygomaticus minor et major, mm. levatores labii superioris, m. lavator anguli oris, m. buccinator, m. orbicularis oris et m. depressor anguli oris.

Corpus adiposum buccae е обвито от тънка собствена фасциална обвивка и е разположено в добре отграничена мускулно – фасциална цепнатина. Горната част на тялото е опашата, с нея областта е в комуникация със съседни ложи на лицето – темпорална, инфратемпорална, птеригомандибуларна. Израстъкът прониква под зигоматичната кост и се разполага под зигоматичния израстък на максилата. Съществува различно изразен медиален израстък на тялото, който се промъква между m. temporalis et m. pterygoideus lateralis, с най-дълбоката си част навлиза във fossa pterygopalatina, fissura orbitalis inferior и орбитата. При част от хората този израстък дори преминава през горната орбитална цепка и приляга по стените на кавернозния синус – изключително неблагоприятна анатомична вариация.

При флегмон на букалната област кожата е опъната, лъскава и зачервена. Назолабиалната гънка е изгладена. Крилото на носа е повдигнато, устният ъгъл е увиснал. Носът е изместен към здравата страна, горната устна е отекла. Долният клепач е едемен, очната цепка е стеснена, а окото – полузатворено.

При локализация на процеса под лигавицата на бузата гореописаните явления са изразени по-слабо. Лигавицата е подута и зачервена, с налепи, а зъбите са отпечатани върху нея. Горният свод на устният вестибулум е изгладен. Отварянето на устата е ограничено, установява се наличието на дисфагия и дисфония, foetor ex ore. Най-тежко протича процесът при ангажиране на съседните ложи, с които мастното тяло на бузата комуницира. За точното установяване на локализацията на процеса помагат бимануалната екстра- и интраорална палпация или пункционното изследване. Общото състояние е нарушено с наличие на висока температура, интоксикация, разтрисане, главоболие, унесеност и дехидратация.

Лечението се състои в интра- или екстраорална инцизия. Интраоралната е индицирана при локализация на гнойта между устната лигавица и букалния мускул. Разрезът е успореден на ductus parotideus в най-ниската част на флуктуацията. Екстраоралната инцизия се прилага при локализация на гнойта между букалния мускул и кожата, като разрезите имат радиерна посока – успоредни са на клоновете на n. facialis. При ангажиране на corpus adiposum buccae се правят и контраинцизии с цел оптималното отдрениране на гнойта. В този случай през тъканите се прокарват гофрирани или тръбни дренове.

Букалните лимфни възли са 3 на брой и са разположени по външната повърхност на m. buccinator. При развитие на абсцес в тях клиничните симптоми са по-слабо изразени отколкото при абсцес на бузата. Болните се оплакват от болки и ограничение в отварянето на устата. Палпаторно се открива ограничена болезнена подутина с гладка консистенция, несрастнала с околните тъкани. Кожата е зачервена. Динамиката на процеса е сравнително бавна. При пробив на капсулата на възела кожата става цианотична и изтънява, установява се флуктуация. При липса на лечение е възможна фистулизация, формира се фистула, която при всяка екзацербация променя мястото си и поради това някои автори я наричат granuloma migrans. Лечението е чрез инцизия в участъка с най-добре изразена флуктуация. При хроничен процес се кюретира гранулационната некротична тъкан или се отстранява целият засегнат лимфен възел.

Твърдото небце е вдлъбнато, като лигавицата е срастнала с костта. Това срастване е най-плътно в областта на средната линия и най-слабо в задно – латералната част около палатиналните отвори, тъй като около тях се намира слой от рехава съединителна тъкан. Абсцесът на твърдото небце се развива между proc. palatinus и мукозата на небцето. Появява се едем и подутина на небцето, лигавицата се зачервява и се отлепва от костта. Налягането в абсцесната кухина се повишава поради нееластичността на мукозата и това предизвиква силна болка. Установява се дислалия, дисфония и затруднения в дъвченето, при силно изразен оток може да се затрудни и дишането. При палпация подутината е силно болезнена. Прилагат се инцизии надлъжно и леко медиално, тъй като такава е посоката на основните кръвоносни съдове и нерви. Някои автори препоръчват ексцизия на част от палатиналната лигавица – тя осигурява по-ефективно отдренирване, но заздравителният процес е по-бавен.

