Кондиларни фрактури

Кондилът представлява изпъкнала, а понякога почти гладка ставна повърхност, с помощта на която костта се съчленява със ставна ямка на срещуположна кост. Обикновено кондилът има кръгла или цилиндрична форма, удебелен е и е разположен в проксималния или дисталния край на костта. В човешкия организъм кондили се откриват в областта на долната челюст, бедрената кост, тибията, раменната и окципиталната кост. Тъй като настоящият проект е насочен предимно към областта на лицево - челюстната хирургия, ще опишем особеностите единствено на кондиларния израстък на долната челюст.

Кондиларните фрактури са една от технически най-трудните области за работа в цялата травматология на долната челюст. Те са и доста чести - причина за това е тънката шийка на ставния израстък на долната челюст, поради което при различна посока на травмиращия агент много често се поразява точно тази област по механизма на отразения удар. Така например при удар в областта на брадичката се наблюдава често двустранна фрактура на ставния израстък, тъй като цялата долна челюст се премества рязко и силно назад, ставните израстъци се удрят в черепната основа и се фрактурират в най-тънката си част. От своя страна фрактурите на долна челюст са най-чести от всички фрактури на черепа, тъй като мандибулата е силно издадена напред, подвижна и при механични въздействия в областта на главата и лицето първа влиза в контакт с травмиращия агент.

По отношение на клиничната картина на кондиларните фрактури има една важна особеност, която е показана на горната схема. Най-честата дислокация на малкия фрактурен фрегмент е много типична и е обусловена от някои анатомични особености на лицево - челюстната област - долната част на фрагмента се придърпва напред от латералния криловиден мускул, при което ставната главичка се завърта и големият фрактурен фрагмент губи своята анатомична опора. При това положение мускулите, които затварят устата, придърпват големия фрагмент нагоре. Всъщност възходящият клон на мандибулата в този случай е с намалена височина - поради това зъбите са в оклузия само откъм засегнатата страна. Цялата долна челюст е леко ротирана в посока дефекта, а зъбите откъм здравата страна не влизат в контакт. Дъвкателните им повърхности отстоят на около 3 - 4 милиметра една от друга. В миналото това е било важен диагностичен белег за наличието на кондиларна фрактура; днес с наличието на всякакви образни изследвания клиничният преглед като че ли губи своята значимост за диагностиката и това е валидно далеч не само за кондиларните фрактури - подобни тенденции се наблюдават във всяка област на медицината. Това води понякога до критика от страна на по-старите автори към младото поколение, което обаче до голяма степен е в реда на нещата и се наблюдава от няколко хилядолетия. С оглед осигуряване на максимално прецизна диагностика и лечение за всеки един пациент обаче е важно да се познават всички възможни опции - и клинични, и параклинични.

Важен клиничен белег е патологичният шум при отваряне и затваряне на устата, който се явява при наличие на кондиларни фрактури. Този шум е груб, стържещ, с характерно припукване на фрагментите. Тъй като темпоромандибуларната става е разположена по съседство, при всеки опит за отваря на устата фрактурната линия действа като допълнителна става и точно по тази причина се явява шумът - фрагментите се пристъргват един в друг. При липса на дислокация шумът може да не се явява, което е чисто клиничен критерий за лечебния подход - може би в такива случаи е по-удачно налагането само на междучелюстна фиксация за период от две или три седмици.

Според литературни данни кондиларните фрактури са около 27 - 50 % от всички долночелюстни фрактури. Във времето са правени различни опити за класификация - през 2006 година например Eckelt класифицира кондиларните фрактури според локализацията на такива в областта на кондиларната база, кондиларната шийка и кондиларната главичка. Съществуват и класификации според това дали има дислокация или не - Ying (2018). Също така се взема предвид дали има дислокация на ставния диск или не. В зависимост от големината на фрактурните фрагменти са описани фрактури без раздробяване, с минимално раздробяване или с множество малки фрактурни фрагменти. По отношение на ставната капсула има описани интракапсуларни и екстрапасуларни фрактури. От гледна точка на клиничната практика, класифицирането на различните фрактури трябва да предоставя достатъчно информация на клиницист, който в момента не присъства, за позицията и вида на счупването, от което евентуално да се определи клиничният подход при лечението. В допълнение групирането на различните фрактури би следвало да предоставя информация за достъпа до фрактурната линия (в случай че ще се провежда хирургично лечение), възможните методи за фиксация, както и за потенциалните усложнения.

