Клинична характеристика на абсцесите и флегмоните в лицево - челюстната област

    Възпалението е комплексна защитно приспособителна и в същото време патологична, местна и обща реакция на организма, възникнала на определен етап от филогенетичното развитие, изразяваща се в алтеративни, ексудативни и пролиферативни изменения (J. Hunter). Клинично се наблюдава симптомокомплекс от местни реакции, описани от Celsius и Galen tumor, calor, rubor, dolor, functio laesa, както и комплекс от общи реакции адинамия, сомнолентност, колапсни прояви, смущения в сърдечно съдовата и дихателната дейност и фебрилитет.

    Абсцесът е остро възпаление на меките тъкани с ограничени размери и образуване на кухина, оградена от левкоцитарен вал и изпълнена с гнойна колекция. Флегмонът е остро дифузно възпаление на меките тъкани без образуване на кухина и с възникване на нови огнища в съседните тъкани. Абсцесите и флегмоните в лицево челюстната област протичат с някои специфични клинични особености, които се обуславят от редица фактори:

  1. Наличие на зъбната система и нейната патология

  2. Съединителнотъканни пространства и ложи, свързани със зъбно челюстната система

  3. Наличие на мастна съединителна тъкан, благоприятстваща динамичното разпространение на възпалителния процес

  4. Богато кръвоснабдяване и инервация, както и намиращи се в съседство дихателна, зрителна, храносмилателна и централна нервна система

  5. Слюнчените жлези, максиларните синуси, лимфната система и тяхното ангажиране от възпалението създават диференциалнодиагностични трудности

  6. Повишен локален имунитет, водещ до устойчивост на меките тъкани в областта

    Клиничната картина на абсцесите и флегмоните зависи и от характера на причинителя (аеробна, анаеробна, моно- или полиинфекция), неговата вирулентност, имунния статус на пациента, локализацията на процеса, както и моментното състояние и увреденост на отделните органи и системи. Съществуват симптоми, които са общи за всички абсцеси и флегмони в ЛЧО независимо от локализацията на процеса. Локалните симптоми при абсцеси и флегмони са следните:

  1. Болка тя е пулсираща, ирадиираща с непрекъснато повишаващ се интензитет. Интензитетът зависи от разпадните продукти на възпалението, които дразнят нервните рецептори, също от функционалната активност на тъканите. Обикновено болката рязко намалява след осигуряване на изход на гнойната колекция. Възпалителните процеси, развиващи се в дълбоки ложи (птеригомандибуларна, инфратемпорална, парафарингеална) или в добре отграничени ложи (субмасетериална) предизвикват силна болка поради увеличаващото се вътретъканно налягане. При по-повърхностни възпалителни процеси тъканите около подутината са по-податливи, вътретъканното налягане е по-слабо и болката е с по-малък интензитет

  2. Възпалителен инфилтрат в областта на огнището неговата големина също зависи от локализацията на процеса. При дълбоко разположени абсцеси и флегмони възпалителният инфилтрат е малък или липсва, а при повърхностни е по-силно изразен. Обикновено е плътен и болезнен, със силно изразен колатерален оток. В по-напреднали стадии некротизира в централната си част

  3. Опъната, зачервена, лъскава кожа в областта на възпалителното огнище

  4. Повишена локална температура

  5. Заличаване на естествените гънки на кожата над огнището

  6. Едематизирана, зачервена, с наличие на ерозии и налепи устна лигавица

  7. Лимфните пътища и лимфните възли са ангажирани

  8. При спонтанен пробив се образуват фистули, от които изтича гной

  9. Кръвоносните съдове в областта на възпалението тромбозират (най-вече при особено вирулентни инфекции), кожата потъмнява, загубва своята еластичност и некротизира

  10. При ангажирането на дъвкателната мускулатура настъпва рефлекторна контрактура (тризмус при засягане на m. pterygoideus medialis, masseter и temporalis). При ангажиране на дъвкателните мускули отварячи се стига до принудително отваряне на устата, изтласкване на езика напред, изсъхване на устната лигавица, поява на налепи

  11. При ангажиране на лицевата мускулатура настъпва асиметрия и деформация

  12. Устната цепка, крилото на носа, назолабиалната гънка и клепачите могат да се деформират и да предизвикат функционални смущения

  13. При ангажиране на тъканите на устната кухина се стига до глосодиния, дислалия, дисфония, дисфагия