Инфратемпоралната област е пространство, намиращо се в дълбочина. То се ограничава отпред от tuber maxillae, а отзад от proc. styloideus и залавящите се за него mm. styloglossus, stylohyoideus и stylopharyngeus. За медиална граница служи lamina lateralis proc. pterygoidei, а латерално ложата се ограничава от клона на мандибулата. Условно за краниална граница служи долната повърхност на os sphenoidale. Ямката се намира в непосредствена връзка с fossa pterygopalatina, а чрез fissura orbitalis inferior се свързва и с орбитата. Нагоре е в комуникация с темпоралната, а странично и отдолу – с птеригомандибуларната ложа. Инфратемпоралната ямка съдържа m. temporalis и птеригоидните мускули. Между темпоралния и латералния криловиден мускул, а понякога и между двата криловидни мускула се разполага a. maxillaris. Тя се отделя от a. carotis externa под прав ъгъл, заобикаля медиално collum mandibulae, върви медиално на паротидната жлеза и клона на челюстта и достига fossa pterygopalatina, където се дели на крайните си клонове. В началото се отделят a. auricularis profunda, a. tympanica anterior et a. meningea media, като последната навлиза през foramen spinosum в черепната кухина. Впоследствие се отделят a. alveolaris inferior, a. masseterica, aa. temporales profundae, rr. pterygoidei, a. buccalis, a. alveolaris superior posterior, a. canali pterygoidei, a. palatina descendens et a. sphenopalatina – максиларната артерия е основен захранващ съд за горната и долната челюст. Между двата криловидни мускула се разполага plexus venosus pterygoideus. В това сплетение се оттича кръвта от дъвкателните мускули, темпоралния и букалния мускул, тъпанчевата кухина, околоушната жлеза, долната челюст (v. alveolaris inferior), носната кухина (v. sphenopalatina), както и от твърдата мозъчна обвивка (vv. meningeae mediae). Освен това сплетението е в контакт с вените на орбитата, а чрез тях и с кавернозния синус. От друга страна, описани са и контакти с перитонзиларните и парафарингеалните съдове. Всички тези контакти представляват пътища за разположение на инфекции от една област в друга. Горночелюстната вена е къс дрениращ съд на plexus venosus pterygoideus, който се свързва с v. facialis и v. retromandibularis и така се образува v. facialis communis, която от своя страна се влива във v. jugularis interna. V. retromandibularis се образува от сливането на повърхностните, средните слепоочни вени и напречната вена на лицето.

При флегмон на инфратемпоралната ямка процесът се развива в дълбочина и поради това големината на отока не отговаря на тежко увреденото общо състояние на пациента. Температурата е повишена, понякога дори до 40оС. Болният не може да си отваря устата поради миозит на m. temporalis. Обикновено се установява едем на темпоралната област, около зигоматичната дъга, бузата и в паротидеомасетериалната област. Гълтането не е затруднено. Наблюдава се зачервяване и подуване на вестибуларния свод в областта на моларите. При палпация в областта на tuber maxillae интраорално се установява флуктуираща подутина и силна болка.