Германските автори Spiessl и Schroll предлагат възможно най-подробната класификация на кондиларните фрактури. Според повечето останали изследователи в областта на травматологията подобна класификация е излишно усложнена, но все пак германският начин на работа включва една крайна прецизност и поради това сме длъжни в знак на уважение към авторите да публикуваме тяхната класификация. Според нея има цели шест типа кондиларни фрактури на долната челюст:

И ако класификацията на Spiessl и Scroll е усложнена, то класификацията на друг германски автор - Lindahl, е три пъти по-сложна. Според нея има следните типове кондиларни фрактури:

1. Според хода на фрактурната линия:

2. Според типа на дислокацията

3. Според позицията на ставната главичка в ставната ямка

Важни са съотношенията с лицевия нерв. Колкото по-дистално преминава фрактурната линия, толкова по-нагоре тя се пресича от лицевия нерв. Следователно при нужда от хирургично лечение фрактури на кондиларната главичка се лекуват през достъп над линията на лицевия нерв (преаурикуларен или ретроаурикуларен), докато фрактури на базата се лекуват през субмандибуларен достъп - инцизията е на около 2 сантиметра под долночелюстния ръб. Този тип достъп се нарича още ангуларен, тъй се работи около мандибуларния ъгъл. Освен това има описани ретромандибуларен и интраорален достъп, като последният е технически най-трудноизпълним и изисква ендоскопска техника. Много рядко се използва и транспаротидният достъп - при него инцизията е на около 2 сантиметра пред инцизията на преаурикуларния достъп и се прониква на тъпо в дълбочина през паренихма на паротидната жлеза.

За фиксация на фрактурните фрагменти в миналото много често е използвана телената остеосинтеза, както и завинтването на възходящия клон с дълги костни винтове. В днешно време почти във секи случай се използва пластинкова остеосинтеза. Освен това е възможно да не се поставя никаква фиксация - в много случаи при липса на разместване на фрактурните фрагменти и особено при частични фрактури е достатъчно да се постави междучелюстна фиксация за различен период от време, при което фрактурата оздравява. Времето на фиксация варира - някои автори препоръчват това да се извършва за 4 - 5 дни, други - за 8 - 14 дни, трети дори за 20 дни. Този подход е използван отпреди няколко столетия - срещат се описания от Brunschwig (1497 година) и Ryff (1559 година) - като първият автор използва назъбни лигатури за междучелюстна фиксация, а вторият - различни екстраорални приспособления, подобни на подбрадници и околочелюстни лигатури. През 1798 и 1847 година са първите сравнително съвременни публикации на френски автори за открит достъп при кондиларни фрактури; широко приложение намират назъбно - надвенечните шини, с които добре се коригират отклоненията в оклузията. Закритите методи на репозиция и фиксация не са претърпели съществени промени от 30-те години на ХХ век. Те осигуряват непосредствена фиксация на долната челюст с цел да се осигурят условия за консолидация на фрагментите и начало на оздравителния процес, но не и стабилна фиксация в правилна позиция за доброто му протичане. Според различни автори дългият период на междучелюстната фиксация (от 4 до 6 седмици) в комбинация с нестабилната остеосинтеза представлява възможно най-лошата комбинация и води до крайно незадоволителни лечебни резултати, особено по отношение на функцията.

Всичко тези недостатъци е възможно да бъдат избегнати с помощта на откритата репозиция, но и при нея има редица трудности - достъпът за подобна оперативна интервенция представлява значителна по обем травма, а репозицията изисква понякога допълнителни усилия и също може да бъде доста травматична. Костните тъкани са фиксирани за периоста, различни сухожилия и мускули придърпват фрагментите и дори само репозицията им без фиксация е трудна. Описани са и някои други критерии за открита или закрита репозиция на фрагментите - показания за открита репозиция има при значителна дислокация, като ъгълът между двата костни фрагмента трябва да бъде повече от 10 или дори 45 градуса, и скъсяването на възходящия клон на мандибулата следва да бъде над 2 милиметра.

