Несвободна пластика на кожа и лигавица в лицево - челюстната област

Несвободната пластика на кожа и лигавица включва няколко групи методи – пластика с местни тъкани, пластика на хранеща основа, пластика с филатово стебло, аксиални ламба от разстояние и мекотъканна експанзия. Пластиката с местни тъкани е метод за едноетапно отстраняване на кожни ръбци, дефекти и деформации, при което се използват тъкани в непосредствена близост с дефекта. Тъканите запазват своята васкуларизация и след прирастването. Рискът е минимален, козметичният резултат е по-добър поради еднаквия цвят, тургур и физиология на трансплантираните тъкани. Необходимо е обаче да има достатъчно количество тъкани близо до дефекта. Различават се четири разновидности на пластични операции с местни тъкани – с изсичане на тъкани и сближаване на краищата на раната, с разсичане на тъкани и раздалечаване на краищата на раната, с разместване на срещулежащи ламба и с ротация на тъкани.

При първата група методи се използват еластичните сили на меките тъкани. При млади пациенти винаги има склонност на тъканите да образуват хипертрофични ръбци, която склонност нараства след изгаряния, при напрежение при зашиването, възпалителни процеси по шевната линия, грубо пристягане на тъканите. При изсичане на ръбците те трябва да се обхванат в дълбочина, тъй като в подкожието те обхващат по-широки участъци. При наличие на напрежение трябва да се отпрепарират краищата на раната в подкожието и да се зашие послойно. Подкожието се шие самостоятелно, а кожата – с атравматичен шевен материал (5/0 или 6/0). Най-прост и често използван способ от тази група оперативни методи е зашиването на елипсовиден дефект чрез отсояване на краищата на раната. При несъразмерна дължина на страните е целесъобразно изсичането на триъгълник от по-дългата страна с основа, равна на разликата в дължините. В редица случаи за закриване на триъгълен или четириъгълен дефект може да се използват допълнителни разрези, които позволяват по-широко разслояване на тъканите и изтеглянето им встрани от дефекта. При методите на Амон и Шимановски се използва добавъчно изсичане на здрави тъкани с цел да се придаде на дефекта подходяща форма за зашиване без остатъчна деформация. При метода на Буров (фиг. 4) изсичането на добавъчния триъгълник се прави не в контакт с дефекта, а на разстояние от него. Това позволява изсичането да се прехвърли на място, което е по-индиферентно по отношение на мимиката и естетиката.

Лицево - челюстна хирургия    Кариес    Ралев Дентал АД

Операции с разсичане на тъканите и раздалечаване на краищата на раната са фигурата на ромба (фиг. 5) и методът на Celsus (фиг. 6). Фигурата на ромба намира приложение основно при оперативното лечение на frenulum brevis linguae. Методът на Celsus се използва за закриване на тъканен дефект на черепа, язви върху ръбцова основа и др. При по-голяма ширина на дефекта в областта на облекчителните разрези той може да се покрие със свободен кожен трансплантат.

Пластиката с разместване на срещулежащи ламба представлява метод, при който две или повече срещулежащи фигури разменят местата си. Не се изрязват и изхвърлят здрави участъци от кожа. Методът е приложен за първи път от Horner през 1837 г. Със своите теоритични проучвания по този въпрос, обобщени в двата труда “Математически основи на пластиката с местни тъкани на повърхността на човешкото тяло” (1946) и “Планиране на местнопластичните операции” (1963), Лимберг поставя на научни основи изучаването на този метод. Авторът отрича емпиризма при прилагане на метода и доказва по безспорен начин безпочвеността на опасната теория за “родения пластик с точен окомер”, който планира на операционната маса.

