Инжекционни анестезии на долна челюст. Анатомични особености на инервацията и техника на провеждане на анестезиите

Долната челюст е единствената подвижно свързана кост на черепа. Тя се състои от тяло и два клона. Тялото, corpus mandibulae, е извито параболично и има заоблена основа, basis mandibulae, която притежава дебела компакта. Върху основата се разполага зъбната част, pars alveolaris. Тя се състои от кухини, alveolae dentales, в които се разполагат корените на зъбите. По предната част на basis mandibulae в областта на втория премолар се разполага отвор, foramen mentale. Клонът на долната челюст, ramus mandibulae, е чифтен плосък израстък, който се прикрепва под ъгъл, angulus mandibulae, към задния край на тялото на костта. По вътрешната повърхност на клона се разполага foramen mandibulae, който води в canalis mandibulae. Каналът върви близо до basis mandibulae и се отваря напред във foramen mentale. Oтдолу и медиално foramen mandibulae се огражда от малък костен израстък, lingula mandibulae. През отвора в канала навлизат артерия, нерв и вена, които кръвоснабдяват и инервират зъбите на долната челюст. Горният край на ramus mandibulae завършва с два израстъка, разделени с изрезка, incisura mandibulae. Предният израстък, proc. coronoideus, служи за залавяне на слепоочния дъвкателен мускул. Задният израстък, proc. condylaris, се състои от глава с цилиндрична ставна повърхност и шийка, collum mandibulae. Чрез този израстък долната челюст се свързва с темпоралната кост и се образува долночелюстната става, articulatio temporomandibularis. Инервацията на долната челюст се осъществява от най-големия клон на троичния нерв, n. mandibularis. Той притежава по-голям сетивен корен и по-малък – двигателен корен. Сетивният корен започва от латералната част на тригеминалния ганглий, а по-малкият двигателен корен минава под сетивния и се свързва с него непосредствено след преминаването на двата корена през foramen ovаle. Смесеният нерв се разполага между m. pterygoideus lateralis и m. tensor veli palatini непосредствено пред а. meningea media. Тук нервът отделя два клона:

  1. R. meningeus, менингеално клонче, което преминава през foramen spinosum заедно с а.meningea media за снабдяване на периоста, dura mater и клетките на processus mastoideus.

  2. Двигателен клон, който инервира m. pterygoideus   medialis, след  което преминава покрай ganglion oticum за инервацията на m.tensor tympani и m. tensor veli palatini.

След отделянето на тези два клона основната маса на нерва се разделя на по-малък – преден ствол и по-голям – заден ствол. Предният преминава напред, надолу и медиално към m. pterygoideus lateralis и отделя следните клонове:

  1.  Двигателен клон за m. pterygoideus lateralis

  2.  N. massetericus, който преминава латерално на m. pterygoideus lateralis пред капсулата на долночелюстната става. Нервът изпраща сетивно клонче към ставата и преминава зад сухожилието на слепоочния мускул към медиалната повърхност на m. masseter.

  3. Две до три nn. temporales profundi към медиалната повърхност на m. temporalis.

  4. N. buccalis е единственият сетивен клон на предния ствол, преминаващ между двете глави на m. pterygoideus lateralis към бузата. Тук той се спуска към задната част на vestibulum oris и инервира бузата и венците, като взема участие
    в инервацията на предкътниците и първия кътник на долната челюст.

Задният ствол е главно сетивен, но притежава и малък брой двигателни нервни влакна. Той се разделя на n. auriculotemporalis, n. lingualis и n. alveolaris inferior.

www.dentalimplants.bg    Вродени деформации на долна челюст    www.ralev-dental.com

N. auriculotemporalis се изгражда   от   две   клончета,   които  заграждат   а. meningea media, след което нервът преминава между ligamentum sphenomandibulare и шийката на долната челюст. Оттам нервът се насочва латерално зад долночелюстната става към горната част на задушната жлеза и към повърхностните слепоочни съдове. Тук той пресича ябълчния израстък на слепоочната кост и изпраща последните си разклонения към кожата и фасцията на слепоочието и скалпа. Още при образуването си от двете коренчета нервът получава секреторно – моторни постганглионерни парасимпатикови  нервни  влакна  от ganglion oticum и вазомоторни постганглионерни симпатикови влакна от сплетението около средната менингеална артерия.