През 1924 година германски автори публикуват своя клиничен опит по отношение на откритите репозиции. През периода 1924 - 1952 година за репозицията на фрагментите е използван основно телен шев - а в България дори и в началото на XXI век. През периода 1952 - 1968 година започват да се прилагат методи, при които се фиксират фрагментите с тел и допълнително се укрепва фиксацията с екстраорални фиксиращи приспособления. Това подпомага имобилизацията на мандибулата в съответната позиция за осигуряване на оздравителен процес, но не осигурява толкова стабилна фиксация, при която да може да се осъществи ранно функционално натоварване чрез дъвкателна функция.

Остеосинтезен винт на германския травматолог Eckelt. Аворът е работил в Дрезден (ГДР) и това е темата на неговия дисертационен труд през 1984 година - очевидно дори и в страните от Източния лагер е имало иновации в областта на меидицината. Класическият винт е показан на схемата вдясно, а негов модифициран вариант - на схемата вляво. Винтът е дълъг и дебел и осигурява сигурна фиксация на фрагментите. Първоначалното разпробиване е през субмандибуларен достъп и технически е доста трудно, тъй като голямата дължина на винта предразполага към странични отклонения. Винаги е възможно излизане на винта встрани от костта, при което той започва да травмира периоста и околните меки тъкани; в най-лошия случай може дори да се разкъса клон на повърхностната темпорална артерия, при което се получава вътрешен кръвоизлив с всички неприятни последици от това. Все пак такива усложнения са сравнително редки и методът си има предимста - минимална дисекция на периоста, съответно формиране на минимални хематоми постоперативно. Доброто съвпадане между двете фрактурни линии е в състояние да предотврати ротацията, но за да се осъществи то на закрито, са необходими огромен опит, сръчност и пространствена ориентация на хирурга. Така в зоната на фрактурата възниква и известна компресия, която силно ускорява оздравителния процес.

Възможна е комбинация между такъв винт и пластинка за остеосинтеза с четири отвора - тогава ротацията на кондила може да се коригира безпроблемно и това всъщност е първата употреба на пластинки при кондиларни фрактури. Съветският автор Плотников използва за целта лиофилизиран щифт от костна тъкан, който се резорбира с течение на времето и не налага премахване (избягва се повторна оперативна интервенция). Проблемът е че фиксацията на този щифт е чисто фрикционна и поради това са възможни размествания. В случай че класическият остеосинтезен метален винт се комбинира с остеосинтезна пластина, се осигурява много стабилна фиксация и пациентът може да започва да дъвче веднага всякакви храни. Не е необходима имобилизация на долната челюст.

Първоначално, преди да се въведе пластинковата остеосинтеза, за открита репозиция и фиксация са прилагани вече описаните дълги остеосинтезни винтове. В единични случаи те се прилагат и днес; всъщност те осигуряват доста добра фиксация на фрагментите, но винаги съществува риск от ротация на кондила - в последния етап на затягането той се ротира около вертикалната ос на фиксиращия винт. На горната схема добре се вижда голямата дължина на винта и неговото разположение в долната челюст (по-точно в нейния възходящ клон). Дори и минимални отклонения в посоката на разпробиване могат да доведат до излизане на винта от костта с последващите усложнения.