Основните елементи на фигурата със срещулежащите триъгълни ламба са линията на разреза, включваща три равни отсечки, двете ламба, представляващи равнобедрени триъгълници, четирите ъгъла и двата диагонала. Два от ъглите са затворени, а другите два са отворени. При разместване на ламбата фигурата се изменя по строго определен начин, при което двата затворени ъгъла се разтварят и приемат в процепа си двете ламба, а отворените ъгли се затварят. При това се наблюдават следните закономерности:

  1. Крайната фигура представлява образ на началната, завъртян на ъгъла, под който се пресичат диагоналите

  2. Късият диагонал заема мястото на дългия, а дългият – мястото на късия

  3. Ъгълът на пресичане на диагоналите не се променя, а точката им на пресичане не се измества.

При разместване на ламбата окололежащите тъкани се подлагат на линейно и кръгово съкращение и разтягане. По посока на късия диагонал тъканите се подлагат на линейно съкращение, а по поска на дългия – на линейно разтягане. Около разкриващите се ъгли тъканите се подлагат на кръгово съкращение, а около закриващите се – на кръгово разтягане. При закриване и разкриване на ъглите се получават и конусовидни деформации – около закриващите се се образуват стоящи конуси, а около разкриващите се – лежащи конуси. При неголеми ъгли (до около 60о) конусовидните деформации се поглъщат от еластичните сили на тъканите. При по-големи ъгли или намалена еластичност деформациите стават забележими и изискват допълнителни корекции.

Практически резултат от разместването на ламбата е винаги удължение по посока на късия диагонал и скъсяване по посока на дългия с величина, равна на разликата в дължините на двата диагонала. Следователно е необходимо първоначалната фигура да се разположи така че късият диагонал да съвпадне с посоката, в която трябва да се получи удължението.

В литературата са описани голям брой фигури, които основно се делят на симетрични и асиметрични. Симетрични фигури са ромбът и успоредникът. Ромбът притежава най-много признаци на симетрия. Използват се ромбове с остър ъгъл 60 градуса, тъй като при друг ъгъл трите разреза не са с еднаква дължина и разместване не може да се осъществи. Фигурата се планира лесно, има добър коефициент на удължение (1.73), не дава забележими конусовидни деформации и ламбата се хранят добре поради широката хранеща основа. В триизмерно пространство подобна на ромба фигура е правилният тетраедър – той се разгъва по същия начин и намира широко приложение при хирургичното лечение на къси френулуми на горната устна.

Успоредникът се получава от ромба при увеличаване или намаляване на прилежащите ъгли. За разлика от ромба двата диагонала се пресичат под ъгъл, различен от 90о. При прилежащи ъгли от 75о коефициентът на удължение е 2. С увеличаване на ъглите се увеличават и конусовидните деформации. Фигури с малки ъгли пък се използват предимно при необходимост от разместване на тъкани – устен, очен ъгъл, вежда и т.н. При ъгли под 30о съществува голяма опасност от върхова некроза на ламбата, особено при ръбцово изменени тъкани.

В практиката се прилагат и много несиметрични фигури с различни ъгли, съответно различна ширина на триъгълните ламба (фиг. 7). Единствен общ белег при тези фигури остава еднаквата дължина на трите отсечки на разреза. Активността на двете ламба е различна – малкото се върти по-силно и реализира основното удължение, поради което се нарича активно ламбо. Ако постепенно се увеличава разликата в ъглите, малкото ламбо се върти все по-силно, докато се стигне до серия от фигури, при които големият триъгълник остане неподвижен, а малкият се върти около него. Това са фигурите, при които съотношението между ъглите е β = 90о + α/2, т.е. големият ъгъл е равен на 90о плюс половината от малкия. При такива фигури планирането е по-лесно и може да се прехвърлят тъкани от места, богати на резерви.

Като пример за фиргури с едностранна активност могат  да се посочат ъгловидните облекчителни разрези в основата на ротационните ламба. Същият характер имат ръженовидните разрези на вестибуларната лигавица, които се практикуват при цепковидни дефекти на устната (фиг. 8). Съотношението межди вертикалната и хоризонталната част е 1 : 2. Отваря се един ъгъл – от 0о до 180о в точка А, а ъгълът в точка В се затваря от 90о до 0о. Цялата освободена лигавица се изтласква зад границите на дефекта и се завърта към свободния край на устата.