  14. Установяват се количествени промени в слюнката (хипо-, хиперсаливация или асиалия). Слюнката потъмнява, става по-гъста и лепкава

  15. От устата се излъчва неприятен дъх foetor ex ore

  16. Наблюдават се колатерални отоци, дължащи се на циркулаторни смущения и тромбози

  17. Може да се получи некротичен разпад на тъканите и патологична комуникация с устната кухина

    Общите симптоми са изразени в различна степен, която зависи от интоксикацията на организма, предизвикана от микроорганизмите и техните токсини. Изменения се наблюдават във всички органи и системи:

  1. Нервната система реагира с упорито, силно, прогресиращо главоболие, безсъние или сънливост до колапс, силно изразено безпокойство или унесеност

  2. Сърдечно съдовата система реагира чрез тахикардия, ритъмни нарушения, силно понижено кръвно налягане. В други случаи кръвното налягане се повишава това зависи от индивидуалната реактивност на организма

  3. Храносмилателната система чрез повръщане и безапетитие

  4. Отделителната система чрез токсичен нефрит, белтък в урината, уробилинурия, кетонурия, намалено количество урина с увеличено относително тегло, наличие на еритроцити, левкоцити и белтъчни цилиндри в урината

  5. Телесната температура е увеличена над 38оС. Невинаги повишението корелира с тежестта на процеса. При повишение с 1 градус пулсовата честота се увеличава с 10 удара, а кръвното налягане с 10 mm Hg. Нарушаването на тази зависимост е лош прогностичен белег.

    Някои симптоми при възпаления в лицево челюстната област са специфични за отделните локализации на процеса. При абсцес на горната устна например се наблюдава подутина, обхващаща цялата устна и обърната напред и нагоре. Кожата и лигавицата са зачервени. Болката е силна, има нарушения в говора и храненето. При палпация се установява твърд и болезнен инфилтрат, понякога има флуктуация. Устният вестибулум е заличен. Общото състояние е нарушено в различна степен. При абсцес на fossa canina в началните стадии клиничната картина много наподобява тази при субмукозен абсцес. С напредване на процеса обаче гнойната колекция се разпространява и по-вискоко от juga alveolaria, като обхваща и мастната съединителна тъкан около m. levator anguli oris. Назолабиалната гънка се заличава. Крилото на носа е повдигнато, тъканите са едемни, напрегнати и зачервени. Горната устна е едемна, устният ъгъл е увиснал. Инфраорбиталната и букалната области са ангажирани от колатерален оток. Вестибуларната гънка е изгладена. Лигавицата е едематозна и зачервена. Палпаторно се установява болезнен инфилтрат над juga alveolaria. При особено вирулентни инфекции съдовете могат да тромбозират и кожата да добие ливидносин цвят.

    При инфраорбитален абсцес или флегмон се открива подутина в цялата инфраорбитална област. Перифокално едемът ангажира и тъканите на бузата и долния клепач, страничната повърхност на носа и вътрешния ъгъл на окото. Понякога инфилтратът се разпространява към зигоматичната кост. Кожата е опъната, лъскава и зачервена, окото често е затворено. Болките са силни поради дразнене на клончетата на n. infraorbitalis. Палпаторно се установява болезнен инфилтрат, който не позволява да се опипа инфраорбиталния ръб; палпират се обаче алвеоларните възвишения на горната челюст с тези два белега инфраорбиталният абсцес или флегмон се отличава от абсцеса на fossa canina. Венозните анастомози с vv. ophtalmicae създават опасност от орбитални и интракраниални усложнения (тромбоза на sinus cavernosus).

    При флегмон на зигоматичната област се наблюдава подутина в областта на зигоматичната кост. Понякога се ангажират и съседни области темпорална, инфраорбитална, паротидеомасетериална и букална. Отокът се разпространява и към вестибулума в областта на моларите, отварянето на устата е ограничено. Палпаторно се установява болезнен инфилтрат, свързан с подлежащата кост. Появяват се болки, ирадииращи към слепоочната област.