Скоро след това, около 1993 - 1994 година, започва приложението на четириъгълни остеосинтезни пластинки. След това, в началото на XXI век, започва приложението на различни по форма пластинки, конструирани специално за кондиларни фрактури - с трапецовидна форма, с формата на буквата А или У. Мненията на различните автори са доста противоречиви - според някои по-голямата по площ пластина осигурява доста по-добра фиксация и дъглотрайна стабилност на фрагментите; според други по-малката пластина изисква много по-малка площ, в която да се отдели периостът с всички краткосрочни и дългосрочни предимства от това. Обикновено първоначално се фиксират три остеосинтезни винта, при което се получава стабилизация на фрактурата - тъй като живеем в триизмерно пространство, една равнина се определя от поне три точки. След това пробиването и поставянето на останалите винтове става много по-лесно. При незадоволителна адаптация на фрагментите един спрямо друг винаги може да се разхлабят някои винтове, да се пробият нови отвори и да се фиксира отново. Важно е след фиксацията на фрагмените да се провери стабилността - чрез раздвижване на тялото на мандибулата в различни посоки, както и оклузията - при хиперкорекция понякога се получава отворена захапка в областта на страничните зъби на страната на фрактурата. Според Raveh (1989) ригидната фиксация на кондиларните фрактури по никакъв начин не позволява адаптация на некоректно репозирани и фиксирани фрактури - което представлява значителен проблем и все пак е показание за закрита репозиция при липса на опит от страна на хирурга, при крайна спешност или при липса на инструментариум и оборудване. При неправилна фиксация на ставния кондил може да се стигне до трайни ставни дисфункции, резорбция на кондила, остеоартроза или мускулни болки и нарушения в подвижността.

При репозицията на фрактурите е възможно да се пробие отвор в някой от фрактурните фрагменти, който да се използва единствено за репозицията на фрактурата, но не и за нейната фиксация. Този отвор се пробива встрани от фрактурната линия, в него се поставя костна кука и се извършва теглене в посока, удачна за репозицията на фрактурата. След зашиване на периоста и при правилно протичане на оздравителния процес от този отвор не остава и следа само за няколко седмици след оперативната намеса. Възможно е да се използва и репозиционната клеща, въведена от професор Уве Екерт от Германия - тя много прилича на хемостатичен инструмент, но е извита и по този начин може да навлезе в дълбочина под кожата и мускулите.

Класическата репозиционна клеща на професор Уве Екелт. Извита е не само работната част, но и дръжката - което не е се вижда добре на горната снимка. По този начин е възможно да се хване стабилно фрагментът и да се извърши екзактна репозиция с последваща фиксация.

Модификация на инструмента на професор Екелт - форцепс за ретроградно захващане на дислоциирани костни фрагменти. С подобна клеща е възможно да се захващат дислоциирани мандибуларни кондили и отзад напред, като се заобикаля ушната мида.

Пластинкова остеосинтеза с една пластина с четири отвора. Както вече стана въпрос, подобна фиксация на фрагментите не е особено сигурна, особено в първите дни и седмици на следоперативния период. Възможно е разместване на пластините, разхлабване на винтовете, а много често се наблюдава и най-неприятното усложнение - фрактура на пластинката. Това се дължи почти винаги на механично претоварване, поради което не е желателно пациентът да дъвче каквато и да било храна няколко дни следоперативно. При липса на възможност за поставяне на повече пластинки се осъществява междучелюстна фиксация, с което възможността от механично претоварване се елиминира. След период от седем - десет дни междучелюстната фиксация се премахва и пациентът може да започва да се храни с всякакви храни - и по-твърди, и по-меки. За този период е настъпила началната консолидация на фрактурните фрагменти и заздравителният процес протича обикновено безпроблемно. Най-удачните пластини за подобна остеосинтеза са тези с диаметър на винта от 2 милиметра. Самите пластинки са стандартизирани спрямо този диаметър - като размер на отвора, ширина на пластината и разстояние между отворите. Добрите производители на материали за остеосинтеза предлагат дори пластини с поне две дебелини - тънки и дебели, в зависимост от предпочитанията на оператора, който трябва да прецени какво ще бъде механичното натоварване. Не бива да се поставят единични пластини с диаметър на винта 1.7 или 1.2 милиметра, тъй като с намаляването на този диаметър намалява и механичната устойчивост на пластината - нараства вероятността от разместване и счупване.

Комбинация от две пластинки с по четири остеосинтезни винта. Лицево - челюстните хирурзи бързо са видели усложненията от остеосинтезата с единична пластинка и скоро са започнали да прилагат по две пластини. Изключително подходяща е комбинацията от малка и голяма остеосинтезна пластина - например такава с диаметър на винта от 2 милиметра и по-малка с диаметър 1.2 милиметра. Първата пластина осъществява основната фиксация, а втората само допълнително предпазва фрагментите от усукване и огъване. Далеч не във всяка ситуация има възможност за поставяне на две големи пластини, поради което въпросната комбинация намира широко приложение.