В редица случаи простите фигури не са достатъчни за получаване на нужното удължение или изменение на формата. В такива случаи се използват комбинации от две или повече фигури, съчетани по различен начин (фиг. 9). За получаване на по-голямо удължение с проста фигура е необходимо да се увеличат размерите й, което в областта на лицето не е подходящо, или да се увеличат ъглите, което е свързано с образуването на големи конусовидни деформации. Затова се прилагат съчетания от две малки фигури, за което съществуват следните възможности:

При ротационната пластика се пренасят тъкани по съседство чрез завъртане. Завъртането се осъществява чрез дъговидна разрезна линия, осигуряваща голяма подвижност на ламбото. Подвижността нараства с отдалечаване на разреза от мястото на дефекта. Ротацията се извършва около ос, преминаваща в края на разреза перпендикулярно на кожната повърхност. Ламбото се планира според определени правила – дистанцията между най-отдалечените точки на разреза трябва да бъде равна на разстоянието мжду края на разреза и най-отдалечената точка на дефекта – АВ = АС. Неспазването на това правило води до типична грешка с недостиг на тъкани. Освен това ширината на ламбото трябва да бъде най-малко равна на ширината на дефекта, за да не се разчита на разтегливостта на тъканите. Kazanjian – Converse предлагат добавъчен облекчителен разрез в края на правото удължение, с което се увеличават възможностите за ротация на ламбото. Dufourmentel счита, че такава кройка крие опасности поради стесняване на хранещата основа и включва добавъчния разрез само при наличие на хранещ съд в основата на ламбото. Според Кавракиров добавъчният разрез е по-малко опасен от зашиването на ламбото под напрежение. При наличие на конусовидна деформация в основата на ламбото тя се изсича на следващ етап, а не в момента на пластиката, тъй като отново се създава опасност от некроза. Вторичната рана в донорския участък се зашива чрез мобилизиране на кожата по съседство (ако тя е отпусната), чрез допълнително прекрояване с разместване на триъгълни ламба или се покрива със свободен кожен трансплантат.

При пластиката с обикновено ламбо на краче храненето се осъществява благодарение на относително гъстата артериоло – капилярна мрежа в субкутиса. Поради това е необходимо да се спазва определено съотношение между дължината и ширината на ламбото – за лицево – челюстната област то е 1 : 3 (Рауер – Михелсон, Недков). За кожата на туловището и брахиума това съотношение е 1 : 2, а за долните крайници – 1 : 1 до 1 : 1,5 (Михов – Ранев). Ламбото е необходимо да се пришие към раневата повърхност без никакво напрежение.

Пластиката на краче включва различни методи. Италианският метод (Tagliacozzi, 1597) използва кожа от вътрешната страна на брахиума, пренесена на лицето. Днес методът се използва най-вече за закриване на частични дефекти на носа. През първия етап се оформя ламбото на ръката и свободният му край се пришива към раневата повърхност на лицето. Прилага се гипсова имобилизация на ръката с цел да се осигури надеждна фиксация. Хранещото краче може да се оформи проксимално или дистално, като проксималното осигурява по-добро хранене на ламбото. След около три седмици ламбото се отрязва до основата, прекроява се спрямо дефекта и се пришива.

Мостовидното ламбо представлява кожна лента, отслоена двустранно и хранеща се от две крачета. Като работна площадка се използва най-вече средната част, която се скроява в зависимост от формата на дефекта. След захранването на площадката крачетата се прерязват и връщат обратно, а пластиката се завършва. За закриване на остатъчната ранева повърхност, откъдето е заимствана кожа, се прилага свободна трансплантация на кожа или пластика с тъкани по съседство. По този начин могат да се закрият обширни дефекти на лицето, шията, брадата. Кожата може да се заимства от шията, гърдите или окосмената част на главата.  Преди оформянето на прекалено дълги ламба (със съотношение над 1 : 3 между ширината и дължината) е добре да се проведе биологична подготовка на ламбото – то се отделя от донорската повърхност и отново се пришива за нея. Така се засилва кръвоснабдяването по крачетата и след 10 – 14 дни пластиката може да се проведе без усложнения.