Ganglion oticum е малък, овално – плосък, сиво – червеникав периферен парасимпатиков ганглий, разположен топографски под foramen ovale от медиалната страна на n. mandibularis. Преганглионерният парасимпатиков корен на ганглия е n. petrosus minor, който е продължение на n. tympanicus. Преганглионерните парасимпатикови влакна на нерва произлизат като израстъци на мултиполярни клетки, групирани в nucleus salivatorius caudalis, разположен в продълговатия мозък. Симпатиковите постганглионерни влакна, отделени като израстъци на клетки от горния шиен симпатиков възел и образуващи сплетение около средната менингеална артерия, преминават през ганглия, без да образуват синаптични контакти с клетките му. Двата вида влакна осъществяват секреторно – моторната и вазомоторната регулация на задушната жлеза. Освен връзките с ganglion oticum клончета на нерва, обикновено две, отиват към лицевия нерв и анастомозирайки с него, изпращат към горния му клон сетивни нервни влакна. Около външния слухов проход и ушната мида се насочват четири клончета, които осъществяват сетивната инервация на прохода, tragus и отчасти helix. Крайното клонче във външния слухов проход осьществява инервация на тъпанчевата мембрана. Нервни клончета определят и сетивната инервация на долночелюстната става.

N. linguаlis е най-малък от низходящите клонове на задния ствол. Той е предимно сетивен, но към него се прибавят еферентни преганглионерни парасимпатикови нервни влакна и специфичновкусови сетивни влакна, chorda tympani ( клон на лицевия нерв). N. lingualis определя главно сетивната инервация на предните 2/3 на езика до граничната бразда, пода на устната кухина и венците на долната челюст. След отделяне от ствола нервът преминава между m. tensor veli palatini и m. pterygoideus lateralis, където приема chorda tympani. Слизайки надолу и напред между клона на долната челюст и m. pterygoideus medialis, нервът се разполага напред и медиално спрямо n. alveolaris inferior. Оттам преминава под долночелюстното залавяне на m. constrictor pharyngis superior и се разполага близо до корена на последния кътник, покрит само от венечната лигавица. След напускане на венечната лигавица нервът преминава встрани от езика, като прекосява m. styloglossus, върви върху латералната повърхност на m. hyoglossus и над вътрешната повърхносг на подчелюстната жлеза и нейния канал. В последната част от вървежа си нервът се разполага близо до канала на долночелюстната жлеза, извива се под него и завършва чрез крайните си клончета под езиковата лигавица. Освен осигуряване сетивната аферентна инервация на лигавицата на пода на устната кухина, езиковата повърхност на венците и лигавицата на предните 2/3 от езика клончета на нерва анастомозират с клончета от езиковогълтачния нерв към задната трета на езика и с клончета на подезичния нерв към върха на езика. Една от важните функции на нерва е осигуряване секреторно – моторната и вазомоторната регулация на подчелюстната, подезиковата и предните малки жлези. Тези функции се реализират чрез връзките на нерва с ganglion submandibulare.

Ganglion sulmiandihulare е малък вретеновиден парасимпатиков ганглий, разположен върху горната част на m. hyoglossus над вътрешната повърхност на подчелюстната жлеза и под езиковия нерв. Функционално възелът е свързан с лицевия нерв и неговия клон, chorda tympani, който съдържа преганглионерни парасимпатикови нервни влакна, образувани като израстъци на мултиполярни нервни клетки, групирани в nucleus salivatorius cranialis. Тези влакна влизат в състава на n. intermedius, присъединяват се към езичния нерв като chora tympani и служат за парасимпатиков корен на ganglion submandibulare. Заедно с тях през ганглия преминават постганглионерни симпатикови влакна от сплетението около a. facialis, които вървят като израстъци на клетки в горния шиен симпатиков възел. Постганглионерните пара­симпатикови влакна заедно с постганглионерните симпатикови влакна влизат в състава на n. lingualis и чрез неговите клончета към подчелюстната, подезичната и предните малки езикови жлези осигуряват секреторно – моторната и вазомоторна регулация. Освен това в състава на езиковия нерв влизат специфични аферентни вкусови влакна, които като израстъци на клетки в ganglion geniculi достигат вкусовите луковици на езиковите папили последователно по хода на chorda tympani и крайните разклонения на n. lingualis.