    При флегмон на букалната област кожата е опъната, лъскава и зачервена. Назолабиалната гънка е изгладена. Крилото на носа е повдигнато, устният ъгъл е увиснал. Носът е изместен към здравата страна, горната устна е отекла. Долният клепач е едемен, очната цепка е стеснена, а окото е полузатворено. При локализация на процеса под лигавицата на бузата гореописаните явления са изразени по-слабо. Лигавицата е подута и зачервена, с налепи, а зъбите са отпечатани върху нея. Горният свод на устния вестибулум е изгладен. Отварянето на устата е ограничено, установява се наличието на дисфагия и дисфония, foetor ex ore. Тежестта на клиничното протичане зависи от локализацията на гнойния ексудат под кожата, между мускула и лигавицата или е обхваната цялата ложа с всички слоеве. Най-тежко протича процесът при ангажиране на съседните ложи, с които мастното тяло на бузата комуницира. За точното установяване на локализацията на процеса помагат бимануалната екстра- и интраорална палпация или пункционното изследване. Общото състояние е нарушено с наличие на висока температура, интоксикация, разтрисане, главоболие, унесеност и дехидратация.

    Абсцесът на лимфните възли на бузата или на мандибуларните лимфни възли протича по-вяло в сравнение с флегмона в тази област. Болните се оплакват от ограничено отваряне на устата и болки в бузата или над долния ръб на мандибулата пред m. masseter. Наблюдава се и увеличена подутина и зачервяване на кожата. Палпаторно се установява болезнено уплътнение с различна големина, гладка повърхност, несрастнало с околните тъкани. Може да се установят и лимфангити. Понякога е възможно интраорално да се палпира въжеобразно уплътнение от зъба причинител до подутината, дължащо се на лимфангит. Динамиката на процеса е сравнително бавна докато той се развива под капсулата на лимфния възел. По-късно се развива периаденит поради пробив на гнойния ексудат през капсулата на лимфните възли и разпръскването му в околните тъкани. Кожата се зачервява и изтънява, става цианотична. Установява се флуктуация. Процесът се развива бавно и ограничено, при липса на намеса фистулизира сам. Температурата е субфебрилна. При периодични екзацербации се наблюдава гнойна фистула, която след всяко обостряне променя мястото си, поради което някои автори я наричат granuloma migrans.

    При флегмон на инфратемпоралната ямка процесът се развива в дълбочина и поради това големината на отока не отговаря на тежко увреденото общо състояние на пациента. Температурата е повишена, понякога дори до 40оС. Болният не може да си отваря устата поради миозит на m. temporalis. Обикновено се установява едем на темпоралната област, областта на зигоматичната дъга и бузата, също на паротидеомасетериалната област. Гълтането не е затруднено. Наблюдава се зачервяване и подуване на вестибуларния свод в областта на моларите. При палпация в областта на tuber maxillae интраорално се установява флуктуираща подутина и силна болка. Най-важните клинични симптоми при абсцес на инфратемпоралната област, които са решаващи в диференциалнодиагностично отношение, са следните:

  1. Невъзможност да се отваря устата (тризмус I и II степен)

  2. Ирадииращи болки към главата и най-вече към слепоочната област

  3. Флуктуираща подутина и болезненост в областта на tuber maxillae

  4. Едем в областта на слепоочието над arcus zygomaticus и бузата

    При флегмон на темпоралната област се наблюдава оток, който може да се разпростре и в съседни области окципитална, орбитална, зигоматична, както и в горната част на паротидеомасетериалната област. Клепачите откъм болната страна са отекли, очната цепка е полузатворена. В зависимост от локализацията на гнойния ексудат се различават четири форми:

  1. Повърхностен флегмон когато гнойта се локализира между кожата и апоневрозата на темпоралния мускул. Отокът е силно изразен, кожата е опъната и зачервена. Може да се палпира флуктуация. Общото състояние е нарушено в по-малка степен

  2. Среден флегмон възпалителният процес ангажира съединителната тъкан между слоевете на апоневрозата и мускула. Инфилтратът е плътен и болезнен. Промените върху кожата се наблюдават със закъснение. Има изразен тризмус поради миозит на m. temporalis

  3. Дълбок флегмон гнойта се локализира между m. temporalis и squama temporalis. Болката е много силна, инфилтратът е плътен и ограничен, кожата е без особена промяна. Squama temporalis е тънка и при некротични промени създава условия за усложнения от страна на ЦНС. Общото състояние е тежко, температурата е висока, болният е интоксикиран и отпаднал