В някои случаи се използва обратно загънато ламбо в комбинация с пластика на краче – например за създаване на вътрешната повърхност на двустенен орган (нос, устна, буза или небце). В този случай хранеща основа е ръбът на дефекта, който често е ръбцово променен и поради това се налага да се редуцира дължината на ламбото до съотношение 0,5 : 1 или най-много 1 : 1 спрямо ширината.  Встрани от ръба на дефекта се отпрепарират тъканите, загъват се на 180о и се зашиват, като по този начин се създава вътрешната повърхност. Външната се създава чрез пренасяне на ламбо на краче най-често от областта на шията.

Артериализираното ламбо включва по-голям захранващ кръвоносен съд в крачето, поради което дължината му може да се увеличи, понякога дори до съотношение 5 : 1 или 6 : 1. Такива методи са индийският метод – при него се използва кожно ламбо от челото с включени в него a. et v. supraorbitalis или клон на a. temporalis superficialis. С такова ламбо с успех може да се възстанови дефект в областта на носа.

Ламбото на Lexer възстановява окосмената част на горната устна с част от кожата на главата. Захранващите съдове са a. et v. temporalis superficialis. Ламбото се завива под формата на остро филатово стъбло, а раневата повърхност на главата се покрива с мазева антисептична превръзка или с временен свободен кожен трансплантат. След завършване на пластиката неизползваните тъкани се връщат обратно. Може да се използва и мостовидно ламбо с двустранно захранване от двете повърхностни темпорални артерии и вени.

Ламбото на Abbe намира широко приложение при дефекти на устните. То има триъгълна форма и се формира на устната, която не е засегната от дефекта. Ротира се на 180о, захранва се от единия ъгъл на триъгълника, където е необходимо да се включи едната лабиална артерия и вена.

Ламбото на Monks (1898) се формира в темпоралната област. Използва се за закриване на неголеми дефекти в областта на веждата, клепача и носа. Прекарва се през подкожен тунел до мястото на дефекта и се пришива там.

При необходимост от закриване на обширни дефекти в областта на брадата, шията или цялото лице може да бъде принесен значителен кожен участък от областта на шията или горната част на гърдите или гърба. Съотношението между ширината и дължината на такива ламба е не повече от 1 : 2. Освободената ранева повърхност се закрива най-често със свободен кожен трансплантат.

Делто – пекторалното ламбо е предложено то Bakamjian през 1965 г. Има форма на правоъгълник с престернална хранеща основа с горна граница точно над клавикулата и долна граница 2 – 3 см. над мамилата. Латерално ламбото обхваща предната повърхност на делтоидната област. При такава база в ламбото влизат 3 – 4 rami perforantes на a. mamaria interna, което го причислява към артериализизираните ламба. В повечето случаи ламбото може да се използва направо, единствено при болни в напреднала възраст или изтощени болни се прилага биологична подготовка на ламбото. То се пренася в областта на дефекта, донорската повърхност се зашива чрез мобилизиране на тъканите по съседство или се покрива със свободен кожен трансплантат. Недостатък са понякога обширните вторични белези, които остават върху донорската повърхност.

Филатовото стебло представлява кожна лента с двустранно захранване, завита в плътен цилиндър по надлъжната си ос. Методът е разработен от Филатов (1916) и Gillies (1917). Позволява да се пренасят големи количества кожа заедно с подкожната мастна тъкан, което осигурява по-пълноценно възстановяване на повърхността на лицето. Поради доброто си хранене и богатството на съединителна тъкан стъблото е устойчиво на инфекции. Недостатъци са многоетапността на оперативната намеса, бавното узряване на стеблото, което е свързано с неудобства за пациента, а също и различният цвят на принесената кожа.