N. alveolaris inferior е смесен нерв, който съдържа в по-голямата си част сетивни нервни влакна и по-малко двигателни. Нервът се спуска медиално към m. pterygoideus lateralis и по долния му ръб преминава между ligamentum sphenomandibulare и долночелюстния клон, навлизайки през foramen mandibulae в долночелюстния канал. Преди навлизането си в отвора нервът отделя единствения си двигателен клон, n. mylohyoideus. Последният пробива lig. sphenomandibulare, слиза в малка бразда по медиалната повърхност на долночелюстния клон, достига долната повърхност на m. mylohyoideus, инервира го и завършва с последните си разклонения в предното коремче на m. digastricus. В долночелюстния канал нервът отделя многобройни разклонения към зъбите, венците и периодонта, които в своята съвкупност образуват надлъжен сплит, plexus dentalis interior. В долната трета на канала се обособява n. mentalis, който напуска едноименния отвор и се разклонява под m. depressor anguli oris на три клончета: за кожата на брадичката и за кожата и лигавицата на долната устна.

Езиковогълтачният нерв също има известно отношение към инервацията на долната челюст. Той е смесен нерв, който снабдява главно структурите, развиващи се от третата гълтачна дъга на ембриона. По-голямата част от неговите нервни влакна са аферентни, снабдяващи част от гълтача, сливиците, задната част на езика и каротидното телце. В състава на аферентните влакна влизат и специфични вкусови влакна от задната трета на езика.  Нервът напуска черепната кухина през foramen jugularе и дава следните разклонения:

  1. N. tympanicus се отделя от ganglion inferius и навлиза в тъпанчевата кухина през canaliculus tympanicus, като образува plexus tympanicus. Освен аферентни влакна сплитът съдържа и симпатикови нервни влакна чрез анастомозата с горния шиен симпатиков възел. От сплита се отделят клончета за инервация на лигавицата на тъпанчевата кухина, слуховата тръба и клетките на processus mastoideus. Парасимпатиковите преганглионерни нервни влакна в състава на тъпанчевия нерв се обособяват самостоятелно като n. petrosus minor, който преминава от каналче под полуканала на m. tensor tympani и достига предната повърхност на пирамидата, където от собственото си каналче преминава през synchondrosis sphenopetrosa, за да достигне ganglion oticum

  2. За sinus caroticus обикновено се  отделят две клончета

  3. Rami pharyngei са 3 - 4 клончета, които се отделят близо до средния констриктор на гълтача, свързват се с клончетата на блуждаещия нерв и гръкляновогълтачни клончета на симпатиковия ствол и образуват plexus pharyngeus за инервация на лигавицата и мускулите в тази част на гълтача

  4. Ramus m. stylopharyngei се отделя тилно от едноименния мускул и го инервира

  5. Rami tonsillares се обособяват малко преди навлизане на основния ствол в езика и инервират небцовите сливици и лигавицата на мекото небце

  6. Rami linguales снабдяват с аференции как­то вкусовите палили по задната трета на езика, така и част от лигавицата. Клончетата анастомозират с разклонения на езиковия нерв.

Подезичният нерв е двигателен нерв, който инервира някои мускули на долната челюст. Нервът съдържа в по-голямата си част присъединени влакна от блуждаещия нерв, горните шийни нерви и горния симпатиков ганглий. Rami musculares са единствените собствени клончета на нерва и инервират m. styloglossus, m. hyoglossus и m. genioglossus. Последните, най-тънките клончета, навлизащи в езика, инервират собствените вътрешни мускули.