  4. Дифузен флегмон обхваната е цялата темпорална ложа и мастното тяло. Характеризира се с тежко общо състояние и изразена локална симптоматика

    Абсцесите и флегмоните в орбиталната област са тежки възпалителни процеси, изискващи колаборация при лечението с офталмолог и неврохирург. При възпаления в лицево челюстната област има редица предразполагащи фактори за появата на орбитални усложнения: тесни анатомотопографски взаимоотношения между околоносните кухини и орбитата, наличие на директни съдови връзки между ЛЧО и орбитата (анастомози между a. facialis и a. ophtalmica), богатството на мастна съединителна тъкан около и в самата орбитална кухина. Наблюдават се следните видове гнойни възпалителни процеси (Г. Георгиев, 1998): абсцес на клепача, субпериостален абсцес на орбитата, целулит на орбитата, ретробулбарен абсцес и орбитален флегмон. Абсцесът на клепача може да възникне по два начина от първичен възпалителен оток на клепача с последващо абсцедиране или при пробив на субпериостален абсцес в меките тъкани на клепача. В последния случай абсцесът се локализира най-често по средата на горния клепач или по-близо до вътрешния очен ъгъл. Обективно на фона на силно зачервения, оточен и болезнен клепач се установява ограничена и флуктуираща подутина. Възможна е спонтанна фистулизация, след което настъпва облекчение.

    Субпериосталният абсцес на орбитата се развива почти винаги като усложнение от остеомиелит на горната челюст, на зигоматичната кост или гноен синуит. Според местоположението си абсцесите се делят на повърхностни и дълбоки. При повърхностните процесът обхваща периоста и предните отдели на орбитата и е усложнение на възпаление на предната група синуси. При дълбоките форми се касае за следствие от възпалението на задната група синуси. Клинично се открива оток и зачервяване на кожата на орбиталния ръб, която е силно уплътнена и болезнена. В зависимост от засегнатия синус единият или двата клепача реагират с възпалителен оток. Може да има леко ограничение на подвижността на очната ябълка поради пареза на очедвигателните мускули, но липсва екзофталм и изместване на булбуса. Задните периостити се съпровождат със силна болка в дъното на орбитата, която се усилва при натиск върху булбуса. При тях отокът на клепачите може да е незначителен. Общото състояние на пациента е силно увредено, налице е висока температура, често със септичен характер. При развитие на процеса очната ябълка се измества в противоположната посока и се наблюдава диплопия и лек екзофталм. Конюнктивата реагира със зачервяване и подуване, но зрението все още не е засегнато.

    Целулитът на орбитата представлява следващ стадий в еволюцията на възпалението, при който се касае за дифузно интерстициално възпаление на мастната и рехавата съединителна тъкан в ретробулбарното пространство. Това усложнение протича сравнително доброкачествено и при ефективно лечение оздравяването е бързо. Абсцесът на орбитата представлява ограничено гнойно огнище в ретробулбарната мастна тъкан. Той се формира при нагнояване на целулита или при пробив на дълбок субпериостален абсцес. Флегмонът на орбитата е най-тежкото възпаление, при което в резултат на тромбофлебита на съдовете се образуват множество инфилтрати и некротични огнища в ретробулбарната тъкан. Откриват се симптомите на Pichler хемозис, екзофталм, диплопия. Болният има силна болка, висока температура. Наблюдава се силно изразен оток на меките тъкани периорбитално. Конюнктивата е зачервена и едемна, понякога пролабира над тарзите. Булбусът се избутва напред и се наблюдава екзофталм, който най-лесно се установява при сравнителното съпоставяне с другия булбус. Вследствие на промяна на положението му се получава и диплопия.

    Клепачите са подути, изпънати и напрегнати. Очната цепка е намалена, а в по-напреднали случаи изобщо не се забелязва поради едема на клепачите. Булбусът е с ограничена подвижност. При ретробулбарна локализация на инфекцията състоянието на пациента е много тежко със симптоматика от страна на ЦНС главоболие, унесеност, повръщане, нарушения в съзнанието. Наблюдава се апексорбиталният синдром, описан от Smith през 1958г. силна болка в дъното на орбитата, ирадиираща към слепоочието, оток и птоза на горния клепач, екзофталм, ограничена подвижност до пълна офталмоплегия, диплопия и намалено зрение поради ранното увреждане на зрителния нерв. Синдромът се дължи на засягане на съдовете и нервите, преминаващи през fissura orbitalis superior и canalis opticus. Наблюдава се също при травми и неопластични процеси, ето защо за установяване на същността на процеса е добре да се извърши компютърнотомографско изследване. Могат да настъпят ерозии на роговицата поради смущения в обменните процеси, което понякога води до слепота. При натиск булбусът е силно болезнен.