Филатовото стъбло меже да се оформи навсякъде, където кожата може да се събере в гънка – на гърба, гърдите, мишницата, шията и т.н. Значение имат големината на стъблото, дебелината на подкожната мастна съединителна тъкан, цветът на кожата, окосмяването, козметичният ефект. Колкото по-близо до лицето се оформя стеблото, толкова повече цветът и биологичните му качества се приближават до тези на лицевата кожа.

При оформяне на стеблото първоначално с два успоредни разреза се очертава кожна лента, при която съотношението ширина – дължина е не повече от 1 : 3. Подкожния слой се взема в равномерна дебелина. Не бива да се включва голямо количество мастна тъкан в стъблото. Единствено при слаби хора се взема цялата подкожна мастна тъкан до подлежащата фасция. Последната не бива да се наранява поради опасността от развитие на мускулни хернии. За да се сближат краищата на донорската повърхност, кожата трябва широко да бъде отслоена странично и под хранещите крачета. Ако се появят затруднения при зашиването, може да се направят облекчителни разрези на 1 – 2 см. външно от мястото, където напрежението на тъканите е най-голямо. Шефтел ограничава страничния участък до раната с два ъгловидни разреза, отслоява кожата и я премества върху раната. Ъгловидните разрези всъщност играят ролята на триъгълни ламба, които се преместват върху основите на стъблото. Кавракиров също използва две триъгълни ламба около всяка основа на ламбото, но не премества целия страничен кожен участък. Ламбата се ротират и пренасят тъкани в зоните на напрежение. По този начин се избягва съвпадение на шевовете на стеблото и материнската рана и се избягват някои усложнения – отпускане на шевове, разкъсване в зоните на напрежение и инфекции, нарушения в храненето на стъблото с последваща некроза.

При нужда от много дълго стебло Gillies предлага в средата му да се оформи трето, междинно краче.

Среднодългите стебла узряват за около 30 дни. Този срок може да се намали чрез трениране на стеблото – подлежащото на преместване краче се пристяга 2 – 3 пъти на ден за 5 – 10 минути с лигатура. След узряването стеблото се премества с единия край върху ръката или чрез последователно прехвърляне на крачетата (крачещо стебло) в близост до дефекта. Приемната площадка се подготвя най-често чрез полулунен разрез. След повторното узряване стеблото се пренася вече в областта на лицето и се разстила върху подлежащия на възстановяване дефект. На тези етапи може да се наблюдават същите усложнения като при формиране на стеблото. При окончателното възстановяване филатовото стебло често се комбинира с други пластични методи – пластика на краче, пластика с местни тъкани, свободна трансплантация на тъкани.

През последните години голямо приложение намират миокутанните и фасциокутанните ламба. Това представляват снопове от мускулни влакна или ивици от фасция, които пренасят прилежащия им кожен участък на разстояние. При това кожата се изхранва от кожни съдове, сателитни на нервите, миокутанни перфорантни артерии и септокутанни клонове, като последните са най-многобройни. Ламбата произхождат от различни донорски области, като в ЛЧО най-голямо приложение намират ламбата от темпоралната област, скалпа, m. pectoralis major, m. platysma et m. latissimus dorsi.

От темпоралната област могат да се образуват няколко типа ламба. Кожно – аксиалното ламбо с a. temporalis superficialis съдържа кожата на скалпа и темпоропариеталната фасция. Съществува и чисто фасциално ламбо. Голямо приложение намира мускулното ламбо, включващо темпоралния мускул и неговата апоневроза – с негова помощ се запълват кухинни дефекти при екзентерация на орбитата, нарушения в целостта на бузата, горната челюст или половината небце.