Най-важните клинични симптоми при абсцес на инфратемпоралната област, които са решаващи в диференциалнодиагностично отношение, са следните:

  1. Невъзможност да се отваря устата (тризмус I и II степен)

  2. Ирадииращи болки към главата и най-вече към слепоочната област

  3. Флуктуираща подутина и болезненост в областта на tuber maxillae

  4. Едем в областта на слепоочието над arcus zygomaticus и бузата

Прилагат няколко вида инцизии. Интраоралната се прави зад crysta zygomaticoalveolaris на границата подвижна – неподвижна лигавица. Срязва се само мукозата, в дълбочина се навлиза с терие като с иглата при туберална анестезия. Поддържа се контакт с костта, за да се предпази от травма plexus venosus pterygoideus. Дренирането се прави най-често с две тръбички от катетър или система. Екстраоралната инцизия се прави над зигоматичната дъга. Меките тъкани се разкриват послойно по посока на tuber maxillae и темпоралната ложа. Може да се инцизира и под ръба на мандибулата. Разрезът е успореден на долночелюстния ръб, разполага се на 1.5 см. медиално от него. До инфратемпоралната ложа се достига като с терие се следва медиалната повърхност на m. pterygoideus medialis.

Темпоралната област отговаря изцяло на разположението на m. temporalis. Краниално се ограничава от linea temporalis superior, а каудално от arcus zygomaticus. Като медиална граница служи squama temporalis, а като латерална – фасцията и кожата. Отдолу и отпред областта се ограничава от задния ръб на зигоматичната кост и зигоматичния израстък на фронталната кост, а отдолу и отзад – от супрамастоидния гребен. Crista infratemporalis на темпоралната кост се разполага отдолу и напред и служи за граница с инфратемпоралната област. Темпоралната фасция надолу се разцепва на два пласта, единият от които се захваща за вътрешната повърхност на зигоматичната дъга, а другият – за proc. coronoideus mandibulae. Темпоралните клонове на лицевия нерв се разполагат между кожата и повърхностния лист. Между lamina profunda fasciae temporalis и lamina superficialis fasciae temporalis се намират кръвоносни съдове и мастна съединителна тъкан. A. temporalis superficialis се разполага непосредствено под кожата и на ниво 2 – 3 см. над зигоматичната дъга се дели на своите крайни клонове – r. frontalis et r. parietalis. Чрез тях се осъществяват анастомози с контралатералната a. temporalis superficialis, a. auricularis posterior, a. occipitalis, a. supraorbitalis и a. frontalis. Зад артерията се разполага n. auriculotemporalis. A. temporalis media се отделя на нивото на зигоматичната дъга, отправя се косо нагоре и медиално, пробива фасцията и заляга в sulcus a. temporalis mediae на слепоочната кост. В това положение тя завършва в тилната част на слепоочния мускул. Под мускула се разполагат две aa. temporales profundae, които са клонове на a. maxillaris и кръвоснабдяват мускула. Малко над ябълчната дъга от повърхностната слепоочна артерия се отделя малък клон, a. zygomatigoorbitalis, който заляга по fascia temporalis и достига латералния очен ъгъл. Тук артерията се разполага по повърхноста на кръговия очен мускул и анастомозира с aa. palpebrales laterales от a. lacrimalis.

При флегмон на темпоралната област се наблюдава оток, който може да се разпростре и в съседни области – окципитална, орбитална, зигоматична, както и в горната част на паротидеомасетериалната област. Клепачите откъм болната страна са отекли, очната цепка е полузатворена. В зависимост от локализацията на гнойния ексудат се различават четири форми:

  1. Повърхностен флегмон – когато гнойта се локализира между кожата и апоневрозата на темпоралния мускул. Отокът е силно изразен, кожата е опъната и зачервена. Може да се опипа флуктуация. Общото състояние е нарушено в по-малка степен

  2. Среден флегмон – възпалителният процес ангажира съединителната тъкан между слоевете на апоневрозата и мускула. Инфилтратът е плътен и болезнен. Промените върху кожата се наблюдават със закъснение. Има изразен тризмус поради миозит на m. temporalis

  3. Дълбок флегмон – гнойта се локализира между m. temporalis и squama temporalis. Болката е много силна, инфилтратът е плътен и ограничен, кожата е без особена промяна. Squama temporalis е тънка и при некротични промени създава условия за усложнения от страна на ЦНС. Общото състояние е тежко, температурата е висока, болният е интоксикиран и отпаднал

  4. Дифузен флегмон – обхваната е цялата темпорална ложа и мастното тяло. Характеризира се с тежко общо състояние и изразена локална симптоматика.