    Абсцесът на твърдото небце се развива между proc. palatinus и мукозата на небцето. Появява се едем и подутина на небцето, лигавицата се зачервява и се отлепва от костта. Налягането в абсцесната кухина се повишава поради нееластичността на мукозата и това предизвиква силна болка. Установява се дислалия, дисфония и затруднения в дъвченето, при силно изразен оток може да се затрудни и дишането. При палпация подутината е силно болезнена.

    При субмасетериален абсцес или флегмон се наблюдава плътен оток, обхващащ ъгъла на челюстта и масетериалния мускул. Плътно ограничената ложа трудно позволява естествено отдрениране на процеса. Ангажирането на дъвкателния мускул предизвиква силно изразен тризмус. Флуктуация се установява трудно. Общото състояние е нарушено не само от болката, интоксикацията и развитието на процеса, но и от дехидратацията и недохранването в резултат на тризмуса. Ненавременното лечение може да увреди костта и да предизвика остеомиелит на долната челюст.

    Флегмонът на птеригомандибуларното пространство може да започне в едни случаи постепенно, а в други остро. Появяват се силни болки при преглъщане, които ирадиират към ухото. Има ограничение в отварянето на устата, дължащо се на ангажиране на m. pterygoideus medialis. Налице е дисфония, подутина в областта на plica pterygomandibularis, която е изгладена и издута, небцовата дъга е хиперемирана. Подчелюстните лимфни възли са увеличени и болезнени, общото състояние е увредено има оплаквания от главоболие, фебрилност, липса на апетит. Болният е интоксикиран и дехидратиран. Съществува известно клинично различие в зависимост от това коя част от пространството е ангажирана. Когато инфекцията се предизвиква от перикоронит или периодонтит на долните мъдреци, в началото е ангажирана долната част на ложата и екстраорално има по-изразена клиника. Наблюдава се подутина под ъгъла на челюстта, която е силно болезнена. При възпалителен процес в резултат на мандибуларна анестезия в началото се ангажира горният участък на ложата. Тогава екстраоралните промени не са така демонстративни за сметка на интраоралната симптоматика. В такива случаи лигавицата около plica pterygomandibularis е зачервена, едемна и болезнена. Сводът на небната дъга не е добре изразен.

    При флегмон на парафарингеалното пространство заболяването започва с оплакване от болки при гълтане, ирадииращи към ухото, повишена температура и подуване на подчелюстните и горните шийни лимфни възли. Впоследствие общото състояние се влошава, гласът става хрипкав и говорът неясен, дишането е неравномерно. Болните са неспокойни, с бледожълт цвят на лицето, цианоза на видимите лигавици, сух и обложен език и силно влошена сърдечна дейност. Оплакват се от главоболие, болезнено, почти невъзможно гълтане и смутено дишане. Главата е наклонена към болната страна. Установява се оток в областта на ъгъла на долната челюст, субмандибуларната и ретромандибуларната област. Нерядко отокът обхваща цялата шия, долната част на лицето и достига до гърдите. Отварянето на устата е много затруднено или невъзможно (тризмус втора или трета степен). При огледа страничната част на гълтача е зачервена, оточна в областта на сливиците и избутана навътре и напред. Установява се флуктуация. Мекото небце и небните дъги са зачервени, понякога се открива оток и инфилтрат в областта на задната тонзиларна дъга с избутване на небната тонзила. Нерядко се развива оток на гръкляна, което още повече усложнява клиничната картина и състоянието на болния.