Схема на трапецовидна остеосинтезна пластина - към настоящия момент тя намира може би най-широкото приложение при кондиларните фрактури, тъй като осигурява най-бързата и надеждна имобилизация. Логично горната основа на трапеца е ориентирана към ставната главичка, а по-дългата долна основа - към мандибуларния ъгъл. В идеалния случай заднато бедро на трапеца трябва да бъде успоредно на задния ръб на долната челюст, а неговата височина - успоредна на оста на поставяне на винта на Eckelt, описан по-горе. Такава е пластината Modus TCP - производство на компанията Medartis (Швейцария).

Трапецовидна пластинка с девет отвора - осигурява значително по-стабилна и по-сигурна фиксация на фрактурните фрагменти, но има и значително по-голям размер от пластинката с четири отвора. Това изисква доста по-широко отпрепариране на меките тъкани с всички произтичащи рискове от това - оток, болка и наранявания на лицевия нерв. Добри резултати се получават при комбинирания достъп - преарикуларен разрез в комбинация с ретромандибуларен ниско долу до ъгъла на мандибулата. Така се избягват стволът и разклоненията на лицевия нерв, тъй като те остават в зоната между двете разрезни линии. Все пак е необходимо повишено внимание при навлизане в паренхима на околоушната жлеза - освен нараняване на клоновете на лицевия нерв, има и риск от формиране на слюнчени фистули върху повърхността на кожата по време на ранния постоперативен период.

Остеосинтезна пластинка с формата на буквата У - осигурява също стабилна фиксация

Пластинка с формата на буквата А - използва се по-рядко, но понякога е предпочитана поради стабилната фиксация, която осигурява

Различни методи на фиксиране на фрактурирания кондил

Разпределение на различните линии на силовите натоварвания на мандибулата

През последните години се разработиха някои допълнителни модификации на пластинките за остеосинтеза при кондиларни фрактури. На снимката горе - пластина с четири отвора, разположени под формата на неправилен четириъгълник. Подобни пластини са съобразени с индивидуалната анатомия на участъка, поради което се предлага лява и дясна пластина - съответно L и R.

През последните години с напредъка на технологиите за триизмерно принтиране стана възможно да се изработват индивидуални модели на челюстите на всеки един пациент - тогава операторът може да репонира фрактурните фрагменти върху модела и да огъне и оформи предварително пластината в необходимата форма. Възможно е дори да се изработват индивидуални пластини изцяло върху виртуален модел - съществуват технологии за лазерно синтероване на метали, които дават възможност да се изработват детайли с всякаква форма. Индивидуалните пластини са най-доброто средство за фиксация на фрактурите на костите; проблем остава обаче трудната репозиция на фрагментите при наличие на дислокация. Именно при репозицията се изисква сръчност и голям клиничен опит от страна на хирурга. Разкъсани мускули, фасции и сухожилия придърпват фрактурните фрагменти в различни посоки и силно затрудняват точната анатомична репозиция.

Асиметрична пластина с формата на буквата У

Различни модификации на формата на пластините - всичко с цел по-добрата фиксация на фрагментите, която от своя страна осигурява възможността за ранно функционално натоварване. В медицината обаче идеално щастие няма - добрата фиксация изисква широко отпрепариране на меките тъкани и големи оперативни разрези с всички произтичащи рискове от това - силно изразен оток и болка за период поне 5 - 6 дни след оперативната намеса. Това до голяма степен прави невъзможно ранното възстановяване на пациента, поради което и все още различните методи за закрита репозиция все още намират широко приложение в практиката - при необходимост от двадесетдневна междучелюстна фиксация или открита репозиция следоперативният дискомфорт е сходен.