Ротационната дъга на темпоралните ламба е около 8 см. от трагуса, но може да се увеличи чрез прерязване на зигоматичната дъга и/или отваряне на външната орбитална стена. Операцията започва с хемикоронарен разрез с дължина 10 – 12 см, който може да се продължи напред към челото или назад под формата на буквата Т. Оформя се ламбото, а донорският участък се зашива чрез мобилизация на съседните тъкани. Ламбото се пренася до необходимото място. Васкуларизацията му е константна; при вземане на мускула не остава функционален дефект, единствено при вземане на целия мускул остава леко хлътване. Поставен в устата или носа, мускулът епителизира спонтанно. Ламбата от апоневрозата пък са тънки и удобни за васкуларизирано покритие на атрофични зони.

Скалповите ламба напоследък също имат голямо приложение в лицево – челюстната хирургия поради голямата си подвижност и добрата васкуларизация. Донорският участък се затваря чрез мобилизация на съседните тъкани или се покрива със свободен кожен трансплантат. Описаните фронтални ламба са подвид на скалповите ламба; освен тях се прилагат фронтоглабеларни (при дефекти на вътрешния кантус) и окципитални ламба. Последните могат да достигнат дори до ментума. За формирането им се взема предвид голямата дебелина на кожата в областта (космените фоликули са на 3,5 мм. от повърхността й). Освен това е необходимо заедно с кожата да се отпрепарира и gallea aponeurotica, тъй като по нейната повърхност преминават основните хранещи съдове. Дисекцията се извършва по-лесно при инжектиране на физиологичен серум под галеята (хидродисекция). След отслояването се формира ламбо с голяма подвижност и отлична преживяемост – доказано е, че целият скалп може да преживее върху единствен педикул на a. temporalis superficialis. Все пак след 60 г. възраст намаляват анастомозите в областта на медианната линия. Необходимо е предварително косата да се постриже много късо с цел да се съобрази посоката на растеж на космите. Неудобство на скалповите ламба е образуването на конуси, макар и някои от тях да се слягат сами с времето. Проблем е и окосмяването, когато се прехвърлят тъкани при жени в областта на лицето.

Ламбото от платизмата се използва най-често като педикулирано ламбо за запъл­ване на дефекти и атрофии в областта на бузата, особено при облъчени участьци. Може да се използва и за покриване на лигавични дефекти, като миокутанно ламбо за пода на устната кухина, външната стена на носни­те кухини, вътрешната стена на бузата, задната стена на фаринкса. Контраиндикация за прилагане на това ламбо са всички интервенции, които са прекъснали или прекъсват неговата васкуларизация – най-вече при резекция на мандибулата, операции по Ванах, Крайл и някои случаи на рентгеново облъчване.

Предимствата на ламбото от m. platysma са малкият обем, сравнително добрата естетика и самозатварящият се донорски участьк. Васкуларизацията на ламбото се осъществява от един доминантен съд (а. facialis или субменталния й клон), който върви сателитно на долния ръб на мандибулата и от аксесорни съдовe (а. thyreoidea suреrior или някой от нейните по-малки клонове). Венозният дренаж е сателитен на арте­риите и се извършва отгоре от v. facialis към v. jugularis interna. Най-често се използва горният доминантен педикул, което позволява повдигането на целия мускул. Най-често се взима малък кожен остров с елипсовидна форма в долната част на мускула, който да позволи самозатварянето на до­норския участьк. По този начин ламбото може да достигне до мастоид­ния израстьк, бузата, долната устна, пода на устната кухина, шията.

Ламбото от пекторалния мускул има широко приложение в лицево – челюстната реконструктивна хирургия за покриване на долния и средния етаж на лицето. То има следните предимства: константна анатомия, лесно изпълнение, едноетапност, стабилна оперативна позиция на пациента, голяма ротационна дъга, голяма мускулна и кожна маса. Обикновено лимфните дисекции и облъчванията са на голямо разстояние от зоната на педикула. Следоперативното облъчване върху ламбото е възможно.