    Ретрофарингеалният абсцес засяга преди всичко деца до 3 5 годишна възраст, тъй като при тях има силно изразени лимфни струпвания в тази област. Инфекцията попада предимно по лимфен път. Най-ранният симптом е болката, вследствие на което децата са неспокойни и плачливи, отказват да сучат. Освен това кашлят и приетата храна излиза през носа им, поради което бързо отслабват на тегло. Според локализацията се различават горен, среден и долен ретрофарингеален абсцес. При горната (назофарингеална) локализация преди всичко е смутено носното дишане, поради което е налице цианоза, инспираторен тираж на гръдния кош и ринолалия. Храненето е относително по-лесно. При средната (мезофарингеална) локализация се стеснява входът на гръкляна с подчертан ларингеален задух, придружаван от хриплив шум и симптоми на асфиксия. При долната локализация (хипофарингеална) се предизвиква натиск върху входа на хранопровода и дишането и храненето са почти невъзможни. Болният движи главата си принудително. При навеждане на главата напред дишането се влошава. При оглед се установява добре изразена подутина на задната стена на гълтача, която при натиск с пръст флуктуира. Задухът е инспираторен и води до цианоза.

    Перитонзиларният абсцес започва след остър тонзилит, след рецидив или екзацербация на хроничен тонзилит. Като първи симптом се явяват едностранните болки при преглъщане, ирадииращи към съответната страна на шията или ухото. Постепенно със засилване на болките се затруднява и преглъщането. От устата изтича слюнка, говорът се променя и става гъгнив. Почти винаги има тризмус, главата е наклонена към болната страна и малко напред. Езикът е силно обложен, има foetor ex ore. Палпаторно се установява силна болезненост в областта на ъгъла на долната челюст. Регионерните лимфни възли са увеличени и болезнени при палпация. Общото състояние бързо се влошава, температурата бързо се покачва.

    При ретромандибуларен флегмон се наблюдава подутина зад ъгъла на долната челюст. Колатералният оток може да ангажира цялата паротидеомасетериална област и шията. Кожата е изпъната, зачервена и лъскава. Инфилтратът е много плътен. Ангажирането на m. sternocleidomastoideus предизвиква отклоняването на главата към съответната страна и ограничава нейната подвижност. Когато процесът обхване m. pterygoideus lateralis, се получава тризмус. Колатералният оток може да ангажира и ларинкса, при което се получава дисфония, а гълтането става болезнено. Болният е интоксикиран, фебрилен и изплашен.

    При абсцес и флегмон на паротидеомасетериалната област гнойта се локализира повърхностно между външната повърхност на m. masseter и fascia parotideomasseterica. Още в началото на заболяването се забелязва оток на меките тъкани в областта, който бързо се увеличава и обхваща съседните области. Кожата върху инфилтрата е зачервена и болезнена при палпация и често се открива флуктуация. Отварянето на устата е умерено ограничено и болезнено.

    При абсцес на подезичния вал се открива болезнен възпалителен инфилтрат. Лигавицата е зачервена и едемна с наличие на точковидни кръвоизливи и сивобели фибринозни налепи. От caruncula sublingualis изтича муцинозно лепкав ексудат (за разлика от сиалодохита, където ексудатът е гноен). Едемът на лигавицата заличава подезичната бразда, повдига езика нагоре и го прави неподвижен. Устата е полуотворена, тризмус не се наблюдава.

    При абсцес на sulcus mandibulolingualis болният се оплаква от силна болка при хранене, говор и преглъщане. Наблюдава се изразен тризмус, ограничение в подвижността на езика, хиперсаливация. Езикът леко се измества към здравата страна. Външно не се установяват видими промени освен увеличени и слабо болезнени лимфни възли в подчелюстната област. Общото състояние е нарушено, температурата повишена. При обективното изследване задължително се сравняват двете мандибулолингвални бразди. В засегнатата област релефът на браздата е значително изгладен. Лигавицата е зачервена и едемна. При палпация се установява силна болка в областта на възпалителния инфилтрат. Предната част на подезичното пространство до caruncula sublingualis е без изменение.

    При абсцеси и флегмони на езика възпалението предизвиква силна и непоносима болка поради богатата инервация и силната подвижност на езика. Езикът се подува, попада между зъбите и излиза извън устната кухина. Налице е дисфагия, дисфония и хипоксия. Тези явления са най-силно изразени когато процесът е дифузен или локализиран в корена на езика. При локализация на абсцеса в тялото или върха на езика се наблюдава подутина, която го деформира, нарушава симетрията и отклонява върха на езика встрани. При палпация на ограничен възпалителен процес се опипва болезнен твърд инфилтрат, а при дифузните форми плътно се обхваща целият език. Температурата се повишава. Болният е напрегнат, изплашен, диша трудно. Наблюдава се дехидратация, устата е отворена, саливацията е намалена. Установяват се бели налепи по гърба на езика.

