Вродени деформации на долна челюст - прогения, микрогения, латерогнатия, отворена захапка

При диагностиката и лечението на деформациите на челюстните кости лечението се провежда съвместно от ортодонт и лицево – челюстен хирург. Необходими са задълбочени клинични и параклинични изследвания, след провеждането на които се избира най-удачният лечебен подход.

Долночелюстната прогнатия (прогения) е една от най-честите деформации, при които се налага оперативно лечение. Долната челюст е силно издадена напред, носът изпъква, а горната устна е хлътнала. На телерентгенография се измерва ъгъл SNB (B е най-вдлъбнатата точка на долния алвеоларен гребен). В норма той е 78о – 82о, при прогения е увеличен.  Когато е издаден напред само предният участък на мандибулата, до областта на канините, се говори за псевдопрогения. При същинската прогения е издадена напред цялата долна челюст, в областта на моларите се откриват оклузални съотношения от клас III по Angle. Според Converse се срещат няколко типа прогения: силно разрастнала мандибула с нормална или неодразвита максила, прогения с отворена захапка и бимаксиларен прогнатизъм.

Лечение на възпалителните процеси в лицево - челюстната област

Оперативното лечение на прогенията включва спомагателни и основни реконструктивни хирургични намеси. Спомагателните се изразяват в екстракция на зъби, на зародишите на долните мъдреци, кортикотомия, непълна остеотомия, редукционна пластика на езика. Реконструктивните операции включват остеотомия върху тялото на челюстта, върху възходящия клон, на ъгъла на челюстта и в областта на ставната главичка. Последните два метода имат само историческо значение и почти не се прилагат.

Oперативни интервенции върху тялото на челюстта се прилагат при псевдопрогения, при съчетание на прогенията с отворена захапка и когато мандибулата е много широка и се налага не само да се изтегли назад, но и да се намали обемът й. Екстрахира се двустранно по един премолар и се отнема костен фрагмент. Внимателно се отпрепарира съдово – нервният сноп и се поставя в предварително подготвено гнездо (Ginestet). След зашиване на раната на глухо се поставя междучелюстна имобилизация за 45 – 60 дни.

Операциите върху възходящия клон на мандибулата включват хоризонтална, вертикална остеотомия и комбинирани методи. Хоризонталната остеотомия е въведена от Kostecka през 1924 г. На болния предварително се изработват много солидни назъбни шини на горна и долна челюст. Използва се иглата на Кергер, която се вкарва на около 5 – 6 см. под долната част на ухото, плъзга се по вътрешната повърхност на клона на мандибулата, като се внимава да не се нарани съдово – нервния сноп, и се извежда напред през бузата. На върха на иглата има отвор, през който е прекаран конец. На конеца се завъзва джигла и иглата се прекарва назад. Съдово – нервният сноп остава медиално. С режещи движения се прерязва клона на мандибулата. Операцията се прави двустранно, след което големият фрагмент се изтегля назад и се поставя междучелюстна фиксация за около 2 месеца. Методът е технически лесно изпълним и може да се прилага под местна анестезия, но тъй като не се отпрепарират мускулите, челюстта се изтласква напред и се получават рецидиви. Освен това темпоралният мускул изтегля малкия фрагмент нагоре и това може да бъде причина за псевдоартрози и рецидиви.

През 1955 г. Trauner и Obwegeser предлагат метод за интраорална сагитална остеотомия на клона на мандибулата. Прави се вертикална инцизия на лигавицата на предната част на клона на мандибулата. С разпатор се достига до вътрешната повърхност на клона и с пилата на Lindemann се правят две успоредни остеотомии на челюстта – едната високо над съдово – нервния сноп по вътрешната повърхност на клона, а другата – ниско по външната повърхност. Остеотомират се само кортикалните пластинки, след това с борер се съединяват двете остеотомни линии. Получават се две много широки повърхности от спонгиоза, отделени една от друга. Големият фрагмент се приплъзва назад и така се коригира прогенията.

Вертикалната остеотомия на клона на мандибулата е въведена от Ginestet, Caldwell, Trauner, Obwegeser и др. в различни модификации. Под обща анестезия се прави кожен разрез с дължина 3 – 4 см, на 2 см. медиално от долния ръб на мандибулата. Открива се m. masseter, срязва се и се екартира краниално. Остеотомира се фрагмент от клона с различна форма – триъгълна или четириъгълна. Съществуват различни варианти на метода – Trauner и Obwegeser прилагат комбинирана вертикална с предна хоризонтална остеотомия и след това налагат серклаж на челюстта. Полихронов предлага метод на т. нар. сърповидна остеотомия на клона на челюстта, при която според автора максимално се щади съдово – нервния сноп и в същото време се създават широки костни повърхности, благоприятстващи заздравителния процес.