Прилагат се кожни инцизии, съобразени с дълбочината и дифузността на процеса, хода на кръвоносните съдове и мускулните влакна. Разрезите се извършват след обръсване на окосмената част на главата по проекцията на linea temporalis или по хода на зигоматичната дъга, като се създават комуникационни връзки с оглед на по-доброто дрениране. При необходимост може да се направят и радиерни разрези, успоредни на мускулните влакна на темпоралния мускул.

Орбиталната област е разделена на два отдела – повърхностен (клепачен) и дълбок – същинска орбита. Клепачите защитават очната ябълка от факторите на външната среда. Състоят се от фибротарзален скелет, мускули, кожа и лигавица. Мускулният слой е представен основно от палпебралния участък на m. orbicularis oculi. Горният клепач има допълнителен мускул – m. levator palpebrae superioris. Под m. orbicularis oculi се разполагат сетивните нерви, инервиращи клепачите – n. supratrochlearis, infratrochlearis et lacrimalis за горния и n. infraorbitalis за долния клепач. Двигателната инервация на m. orbicularis oculi се осъществява от rr. zygomatici et rr. temporales n. facialis, а на m. levator palpebrae superioris – от n. occulomotorius. Кръвоснабдяването се осъществява от aa. palpebralis superior et inferior mediales (клонове на a. ophtalmica) и от aa. palpebrales superior et inferior laterales (клонове на a. lacrimalis).

Дълбокият слой на орбитата (orbita propria) условно се дели на предна и задна част. Предната съдържа очната ябълка, слъзната жлеза и съответните участъци от очедвигателните мускули. Задната част на orbita propria съдържа corpus adiposum orbitae, Теноновата капсула, задната част на очедвигателните мускули, кръвоносни съдове и нерви. Цялата орбита и нейното съдържимо са обвити от орбиталната фасция. Последната е плътен апоневрозен лист, който изгражда периоста на орбитата. Фасцията е свързана рехаво с костта, назад сраства с dura mater и влагалището на зрителния нерв, а напред се продължава в периоста на орбиталните ръбове. Очната ябълка е обвита от тънка мембрана (vagina bulbi или капсула на Tenon), която отделя булбуса от орбиталната мастна тъкан и образува съединителнотъканен джоб. Теноновата капсула започва от обвивката на зрителния нерв и достига до корнеосклералното съединение. Оrbita propria се кръвоснабдява основно от a. ophtalmica, клон на a. carotis interna. По хода си артерията отделя множество клонове – a. centralis retinae, aa. ciliares, a. lacrimalis, a. ethmoidalis anterior et posterior. A. ophtalmica се изчерпва в медиалния очен ъгъл, където отделя крайните си клонове – a. supraorbitalis, a. supratrochlearis, a. dorsalis nasi et a. palpebralis medialis. По-малко значение за кръвоснабдяването на орбитата имат някои анастомози с други артерии – a. infraorbitalis, a. angularis, a.meningea media et a. sphenopalatina (по носния септум с a. ethmoidalis anterior et posterior). Венозният дренаж на орбитата се осигурява от горната и долната офталмични вени. Горната се образува от сливането на v. facialis, v. supraorbitalis et v. nasofrontalis и се влива в кавернозния синус. Долната осигурява дренажа на долните очедвигателни мускули, лакрималния сак и клепачите, влива се през fissura orbitalis inferior в plexus pterygoideus и през fissura orbitalis superior в sinus cavernosus. Двете вени са свързани с анастомоза.

Инервацията на орбитата е богата и се осигурява от множество нерви. Зрителната инервация се осъществява от n. opticus, а общосетивната – от n. ophtalmicus с неговите клонове n. frontalis, lacrimalis et nasociliaris; участие има и n. maxillaris. Двигателната инервация се осигурява от n. oculomotorius, n. trochlearis et n. abducens.