    При флегмонозните възпаления клиничната картина е особено тежка. Процесът започва от лимфните възли или хлабавата съединителна тъкан между двата mm. genioglossi или между m. genioglossus и m. hyoglossus. В началото няма тризмус и езикът е без изменения. Впоследствие коренът на езика се обхваща от твърд болезнен инфилтрат, който ангажира съединителната тъкан в междумускулните пространства, поради което се наблюдава и тризмус. Поради силната болезненост езикът е почти неподвижен и болният не може да говори и преглъща. При опит за изтегляне на езика напред се появява силна болка. По-късно езикът се подува и излиза извън устата, върху него се отпечатват оклузалните повърхности на зъбите. Дишането е затруднено, говорът е хрипкав. Устните побледняват или посиняват. Болката става непоносима. Лицето е бледо, с цианотичен оттенък. Слюнката е гъста и лепкава.

    Гнойният възпалителен процес на подчелюстния триъгълник може да протече като дифузно възпаление в рехавата съединителна тъкан или като аденофлегмон. В първия случай процесът започва бурно с появата на ограничен болезнен инфилтрат в областта, който бързо се увеличава и обхваща целия подчелюстен триъгълник. Кожата отначало е без изменения и се събира в гънка, но впоследствие става опъната, лъскава, зачервена и трудно се събира в гънка. При натиск с пръст се получава вдлъбнатина, която избледнява на повърхността. Не е възможно да се палпира ръбът на мандибулата. С развитието на процеса плътността на инфилтрата намалява и може да се появи флуктуация. В отделни участъци може да се получи разпад на кожата и подкожната мастна тъкан и фистулизация. Може да се ангажират и съседните области. При локализация на гнойта под m. platysma отокът се явява по-късно, но инфилтратът е силно болезнен още в самото начало. Отварянето на устата е ограничено, дъвченето, преглъщането и говорът са затруднени. Подчелюстните лимфни възли са увеличени и болезнени и скоро срастват помежду си, след което се размекват и флуктуират. Общото състояние е силно нарушено болният е сповишена температура, подтиснат, изплашен, с главоболие и безапетитие.

    Когато възпалителният процес започва като лимфаденит, клиничната картина протича протрахирано, което се дължи на развитието на процеса в капсулирания лимфен възел в началната фаза. Когато се стопи капсулата на лимфния възел, се получава аденофлегмон. Състоянието на болния се влошава, температурата се повишава, появяват се разтрисания. Поради силните болки пациентът държи главата си наклонена към болната страна и избягва движения с нея. При одонтогенните възпаления клиничната картина е тежка, общото разстройство на организма е по-голямо, фебрилитетът е по-висок, интоксикацията по-тежка. Локално процесът се развива по-бързо. Възпалението може да обхване и съседни ложи и да се развие флегмон на пода на устната кухина.

    При абсцес на субменталната област се наблюдава възпалителен инфилтрат, наподобяващ втора брада. Кожата е опъната и зачервена, преглъщането е смутено и болезнено, открива се колатерален едем на сублингвалната ложа. Езикът е повдигнат и с ограничена подвижност. При палпация се установява флуктуация. Болният е фебрилен, сънят нарушен. При започване на процеса от лимфните възли около хиоидната кост протичането е по-тежко. Има болки при гълтане, дишането е затруднено. Процесът наподобява по клиничната си картина флегмон на корена на езика. Последният обаче се протича по-леко от аденофлегмона, тъй като се развива по-бързо и по-рано се явява флуктуация. Лимфните възли са ангажирани.

    Перимандибуларният абсцес започва като субпериостален или субмукозен абсцес на тялото на долната челюст. Впоследствие околните меки тъкани се подуват и зачервяват. Ангажират се и лимфни възли. Формира се твърд, болезнен инфилтрат. Интраорално вестибулумът е заличен, едемен и зачервен. Може да се установи и инфилтрат в sulcus mandibulolingualis и субмандибуларно. Болният е неразположен и фебрилен.