При инжекционното местно обезболяване се инжектират анестетични разтвори в тъканите и в зависимост от мястото на аплициране има терминално и проводно обезболяване. При терминалното анестетикът се инжектира в мястото на оперативната интервенция или непосредствено до него и облива намиращите се там начални отдели на аферентните нервни влакна и разположените в близост болкови рецептори. При проводното обезболяване анестетикът се инжектира далеч от оперативното поле и облива аферентните нервни влакна – по този начин се подтиска възможността за провеждане на болкови нервни импулси към кората на главния мозък.

Терминалната инфилтрационна анестезия се дели на екстра- и интраорална. При екстраоралната се пробожда след щателно почистване на мястото. Отначало с тънка игла се извършва интрадермално инжектиране на анестетик, при което кожата добива вид на лимонена кора (кожен кабър). В това място се вкарва съответна по големина инжекционна игла и постепенно послойно се впръсква анестетичният разтвор, като иглата се придвижва в дълбочина. Придвижването на иглата в тъканите се предшества от впръскване на анестетик. Така върхът на иглата се движи след анестетичен разтвор. Когато се достигне нужната дълбочина, иглата се изтегля, без да се изважда от кожата, и с лек наклон встрани се забожда отново в дълбочина. Така през едно кожно убождане се инфилтрира по-голяма площ. Когато се налагат повторни убождания, те се извършват във вече обезболено място.

Интраоралната терминална инфилтрационна анестезия се извършва по сходен начин. При необходимост от обезболяване на част от гингивата иглата се забожда в преходната гънка между подвижната и неподвижната лигавица на съответния участък. Вкарва се в посока, успоредна на алвеоларния гребен и се придвижва в дълбочина след впръскване на анестетичен разтвор.

С определена техника се отличава интраоралната терминална анестезия при нужда от обезболяване при екстракция на зъби. При долна челюст тя може да се приложи при екстракция само на фронтални зъби. Ограниченията са продиктувани от анатомичното устройство на челюстните кости. Долната челюст е с плътен кортикалис и с отворчета само в областта на фронталните зъби. Анестетичният разтвор може да навлезе в челюстта само през тънкия кортикалис с отвори в него. Анестезирането се извършва от двете страни на подлежащия на екстракция зъб - вестибуларно и лингвално. Вестибуларно иглата се забожда в преходната гънка между подвижната и неподвижната лигавица около апекса на зъба със сечение, обърнато към костта. Тя се придвижва в посока, успоредна на алвеоларния гребен, както при описаната по-горе интраорална инфилтративна анестезия. Лингвално терминалната инфилтрационна анесте­зия се прави лесно, като иглата се забожда успоредно на корена на зъба и се придвижва в дълбочина. Лигавицата е къслива и това се извършва внимателно. При екстракция на повече зъби се обезболява лингвалният нерв.

Инфилтрационното обезболяване в меките тъкани настъпва бързо. При обезболяване на plexus dentalis се изчаква около 5 – 10 мин. – време, нужно за навлизане на анестетика в костта.

В съвременната практика се прилагат и някои други методи за терминално инжекционно обезболяване:

  1. Интралигаментарна анестезия. Тя се извършва със специално конструирани за целта пистолети и писалки, които впръскват анестетика под налягане. Използват се и по-тънки игли – 0.3 мм. С иглата се навлиза в гингивалния сулкус на около 1 – 2 мм. под нивото на епителното прикрепване. При многокореновите зъби е необходимо да се извърши обезболяване на всеки корен. Навсякъде се извършва по едно впръскване (0.2 мл. анестетичен разтвор), при което настъпва анестезия с достатъчна дълбочина и продължителност. По-малък е рискът от алергични реакции – впръсква се по-малко количество анестетик и освен това няма опасност от попадане на разтвора в кръвното русло

  2. Супракрестална анестезия. Тя се извършва с приспособленията за интралигаментарна анестезия, но анестетикът се впръсква под периоста на septum interdentale или septum interradiculare. Първоначално се инжектира малко количество анестетик под венечната папила, след което се прониква с иглата под периоста и се извършват едно или две впръсквания. Тази анестезия също дава бърз и достатъчен по дълбочина ефект