Абсцесите и флегмоните в орбиталната област са сравнително чести, тъй като са налице редица предразполагащи фактори за появата на орбитални усложнения: тесни анатомотопографски взаимоотношения между околоносните кухини и орбитата, наличие на директни съдови връзки (анастомози между a. facialis и a. ophtalmica), богатство на мастна съединителна тъкан около и в самата орбитална кухина. Наблюдават се следните видове гнойни възпалителни процеси (Г. Георгиев, 1998): абсцес на клепача, субпериостален абсцес на орбитата, целулит на орбитата, ретробулбарен абсцес и орбитален флегмон. Абсцесът на клепача може да възникне по два начина – от първичен възпалителен оток с последващо абсцедиране или при пробив на субпериостален абсцес в меките тъкани на клепача. В последния случай абсцесът се локализира най-често по средата на горния клепач или по-близо до вътрешния очен ъгъл. Обективно на фона на силно зачервения, оточен и болезнен клепач се установява ограничена и флуктуираща подутина. Възможна е спонтанна фистулизация, след което настъпва облекчение.

Субпериосталният абсцес на орбитата се развива почти винаги като усложнение от остеомиелит на горната челюст, на зигоматичната кост или гноен синуит. Според местоположението си абсцесите се делят на повърхностни и дълбоки. При повърхностните процесът обхваща периоста и предните отдели на орбитата и е усложнение на възпаление на предната група синуси. При дълбоките форми се касае за следствие от възпалението на задната група синуси. Клинично се открива оток и зачервяване на кожата на орбиталния ръб, която е силно уплътнена и болезнена. В зависимост от засегнатия синус единият или двата клепача реагират с възпалителен оток. Може да има леко ограничение на подвижността на очната ябълка поради пареза на очедвигателните мускули, но липсва екзофталм и изместване на булбуса. Задните периостити се съпровождат със силна болка в дъното на орбитата, която се усилва при натиск върху булбуса. При тях отокът на клепачите може да е незначителен. Общото състояние на пациента е силно увредено, налице е висока температура, често със септичен характер. При развитие на процеса очната ябълка се измества в противоположната посока и се наблюдава диплопия и лек екзофталм. Конюнктивата реагира със зачервяване и подуване, но зрението все още не е засегнато.

Целулитът на орбитата представлява следващ стадий в еволюцията на възпалението, при който се касае за дифузно интерстициално възпаление на мастната и рехавата съединителна тъкан в ретробулбарното пространство. Това усложнение протича сравнително доброкачествено и при ефективно лечение оздравяването е бързо. Абсцесът на орбитата е ограничено гнойно огнище в ретробулбарната мастна тъкан. Той се формира при нагнояване на целулита или при пробив на дълбок субпериостален абсцес. Флегмонът на орбитата е най-тежкото възпаление, при което в резултат на тромбофлебита на съдовете се образуват множество инфилтрати и некротични огнища в ретробулбарната тъкан. Откриват се симптомите на Pichler – хемозис, екзофталм, диплопия. Болният има силна болка, висока температура. Наблюдава се силно изразен оток на меките тъкани периорбитално. Конюнктивата е зачервена и едемна, понякога пролабира над тарзите. Булбусът се избутва напред и се наблюдава екзофталм, който най-лесно се установява при сравнителното съпоставяне с другия булбус. Вследствие на промяна на положението му се получава и диплопия.