    Флегмонът на пода на устната кухина започва като подутина, ангажираща една или две ложи едностранно и бързо се разпространява в пространствата над и под m. mylohyoideus двустранно. Формира се голям оток, който външно наподобява втора гуша. Кожата е опъната и лъскава. Инфилтратът е силно болезнен, което е причина за ограничена подвижност на шията. Невъзможно е да се опипа ръбът на мандибулата. Устата е отворена, езикът повдигнат, не се побира в устата и се подава между зъбите. Сублингвалните гънки са силно увеличени и болезнени и образуват очертания като втори език. Устната лигавица е с налепи. Има foetor ex ore. Наблюдава се хиперсаливация и дехидратация. Колатералният едем обхваща устните, шията, ларинкса. Лимфните възли на шията са увеличени и болезнени. При тежко развитие гнойният ексудат се разпространява в междуфасциалните пространства на шията и може да ангажира медиастинума. Може да се развие и сепсис. Видът на болния е неспокоен и изплашен. Дишането е затруднено и учестено, преглъщането и говорът са затруднени. Температурата е висока, пулсът е учестен (до 120 удара в минута) и мек. Лицето на болния е подпухнало, устните и кожата са бледи и цианотични.

    Гнилостно некротичният флегмон на пода на устната кухина (angina Ludowici) започва с възпалителен инфилтрат, при който се поразява и некротизира и мускулната тъкан. Бързо се обхващат и двата подчелюстни триъгълника и субменталното пространство. Инфилтратът се спуска към подезичната кост и шията и има плътност на дъска. Флуктуация, ексудат и пролиферация не се наблюдават. При развитие на инфекцията некротизират цели участъци от меките тъкани. Понякога на отделни места в инфилтрата настъпва размекване и спонтанно фистулизиране, най-често в подезичното пространство, при което се отделя малко количество течност с мръснокафяв цвят и неприятна миризма. Развитието на процеса е бързо. Дишането е силно затруднено и учестено, пулсът е ускорен, езикът е надебелен и покрит с налепи. Лицето и крайниците са цианотични. В участъците с некроза се получава спонтанен разпад с неприятна миризма. Болният има изплашен вид. Появяват се и явления на сърдечна недостатъчност. Температурата се повишава силно, съзнанието се замъглява и се развива сепсис, след което настъпва екзитус това става най-често в края на първата или началото на втората седмица от развитието на процеса. Тази клинична картина е била характерна за доантибиотичната ера, когато ангината на Ludowig е завършвала летално в 40 60 % от случаите. Днес това заболяване се развива рядко и има по-добра прогноза.

    Възникването и клиничното протичане на абсцесите и флегмоните в детската възраст имат редица особености. Те се обуславят както от общи, така и от местни фактори, свързани с анатомо физиологичните и имунобиологичните особености на детския организъм. К. Анастасов посочва три фактора, оказващи влияние върху клиничното протичане на абсцесите и флегмоните при деца на първо място недостатъчното развитие на ЦНС, поради което децата реагират с по-първични защитни механизми и с по-бурни общи реакции. Втората особеност се състои в бързата регенеративна и репаративна способност на тъканите у децата, коята определя и бързото възстановяване на нарушените функции и увредените тъкани. Трета особеност е постоянният растеж и изменение, на които е подложен детският организъм. На имунологичната реактивност на организма се отдава голямо значение за формиране на възпалителната реакция. Стабилизирането на неспецифичния имунитет завършва между 3 и 7-годишна възраст, след което неговите показатели постепенно се изравняват с тези на възрастния човек. През различните възрастови периоди обаче са установени значителни колебания на нивото на показателите на неспецифичния имунитет, което е причина за значителни индивидуални различия в клиничното протичане на абсцесите и флегмоните.

    Към местните фактори се отнасят анатомо физиологичните особености на челюстните кости и на зъбите, наличието на млечно и постоянно съзъбие в различна степен на развитие, по-слабата минерализация и повишеното органично съдържание на костната тъкан, поради което гнойният ексудат по-бързо навлиза в околочелюстните меки тъкани, съответно еволюцията на процеса е по-бърза, отколкото при възрастни. Всички тези особености на детския организъм са причина за по-специфичната клинична картина на абсцесите и флегмоните при деца. Еволюцията на процеса е значително по-бърза отколкото при възрастни при особено вирулентни инфекции и изтощени деца за няколко дни е възможно да се достигне до много тежко общо състояние дори с опасност за живота на пациента. Същевременно обаче поради добрите репаративни и регенративни способности на растящия организъм възстановяването е бързо и реконвалесцентният период е по-къс.