  3. Вътрекостна анестезия. Тя се извършва също със специален набор от инструменти (например Stabident). Първоначално се обезболява областта около апекса на зъба вестибуларно с терминална анестезия. Перфорира се гингивата с ендодонтски инструмент или къса игла, след което се перфорира кортикалната пластинка на костта. За целта се използва перфоратор – къса игла с остър скосен край, която се поставя на обратен редуциращ наконечник. Перфорацията е съпроводена с хлътване на дълбочина около 2 мм. След това се поставя инжекционната игла в отвора. Впръсква се малко количество анестетик, при което бързо настъпва анестезия с голяма дълбочина.

Положителните страни на терминалното обезболяване са следните: инфилтрираните меки тъкани се отпрепарират лесно послойно, при което част от анестетичния разтвор се излива навън от тях и не остава да се елиминира от организма. Техниката на провеждането е определено лесна. Недостатъци са че инфилтрираните меки тъкани променят формата и топографията си, че съществува необходимост от неколкократни убождания с инжеционната игла и че възможността за екстракция на повече зъби е ограничена.

Проводното обезболяване може да се извърши върху крайни нервни клончета и да обезболи само инервираната от тях малка област (например анестезия на менталния нерв). При обезболяване на по-голям нерв (например n. alveolaris inferior) анестетичният ефект обхваща по-голям участък, а когато се обезболява един от трите големи клона на V черепно - мозъчен нерв в основата на черепа, се говори за базално обезболяване.

Проводната анестезия бива интра- и екстраорална, пери- и ендоневрална, вътре- и извънканална. Използва се предимно периневрално и извънканално впръскване на анестетик – на около 2 – 3 мм. около подлежащия на обезболяване нерв и в близост до изходния отвор на канала. Едноневрално и вътреканално се впръсква преди всичко при невралгия на троичния нерв. За препоръчване е мястото на забождането на иглата да бъде предварително обезболено чрез контактна анестезия.

Според С.Н. Вайсблат положителните страни на проводното обезболяване са:

  1. Осъществява се чрез едно убождане с иглата

  2. Обезболява се по-голямо поле от това при терминалната анестезия. Могат да се екстрахират няколко зъба

  3. Дава по-пълна анестезия

  4. Обезболяващият ефект е по-продължителен

  5. Не променя формата на меките тъкани.

При повечето от методите за проводна анестезия на долната челюст анестетичният разтвор се излива около foramen mandibulae. Той е разположен по вътрешната повърхност на клона на челюстта на разстояние от предния ръб – 15 мм, от задния – 13 мм, от долния – 27 мм, и от incisura mandibulae – 22 мм. Това са средните разстояния, на които е разположен отворът. Те варират в съответствие с възрастта, пола и индивидуалните особености на болния.  Обезболяването на долната челюст се осъществява чрез интра- и екстраорални методи. Интраоралните биват аподактилни и дактилни.

Торусната анестезия (анестезия по Вайсбрем) намира най-широко приложение от аподактилните интраорални методи. Анестетичният разтвор се впръсква в областта на torus mandibulae – пространство, намиращо се малко пред и над lingula mandibulae. Tyк трите големи сетивни клона на долночелюстния нерв (n. alveolaris inferior, n. lingualis. и n. buccalis) се намират в близост и могат да се обезболят едновременно. Показана е при екстракция на всички зъби от долната челюст, но предимно на моларите и при оперативни интервенции по тялото на челюстта. Болният е с максимално отворена уста – само тогава трите нерва са в близост един до друг и иглата може да се вкapa до тях. Спринцовката се поставя в противоположния ъгъл на устата в хоризонтално положение, кoлкoтo може пo-назад към дъвкателната повърхност на моларите. Иглата се забожда между образувалата се при това plica pterygomandibularis и лигавицата на бузата непосредствено до нея, на 0.5 см. от дъвкателната повърхност на третия горен молар (aкo той липсва – на втория молар). При липса на зъби иглата се забожда на 1.5 см. от алвеоларния гребен на горната челюст. При това положение на cпpинцовкaтa иглата се вкapвa почти перпендикуларно на дълбочина 2 – 2.5 см. Aкo се достигне кocттa непосредствено след забождането на иглата, не трябва да се впръсква разтвор, за­щото нейният връх не се намира в torus mandibulae. След вкapвaнeтo на иглата на необходимата дълбочина се впръскват 2/3 от анеститечния разтвор. За да се обезболи лингвалният нерв, иглата се издърпва тaкa, че да остане 0.5 см. от върха й под лигавицата, и се впръсква останалото количество.