Най-иновативният метод за репозиция и фиксация на кондиларните фрактури безспорно е този с интраорален достъп. Така се съчетават предимствата на закритата и откритата репозици на фрактурните фрагменти, като същевременно се елиминират и техните недостатъци. Възниква логичният въпрос защо тогава навсякъде по света не се работи вече единствено и само по този метод? Отговорът е че идеално щастие няма. Недостатък на интраоралния достъп при кондиларни фрактури е голямата техническа трудност на изпълнението, както и изискването за наличие на специализиран инструментариум (най-вече ендоскопска техника), която е налична далеч не във всички отделения и клиники по лицево - челюстна хирургия. При наличие на значителна дислокация репозицията не е невъзможна, но е доста трудна и е възможно да предизвика отделянето на няколко литра пот от страна на хирурга. При този метод практически няма възможност да се увреди лицевият нерв, а постигнането на оптимална оклузия е възможно почти в 100 % от случаите - работи се на практика в съседство с двете зъбни редици и при необходимост от корекция на оклузалните съотношения

Достъпът е изцяло интраорален. Нанася се вертикален разрез пред възходящия клон на мандибулата и на тъпо се отпрепарират периостът и влакната на масетериалния мускул в дълбочина. Възможно е да се достигне дори до ставната главичка във вертикална посока, което на практика се налага много рядко. За репозицията на фрагментите са конструирани специални екартьори (тип Langenbeck, но с реверсивно обърната терминална част), с които е възможно да се навлезе дистално и да се придърпа малкият или големият фрагмент в медиална посока. Поставянето на единичен остеосинтезен винт в областта на долночелюстния ъгъл силно улеснява репозицията, тъй като винтът представлява опорна точка и позволява придърпването на долната челюст във вертикална посока. За целта се извежда единична телена лигатура транскутанно, с която се дърпа мандибуларният ъгъл до пълната репозиция на фрагментите. През интраоралния достъп не се получават добри резултати при наличие на интракапсуларна фрактура или при преминаване на фрактурната линия през ставния хрущял (което на практика също е вариация на интракапсуларната фрактура).

Фиксация на пластина за остеосинтеза при кондиларна фрактура през интраорален достъп

Осигуряване на достъп през кожен троакар за фиксация на остеосинтезните пластини и винтове. Ориентацията за точното място за разпробиване и особено за посоката е трудна и изисква голям клиничен опит. Тъй като се работи на по-голяма дълбочина, мускулите и съединителната тъкан придърпват троакара в различни посоки - поради което манипулацията е особено натоварваща за асистента, който придържа и ориентира троакара. Допълнителен проблем представлява иригацията - през тесните канюли много трудно преминава физиологичен серум или друг иригационен разтвор.

Конструирани са различни специфични инструменти, които донякъде улесняват репозицията и фиксацията на фрагментите

Употребата на ендоскопска техника доста улеснява хода на операцията

Златният стандарт за успешно приключено лечение на кондиларна фрактура включва няколко точки:

Фрактурите на кондиларния долночелюстен израстък при деца представляват определено терапевтично предизвикателство. При по-малки деца лечението е по-трудно, докато при тийнейджъри особеностите на фрактурата и оздравителния процес много наподобяват тези при възрастни. Показанията за открита репозиция и фиксация при децата са по-ограничени, тъй като е възможно увреждането на растежни центрове, формиране на трайни деформации, асиметрии и анкилози. При необходимост от пластинкова остеосинтеза тя трябва да се премахне максимално бързо, три до четири месеца след фрактурата; поради това много широко приложение намира и остеосинтезата с резорбируеми пластини. Те постепенно губят своята фиксираща функция и не пречат на процесите на растежа; след малко по-дълъг период от време пластината се резорбира напълно.

За проследяване на резултата от лечението е необходимо да се измери степента на отварянето на устата след 6 месеца, както и способността на пациента да протрудира долната челюст. Значение имат и страничните движения - латеротрузия. Описани са и различни ранни постоперативни усложнения - синдром на Фрей (изпотяване на паротидеомасетериалната област по време на хранене), формиране на цикатрикси, слюнчени фистули, късни кръвоизливи, както и дисфункции на лицевия и аурикулотемпоралния нерв.

www.dentalimplants.bg    Зъбни импланти

www.ralev-dental.bg

www.ralev.name    Плеоморфен аденом

www.markova.ws