Васкуларизацията на мускула става с един доминантен педикул, произлизащ от а. acromiothoracica (клон на а. axillaris) и намиращ се на ниво горния ръб на m. pectoralis minor. Съществуват и някои аксесорни педикули без съществено значение за преживяването на ламбото. Завъртането става от средата на клавикулата, като може да се повдигне целият мускул. Когато има нужда от възможно най-голям кожен участък, трябва да се слезе под шесто ребро и да се вземе апоневрозата на mm. rectus abdominis et obliquus externus. Такова ламбо достига лесно до врата и долните две трети на лицето. Неудобствата на пекторалното ламбо са от естетично естество, особено при жени, окосмяването при мъже, косто не е удобно за реконструкциите на лигавици, функционалната загуба за горния крайник, компенсирана отчасти от m. teres major и m. latissimus dorsi. При пациенти с по-голямо количество мастна тъкан моделирането на ламбото е трудно. Тези неудобства поставят на преден план ламбото от m. latissimus dorsi при еднакви индикации.

Ламбото от m. latissimus dorsi e широко използвано поради начичието на кон­стантен и дълъг педикул с голям калибър на съдовете. Това е възможно най-голя­мото ламбо като обем и повърхност на тьканите и има голяма ротационна дъга. Надлежащата кожа е без окосмяване. Дава възможност за образуването на две пок­ривни повърхности, издържа следоперативно облъчване от втория следоперативен ден. Васкуларизацията на ламбото е от V тип по Mathes и Nahai, т.е има един доминантен и няколко ак­сесорни сегментарни педикула. Доминант­ният педикул е а. thoracodoгsalis, която произлизо от а. subscapularis, а тя от своя страна – от а. axillaris. Точката на завъртане на ламбото се намира на върха на аксиларната ямка и отговаря на началото на субскапуларните съдове, при прекъсване на хумералното сухожилие на мускула. Ротационната дъга позволява да се достигне до врата, тила и долните 2/3 на лицето, като максималните размери на пренасяния кожен участък могат да достигнат до 35/25 см. Не се препоръчва слизане на по-малко от 5 см. от crista iliaca без предварително трениране на ламбото (прекъсване на дистал­ните части на първи етап и преместване на ламбото на втори етап). Директното затваряне на донорския участьк без използване на свободен кожен трансплантат с възможно при кожна част на ламбото не повече от 10 – 12 см. Неудобствата при използването на това ламбо са главно от естетическо естество.

Освен споменатите ламба по-рядко се прилагат скапуларно и параскапуларно ламбо, странично ламбо от мишницата и антебрахиално – радиално (китайско) ламбо.

При мекотъканната експанзия се използва свойството на меките тъкани да се разтягат под действието на приложени сили. Методът е въведен от Charles Neumann през 1957 г. и модернизиран от Чадомир Радован през 1976 г. В съвременния им вид експандерите се състоят от балоноподобна обвивка от силиконов еластомер и клапа. Постепенното запълване на балона с физиологичен разтвор води до нарастване на тъканите, заобикалящи експандера. Хистологично няма качествени промени в разтегнатата по този начин кожа. По време на експанзията се увеличават броят на епителните клетки и количеството на колагена, а след няколко месеца новата кожа е напълно еднаква с неекспанзираната. Неудобствата са свързани с няколкото оперативни намеси и с голямата продължителност на процедурите – до няколко месеца.

Преди да се постави експандер трябва да се направи анализ на тьканния дефект. Определят се размерите и разположението му спрямо околните тькани (цикатрикси, естествени отвърствия, рискови анатомични елементи, сгъвателни повърхности). Патологични изменения (инфекции и улцерации) са проти­вопоказание за поставянето. Когато се използва само един експандер, той трябва да има повърхност поне 150 % от повърх­ността на тьканния дефект. Според размера и мястото на лезията могат да се поставят едновременно няколко експан­дера. По възможност инцизията за поставянето им трябва да стои паралелно на дефекта, за да се избегне тегленето върху цикатрикса.