Положителното в метода на Вайсбрем е лесното ориентиране за мястото на забождането на иглата, без предварително то да бъде палпирано, свободното й придвижване до torus mandibulae и едновременното обезболяване на посочените три нерва с едно убождане. Негов недостатък е, че може да бъде приложен само при шиpoкo отворена уста, кoeтo при редица заболявания е невъзможно.

При метода на Левит цилиндърът на спринцовката лежи върху премоларите на срещуположната страна на долната челюст. Забожда се в латералната част на птеригомандибуларната гънка на 6 мм., спринцовката се завърта успоредно на зъбната редица на подлежащата на обезболяване страна и се вкарва на още 6 мм. Тук се впръсква 0.5 мл. анестетик с цел обезболяване на лингвалния нерв. След това спринцовката се завърта отново на срещуположната страна и се вкарва на още 1.5 см. навътре. Там се аспирира и се впръсква останалото количество анестетик.

Провеждането на дактилните методи налага да се знае следната анатомия. От мускулния израстък на клона на челюстта се cпycкaт два гребена: margo anterior и crista temploralis, която е no-медиално. В долната се част, непосредствено зад последния молар, crista temporalis се разделя на две крачета, обграждащи trigonum retromolare, обърнат с върха си назад. Встрани и малко зад триъгълникаa се намира fovea retromolaris. Преди провеждането на анестезията стоматологът задължително се ориентира чрез палпация с йодиран пръст за разположението на предния ръб на клона на челюстта и crista temporalis. Палпирането само на единия от тези гребени може да доведе до грешно ориентиране за мястото на забождането на иглата.

Съществуват няколкo интраорални дактилни метода. У нас пo-шиpoкo приложение намират следните методи:

  1. Метод на И. М. Cтapoбинcки. Устата на болния е възможно добре отворена. С пoкaзалеца на лявата pъкa при анестезия вдясно и на дясната pъкa за анестезия вляво се палпира crista temporalis. Cпpинцовкaтa се поставя в противоположната на обезболяването страна в областта на премоларите, до устния ъгъл. Иглата се забожда непосредствено зад гребена на oколо 1 см. над дъвкателнатa повърхност на долните молари, дoкaтo достигне кocт (oколо 10 мм. дълбочина). След това тя се придвижва строго пo кocтта 1.5 – 2 см. назад, до изчезването на допира с кocттa, къдетo се излива oколо 1,5 см3 анестетичен разтвор. Иглата се придвижва след непрекъснато впръскванe на aнecтeтик. Taкa се обезболяват n. alveolaris inferior и n. lingualis. За букалния нерв се прави допълнително инжектиране на aнecтeтик в преходната гънкa между подвижната и неподвижната лигавица от вестибуларната страна на долната челюст.

  2. При метода на Seidel анестезията се провежда аналогично както при Старобински, но се палпира с палеца, а останалите пръсти на лявата ръка обхващат плътно долната челюст – по този начин пациентът няма възможност за резки движения. Този метод намира приложение при неспокойни пациенти и деца.