При мандибуларната микрогнатия пациентът има характерен външен вид (facies calcarina). На телерентгенография ъгъл SNB е намален. Въпреки недоразвитата долна челюст зъбите артикулират помежду си и това води до изоставане в растежа и на горната челюст. Поради това много често се налагат хирургични намеси и върху двете челюсти, съчетани с предварително планирано ортодонтско лечение. K. Thoma класифицира оперативните намеси при мандибуларна микрогнатия по следния начин:

  1. Хоризонтална остеотомия върху клона на мандибулата с приплъзване на големия фрагмент напред. Тази интервенция не се отличава от хоризонталната остеотомия при прогения, но се прилага рядко, тъй като при нея трудно може да се получи добра оклузия на зъбите

  2. Плъзгаща остеотомия върху тялото на челюстта. Използват се т.нар. стъпаловидни остеотомии. Такива операции се провеждат много трудно при наличие на зъби. Необходимо е да се осигури стабилна имобилизация на фрагментите, тъй като под влияние на мускулното теглене има тенденция предният фрагмент да се върне назад

  3. Вертикална остеотомия върху клона или тялото с вклиняване на костен трансплантат. За целта се използва автотрансплантат или лиофолизирана кост. Описани са методи, при които се създава нова костна основа на мандибулата (Лимберг, Ginestet) с помощта на костен трансплантат. При тези операции е важно да се осигури покой на трансплантата най-малко за два месеца

  4. Остеотомия върху шийката на ставния израстък

  5. Ретрокондиларна имплантация

При операциите за подобряване на естетиката не се нарушава целостта на мандибулата. Прилагат се авто-, хомо- или ксенотрансплантати в меките тъкани или на повърхността на челюстта, за да се подобри външният вид и симетрията на лицето. Тези интервенции са за предпочитане при възрастни пациенти и когато не е нарушена функционалната годност на дъвкателния апарат.

При отворена захапка (apertognathia s. modex apertus) липсва контакт между предните зъби, устните не се допират. Смутено е храненето, в повечето случаи поради липса на функция резците се разклащат и болният има хроничен гингивит. Задължителен е анализът на телерентгенографията. Измерва се ъгълът на Туид – той се образува от Франкфуртската и мандибуларната равнина и при норма е 23о – 28о. При стойности над 30о има скелетна отворена захапка (дължи се на хипертрофия на страничните участъци на челюстните кости) и се препоръчва хирургично лечение. При стойности над 40о хирургичното лечение е задължително. Локализацията на хипертрофията (на горна или долна челюст) се определя от ъгъла между оклузалната равнина и мандибуларната и Франкфуртската равнина. Ако ъгълът на Туид е в норма, но има отворена захапка, е налице недоразвитие на фронталния участък.

При съчетание на отворената захапка с прогения се прилага остеотомия на тялото на долната челюст в областта на премоларите с изваждане на зъби. Отстранява се участък с форма на буквата V. Може да се направи само кортикотомия с последващо ортодонтско лечение. Прилагат се предна сегментна супраапикална остеотомия на максилата, предна сегментна субапикална остеотомия на мандибулата или комбинация от двете операции. При по-тежки случаи се налага вертикална остеотомия на клона на мандибулата с отнемане на триъгълен фрагмент или тотална супраапикална максиларна остеотомия със създаване на фрактурна линия по Le Fort I. При отворена захапка в резултат на свръхразвити странични участъци на горната челюст се прилага задна сегментна супраапикална максиларна остеотомия. Подобна оперативна намеса се извършва и при отворена захапка в страничния участък на челюстите, но фрагментът се придърпва надолу до получаване на добри оклузо – артикулационни съотношения. Водещо значение за определяне на вида на интервенцията има анализът на телерентгенографията и на гипсовите модели.

При латерогнатия долната челюст е изместена странично. Налице е лицева асиметрия, долната устна и брадичката са изместени встрани, средната линия между горните и долните централни резци не съвпада. Страничните зъби също са изместени – на страната на деформацията вестибуларно, на другата страна лингвално. Задължителна е фасовата телерентгенография. Лечението на латерогнатията е ортодонтско и хирургично. Ортодонтското се изразява в повдигане на захапката и в приложение на сили за връщане на долната челюст в нормално положение. Хирургичното включва спомагателни и основни реконструктивни интервенции. Спомагателни намеси са гермектомията на зародишите на мъдреци на по-силно развитата половина на челюстта, кортикотомията и непълната остеотомия. Основните реконструктивни намеси включват различни остеотомии на участъци от клона и тялото на долната челюст. Чрез редукционна пластика на страната на свръхразвитието и аугментационна пластика на недоразвитата страна може да се извърши корекция на аномалията.