Поставянето на експандера се извършва под обща анестезия. Дисекцията се извърш­ва в дълбоките подкожни слоеве и над апоневрозите. В областта на че­лото дисекцията е субгалеална. Кухината се промива, за да се евакуират кръвта и остатьците от мастни тъкани. Винаги се препоръчва аспираци­онен дренаж с един или два редонови дрена, поставени под експандера. След като се изпразни въздуха от балона, той се поставя и след това се изпълва с няколко милилитра серум, което улеснява разгъването на експандера. След това се затваря раната на два слоя. Превръзката трябва да бъде възможно най-малка по размери, за да се контролира цветьт на кожата.

Първото пълнене може да започне в следващите дни, ако няма напрежение на шевовете. Когато шевоветe са под напрежение се налага изчакване до 21-я ден. Честотата на пълнене е различна, но най-често е един или два пъти седмично, докато се почуства напреже­ние от страна на пациента. При побеляване на кожата над експандера, което е белег за исхемия, се предпочита изтегляне на няколко милилитра, отколкото изчакване на порозовяването. Между сеансите на пълнене се препоръчват масажи на кожата с хидратиращи кремове, което подобрява трофиката. Периодът на пълнене трае от 1 до 4 месеца. Оценката на постигнатия обем става чрез измер­ване обиколката на експандираната кожа в сравнение със срещулоложната страна.

Премахването на експандера и покриването на тьканния дефект се извършва също с обща анестезия. Започва се със свръхраздуване на експандера. Инцизията се прави в периферията на зоната на експанзия според предвиденото ламбо. След това зоната около дефекта се ексцизира, като преди това се проверяват въз­можностите на ламбото за покриване. При сьмнение е по-добре да се остави част от дефекта неотстранен, отколкото да се зашива под напрежение. Зашива се на два слоя и се поставя лека превръзка. Интрадермалните шевове се свалят след 15 дни.

При поставянето на експандера могат да се наблюдават следните усложнения:

  1. Кожна лезия или тежка исхемия на кожата преди или ведната след първоначалното пълнене на балона. Това често налага отказ от експанзията

  2. Инфекция. Това е най-честото усложнение. Овладяването на инфекцията е възможно при нейното своевременно диагностициране

  3. Болки. Те настьпват постоянно в първите часове и дни и се поддават на кон­венционалните обезболяващи средства

  4. Трудности при пълненето. Обикновено се дължат на огъвания на тубулната система, което налага реоперация.

Във фазата на пълненето също се наблюдават някои усложнения:

  1. Течове

  2. Кожно страдание. Проявява се със зачервяване и болки. Изтегля се малко количество течност, изчаква се, масажира се кожата с хидратиращи кремове и обикновено повърхността й се нормализира

  3. Неравности и улцерация. Налага се изпразване на част от експандера и наместване на ръбовете му, след което експанзията продължава.

Усложненията по време на окончателната операция са свързани най-често с недостатъчно напълване на протезата или неправилна преценка на големината на ламбото. Те могат да се допуснат поради сложната форма на повърхностите, кожната ретракция, дебелината и ригидността на капсулата.

Късни усложнения са:

  1. Експандираната кожа може да има тенденция към вторична ретракция

  2. Персистиращ едем. Компресията чрез специални дрехи, маски и щипки, изготвени по мярка, позволява предотвратяване и лекуване на това усложнение

  3. При запълване на релефна област ретракцията на кожата има тенденция да деформира реконструирания релеф. Затова при експанзия за носна реконструкция експандерите трябва да се поставят на здрава костно – хрущялна основа

  4. Разширяване на цикатрикситe може да се избегне с използване на адхезивни лепенки

  5. Нарушения в чувствителността може да има особено при транспозиционните ламба

  6. Компресията в областта на главата при деца може да остави отпечатьк върху tabulа externa на черепните кости. Описани са и деформации на гръдния кош, но без функционални последствия.