Клепачите са подути, изпънати и напрегнати. Очната цепка е намалена, а в по-напреднали случаи изобщо не се забелязва поради едема на клепачите. Булбусът е с ограничена подвижност. При ретробулбарна локализация на инфекцията състоянието на пациента е много тежко със симптоматика от страна на ЦНС – главоболие, унесеност, повръщане, нарушения в съзнанието. Наблюдава се апексорбиталният синдром, описан от Smith през 1958 г. – силна болка в дъното на орбитата, ирадиираща към слепоочието, оток и птоза на горния клепач, екзофталм, ограничена подвижност до пълна офталмоплегия, диплопия и намалено зрение поради ранното увреждане на зрителния нерв. Синдромът се дължи на засягане на съдовете и нервите, преминаващи през fissura orbitalis superior и canalis opticus. Наблюдава се също при травми и неопластични процеси, ето защо за установяване на същността на процеса е добре да се извърши компютърнотомографско изследване. Могат да настъпят ерозии на роговицата поради смущения в обменните процеси, което понякога води до слепота. При натиск булбусът е силно болезнен.

Хирургичното лечение е в зависимост от динамиката и локализацията на възпалителния процес. При локализация в перибулбарните тъкани се извършва транскутанна инцизия по долния латерален ръб на орбитата. След срязване на кожата и подкожната тъкан с терие се навлиза в дълбочина между булбуса, долната и латералната стена на орбитата. Инцизионната рана се дренира с тръбни дренове.

При ретробулбарно разположение на процеса е индициран транссинусоидалният достъп. При него се прави фенестрация на предната стена на максиларния синус и през синуса се отнема част от пода на орбитата. Отдренирването става през синуса.

При големи отоци и напрежение в тъканите на клепачите поради нееластичността на тарзите с цел да се избегне увреждане на булбуса се срязва латералната комисура на клепачите. С това се осигурява временно облекчение на напрежението от натрупания ексудат.

При всички локализации на абсцесите и флегмоните се прилага консервативно локално лечение преди и след хирургичното с цел да се ограничат разпространението на възпалителния процес и резорбцията на токсините, да се понижи болката, да се създадат неблагоприятни условия за микроорганизмите и да се ускорят репаративните процеси. Прилага се физиотерапия – апликацията на лед в началните стадии на възпалението ограничава отока и подтиска патологичните компоненти на възпалителната реакция. Впоследствие се прилага топлина – тя увеличава кръвотока в областта и подпомага репаративните процеси. Прилага се под формата на съгреваещи компреси, УВЧ, солукс, облъчване с кварцова лампа. Добър ефект има облъчването с лазер – например с мощност 25 mW за 5 минути – 10 – 15 сеанса. Лазерът има бактерицидно действие, засилва кръвотока, обмяната и оздравителните процеси в областта на облъчване.

Медикаментозното лечение има за цел да повлияе микробиологичните причинители – спира техния растеж и размножаване, укрепва отделните органи и системи и предотвратява възникването на усложнения. Най-голям дял в комплексната терапия на абсцесите и флегмоните в лицево – челюстната област имат антибиотиците, тъй като чрез тях се влияе пряко върху микроорганизмите. Индикациите за приложението им се определят от вида на причинителя, от локализацията на процеса, от характера на ангажираните тъкани, както и от състоянието на отделните органи и системи. Значение има възрастта на болния и неговото общо състояние.

На строга клинична преценка трябва да бъде подложена и моно- и политерапията. В настоящия етап при наличието на широкоспектърни антибиотици монотерапията има предимство. Смята се, че при комбиниране на антибиотичните средства се засилва възможността за развитие на резистентност. Политерапия се прилага при развитие на септични състояния, придружаващи заболявания от други органи и системи и настъпващи животоопасни усложнения. Не се комбинират бактерицидни и бактериостатични антибиотици поради антагонизиране на ефекта им.

Значение за ефективността на антибактериалната терапия има и пътят на въвеждане на антибиотиците. При тежко протичащи абсцеси и флегмони се предпочита парентералният път, а в най-тежките случаи се прилага и интраартериална инфузия – особено при съпътстващи усложнения от страна на ЦНС и гръдната кухина.