  3. Метод на С. Н. Вайсблат. Болният е с добре отворена уста, удобна за палпиране. Независимо, че Вайсблат предлага палпирането вдясно да се извършва с показалеца на лявата ръка, а вляво с палеца на същата pъкa, при кoeтo спринцовката се държи винаги с дясната pъкa, пo-удобно е палпирането да се извършва кaктo при първия метод. Когато се прави анестезия от дясната страна, пoказалецът на лявата pъкa се поставя върху дъвкателната повърхност на долните молари, тaкa че върхът му да лежи в ретромоларната ямкa и да контaктyвa с нокътя си с crista temporalis. При анестезия вляво се използва показалецът на дясната pъкa, a спринцовката се държи в лявата. Иглата се забожда на 0.8 – 1 см. над дъвкателнатa повърхност на долните молари в близост до пръста, при кoeтo нейният връх попада пред crista temporalis. Cпринцовкатa се държи паралелно на дъвкателната по­върхност на зъбите откъм страната, коятo се обезболява. Kонтактувайки с кocттa, иглата се придвижва на около 3 – 4 мм. назад, за да премине зад crista temporalis пo вътрешната повърхност на клона на челюстта. Тогава изчезва контактът с кocттa. В този момент cпpинцовкатa се премества в противоположния устен ъгъл в областта на премоларите и строго пo кocттa иглата се придвижва 1.5 – 2 см. назад. Tyк се впръсквa основното количество aнecтeтик и се обезболява n. alveolaris inferior. При придвижването на иглата непрекъснато се впръсква aнecтeтик и тaкa се обезболява n. lingualis. Букалният нерв се обезболява кaкто при първия метод.

  4. Метод на Halsted – Braun. Texникaтa е кактo пpи втория метод, но при забождането на иглата спринцовката е в противоположния ъгъл на устата, след това се премества от страната на обезболяването и отново се връща в противоположния ъгъл съобразно анатомичната форма на клона на челюстта

  5. Memog на La Guardia. Приложим е при ограничено отваряне на устата. Иглата се вкарвa покрай вестибуларната повърхност на зъбите на долната челюст. Забожда се в лигавицата пред margo anterior на клона на долната челюст и по вътрешната му повърхност в контaкт с кocттa. Под m. pterygoideus medialis се придвижва на околo 2 см. в дълбочина. Cпpuнцовкaтa се държи успоредно на дъвкателната по­върхност на зъбите. Тогава се инжектира основното количествo анестетичен разтвор.

Положителното на дактилните методи е че могат да се използват когато болният не е в състояние да отвори максимално устата. При тях обаче мястото на забождането на иглата трябва да се определи с пo-голяма точност. Налага се допълнително инжектиране на анестетичен разтвор, съпроводено с повторно убождане с иглата. При някои методи иглата сменя поcoкaтa на движението си по време на анестезията. Освен това при палпацията може да се внесе инфекция.

Когато болният не може да отвори добре устата или има възпалителен процес в птеригомандибуларното  пространство, са показани eкстpaopaлни методи за обезболяване на долната челюст. Достъпът към мястото за инжектиране на aнecтeтикa при тях можe да бъде през incisura mandibulae, под долночелюстния ъгъл и откъм задния ръб на клона на челюстта. При метода на Берше и Уваров иглата се вкapвa под зигоматичната дъга през incisura mandibulae на 2.5 см. пред външния слухов кaнaл и се придвижва на дълбочина 2.5 см. На тази дълбочина според изследвания на С.Н. Вайсблат може да се обезболи, и то невинаги само n. alveolaris inferior. Той смята, че анестезията може да се прилага (кактo предлага и Берше) за обезболяване на дъвкателния мycкyл при наличие на тризмус. При метода на Уваров иглата се придвижва на дълбочина 3.5 см., при кoeтo се обливат n. alveolaris inferior и n. lingualis, а понякога и n. buccalis. При метода  на Берше се забожда на около 4.5 см. Мястото на забождането на иглата и при двата метода е едно и също. Те се различават по дълбочината, до която се вкapвa иглата.

Методът на С.Н.Вайсблат представлява базално обезболяване на n. mandibularis във for. ovale. Иглата се забожда пo средата на трагоорбиталната линия и се вкapвa на дълбочина около 5.5 см до контакт с външната пластинка на proc. pterygoideus. След това около половината от нея се изтегля навън и с лек наклон назад се придвижва на същата дълбочина, където се инжектиpa анестетикът. Aкo иглата се придвижва не назад, а напред, след повторното й вкарване на дълбочина тя ще бъде във fossa pterygopalatina и ще се осъществи базално обезболяване на n. maxillaris.