Лечението с антибактериални средства при абсцесите и флегмоните се провежда в срокове от 6 до 12 дни в зависимост от протичането на възпалителния процес. Обикновено то се спира след нормализирането на телесната температура и на базата на показателите от периферната кръв. Възникването на усложнения е предпоставка за смяна на препарата. Веднъж седмично трябва да се прави анализ на резултатите от периферната кръв и урина, както и посявка от раневата секреция. При използване на препарати с широк спектър се назначават и антимикотични средства.

България    Лицево - челюстна хирургия

При липса на ефект от лечението причините са от различен тип: инфекцията може да не е от бактериален тип, да е допусната грешка в дозировката на антибиотика, която води до резистентност, да има условия за суперинфекция, да е подтисната имунната система или да не е осигурен адекватен дренаж за ексудата.

Освен етиологичното се прилага патогенетично и симптоматично лечение – то е насочено към подтискане на патологичните реакции на организма в резултат на възпалението и симптомите от микробната инфекция. Приложение намират нестероидните противовъзпалителни средства, които имат три основни ефекта – антипиретичен, аналгетичен и противовъзпалителен.

Много често при абсцеси и флегмони в ЛЧО се налага интензивно лечение поради увреденото общо състояние на пациента. С цел стабилизиране на функцията на бъбреците се вливат диуретици – манитол 0,5 – 1 mg / kg или фурантрил 0,08 – 0,2 g. За стабилизиране на микроциркулацията и недопускане на хиперкоагулационен синдром се прилага хепарин, който подобрява кръвоснабдяването на исхемизираните тъкани. Приложение намират и фибринолитичните антиагрегантни калциеви антагонисти, антитромбоксан и др.

Следи се киселинно – алкалното състояние на организма. При абсцеси и флегмони обикновено се наблюдава метаболитна ацидоза, особено силно изразена при наличие на захарен диабет. Ацидозата се коригира чрез вливане на NaHCO3 – неговото количество е фиксирано емпирично в доза 1 mmol / l или се изчислява според ВЕ (basis excess) по формулата mmol NaHCO3 = BE x тел.маса х 0,3. Прилага се адекватна оксигенация, при много тежки ацидемии може да се приложи спешна хемодиализа с бикарбонатен диализат. Покачването на артериалното рН до 7,2 – 7,3 обикновено е достатъчно за корекция на неблагоприятните физиологични ефекти от ацидемията. При затруднено дишане може да настъпи респираторна ацидоза, която обаче най-често не е тежка и се коригира с отстраняване на причините за диспнеята.

Необходимо е да се наблюдават и при необходимост да се коригират водно – електролитният баланс и осмоларитетът в организма. В резултат на дехидратацията понякога се губят електролити (Na+, K+, Ca2+, Mg2+ и PO43-), а понякога тяхното съдържание е повишено поради загубата само на вода. При хипернатриемия се вливат в началото хипотонични, впоследствие изотонични разтвори. При хипонатриемия се влива хипертоничен разтвор на NaCl (3 %).

При пациенти – диабетици абсцесите и флегмоните протичат в повечето случаи по-тежко и изискват по-продължително лечение. Антибактериалните средства се дават в по-високи дози и за по-продължителен период. При възникване на хипергликемия от първостепенно значение е адекватната рехидратация. Средство на избор е физиологичният серум в доза 15 мл/кг. телесно тегло през първите два часа, като след третия час количеството инфузирана течност се намалява наполовина до ликвидиране на ацидозата. Инсулинолечението се осъществява с бързодействащ инсулин, като за предпочитане е венозният път на въвеждане. Започва се с цялата доза от 0,15 Е/kg, последвана от скорост на инфузията от 0,1 Е/kg до ликвидиране на ацидозата. Хипогликемичните състояния се овладяват бързо с прием на захар през устата (ако болният е в съзнание) или с венозно вливане на хипертоничен разтвор (20 – 40 % в доза 50 – 100 мл.). Може да се приложи и глюкагон венозно; при липса на глюкоза или глюкагон се прилага адреналин в доза 0,1 % 0,5 мл. подкожно или мускулно.