При метода на Клайн – Зихер иглата се забожда на 1.5 – 2 см. пред ъгъла на долната челюст и се придвижва по вътрешната повърхност на клона в дълбочина 4.5 – 5 см. Мястото на ъгъла и забождането на иглата се определят палпаторно – с показалеца на съответната ръка се палпира задният ръб на клона на мандибулата, поставя се палецът до него и двата пръста се изпъват. Иглата се забожда непосредствено пред палеца.

Методът на Тигерщед е задчелюстен метод, при който иглата се забожда на 1.5 см. под ушната висулка. Придвижва се хоризонтално напред на около 1.5 см., аспирира се и се инфилтрира. Пехер и Вустров предлагат метод, при който се палпира долночелюстния ръб; иглата се вкарва точно пред ушната висулка, придвижва се на 1.5 см. напред успоредно на ръба на мандибулата, аспирира се и се инфилтрира. При метода на Вагнер иглата се вкарва 1 см. над ъгъла на долната челюст, придвижва се косо нагоре и леко навън (в посока към долночелюстния отвор) на около 2.5 см., аспирира се и се инфилтрира. Тези три метода са неудобни от една страна поради опасността от нараняване на лицевия нерв и от друга поради неблагоприятните топографско – анатомични особености, които не позволяват да се достигне лесно до съответните нерви. Това е принудило различни автори (у нас – Калми) да изработват за целта специално извити игли.

Екстраоралната анестезия на долната челюст през бузата и предния ръб на челюстта има само теоретично значение и не се прилага в практиката.

Самостоятелно обезболяване на n. lingualis се налага рядко. Иглата се забожда в меките тъкани на пода на устната кухина в областта на третия молар лингвално и се инжектиpa 0.5 – 1 мл.  aнестетик. Самостояателно обезболяване на n. buccalis може да се проведе, катo иглата се забожда във вестибуларната преходна гънка между подвижната и неподвижната лигавица от втория долен премолар до втория молар. Или при максимално отворена уста иглата се забожда в мeкитe тъкани на бузата на височината на дъвкателнатa повърхност на горните молари, перпендикулярно към намиращия се при това положение мускулен израстък на долната челюст. Cnpuнцовкатa се намира в противоположната страна. На 1 – 1.5 см. дълбочина се инжектиpa oколо 1 мл. анестетичен разтвор.

За да се получи добър анестетичен ефект при анестезия на n. mentalis е необходимо да се навлезе в канала, през кoйтo преминава нервът. Каналът е дълъг около 4 – 8 мм. след отделянето му от долночелюстния канал и има пocoкa назад, нагоре и навън. Неговият отвор, for. mentale, се намира вестибуларно между кopeнитe на двата премолара, по-близо до дисталния от тях и приблизително по средата от височината на тялото на челюстта. Анестезията е показанa при операции на долната устна и eкстракции на зъбите от премоларите напред. Болният е със затворена уста. Стоматологът eкapтира долната устна и бузата. Иглата се забожда в преходната гънкa в областта на медиалния кopeн на първия молар и се придвижва пo косттa към менталния отвор. След кaтo се депонира 0.5 мл. анестетичен разтвор, се търси отворът с върха на иглата. Попадането в него е съпроводено с рязка болка в долната устна. На това място се инжектиpa основното кoличество aнecтeтик. Провеждането на анестезията е съпроводено с доста трудности поради дисталната пocoкa на кaнaлa. Ето защо в npaктикaтa тази анестезия не се използва често. За eкстракции на посочените зъби се използват някои от описаните методи. При интервенции на устната е достатъчно анестетичният разтвор да се инжектиpa в близост дo for. mentale, без да се влиза с инжекционната игла в кaналa, кoeтo позволява нейната пocoкa да бъде от медиално към дистално.

При рефлекторни контрактури на долната челюст може да се приложи анестезия на n.massetericus. Това може да се постигне при анестезия по метода на Берше, като иглата се забожда перпендикулярно под arcus zygomaticus и над incisura mandibulae, вкарва се на 2 см. навътре, аспирира се и се инфилтрира.