Абсцеси и флегмони в лицево - челюстната област - обща характеристика

    Възпалението е комплексна защитно приспособителна и в същото време патологична, местна и обща реакция на организма, възникнала на определен етап от филогенетичното развитие, изразяваща се в алтеративни, ексудативни и пролиферативни изменения (J.Hunter). Клинично се наблюдава симптомокомплекс от местни реакции, описани от Celsius и Galen tumor, calor,rubor, dolor, functio laesa (съответно подуване, затопляне, зачервяване, болка и нарушена функция), както и комплекс от общи реакции адинамия, сомнолентност, колапсни прояви, смущения в сърдечно съдовата и дихателната дейност и фебрилитет. Абсцесът е остро възпаление на меките тъкани с ограничени размери и образуване на кухина, оградена от левкоцитарен вал и изпълнена с гнойна колекция. Флегмонът е остро дифузно възпаление на меките тъкани без образуване на кухина и с възникване на нови огнища в съседните тъкани. Абсцесите и флегмоните в лицево челюстната област протичат с някои специфични клинични особености, които се обуславят от редица фактори:

  1. Наличие на зъбната система и нейната патология

  2. Съединителнотъканни пространства и ложи, свързани със зъбно челюстната система

  3. Наличие на мастна съединителна тъкан, благоприятстваща динамичното разпространение на възпалителния процес

  4. Богато кръвоснабдяване и инервация, както и намиращи се в съседство дихателна, зрителна, храносмилателна и централна нервна система

  5. Слюнчените жлези, максиларните синуси, лимфната система и тяхното ангажиране от възпалението създават диференциалнодиагностични трудности

  6. Повишен локален имунитет, водещ до устойчивост на меките тъкани в областта

Обща клинична характеристика на абсцесите и флегмоните    Абсцеси и флегмони на шията

Абсцеси и флегмони около долна челюст    Абсцеси и флегмони около горна челюст

Опасни животозасрашаващи състояния при абсцеси и флегмони    Основни хирургични манипулации

Лечение на абсцесите и флегмоните в лицево - челюстната област

Абсцеси и флегмони в парафарингеалното пространство, езика и пода на устната кухина

Антибиотици

Класификация на антибиотиците    Шок    Сепсис    Специфични възпаления

Клиничната картина на абсцесите и флегмоните зависи и от характера на причинителя (аеробна, анаеробна, моно- или полиинфекция), неговата вирулентност, имунния статус на пациента, локализацията на процеса, както и моментното състояние и увреденост на отделните органи и системи. Съществуват симптоми, които са общи за всички абсцеси и флегмони в лицево - челюстната област независимо от локализацията на процеса. Такива са локалните симптоми и общите симптоми. Локалните симптоми включват:

  1. Болка тя е пулсираща, ирадиираща с непрекъснато повишаващ се интензитет. Интензитетът зависи от разпадните продукти на възпалението, които дразнят нервните рецептори, също от функционалната активност на тъканите. Обикновено болката рязко намалява след осигуряване на изход на гнойната колекция. Възпалителните процеси, развиващи се в дълбоки ложи (птеригомандибуларна, инфратемпорална, парафарингеална) или в добре отграничени ложи (субмасетериална) предизвикват силна болка поради увеличаващото се вътретъканно налягане. При по-повърхностни възпалителни процеси тъканите около подутината са по-податливи, вътретъканното налягане е по-слабо и болката е с по-малък интензитет

  2. Възпалителен инфилтрат в областта на огнището неговата големина също зависи от локализацията на процеса. При дълбоко разположени абсцеси и флегмони възпалителният инфилтрат е малък или липсва, а при повърхностни е по-силно изразен. Обикновено е плътен и болезнен, със силно изразен колатерален оток. В по-напреднали стадии некротизира в централната си част

  3. Опъната, зачервена, лъскава кожа в областта на възпалителното огнище

  4. Повишена локална температура

  5. Заличаване на естествените гънки на кожата над огнището

  6. Едематизирана, зачервена, с наличие на ерозии и налепи устна лигавица

  7. Лимфните пътища и лимфните възли са ангажирани

  8. При спонтанен пробив се образуват фистули, от които изтича гной

  9. Кръвоносните съдове в областта на възпалението тромбозират (най-вече при особено вирулентни инфекции), кожата потъмнява, загубва своята еластичност и некротизира

  10. При ангажирането на дъвкателната мускулатура настъпва рефлекторна контрактура (тризмус при засягане на m. pterygoideus medialis, masseter и temporalis). При ангажиране на дъвкателните мускули отварячи се стига до принудително отваряне на устата, изтласкване на езика напред, изсъхване на устната лигавица, поява на налепи и лош дъх

  11. При ангажиране на лицевата мускулатура настъпва асиметрия и деформация

  12. Устната цепка, крилото на носа, назолабиалната гънка и клепачите могат да се деформират и да предизвикат функционални смущения

  13. При ангажиране на тъканите на устната кухина се стига до глосодиния, дислалия, дисфония, дисфагия

  14. Установяват се количествени промени в слюнката (хипо-, хиперсаливация или асиалия). Слюнката потъмнява, става по-гъста и лепкава

  15. От устата се излъчва неприятен дъх foetor ex ore

  16. Наблюдават се колатерални отоци, дължащи се на циркулаторни смущения и тромбози

  17. Може да се получи некротичен разпад на тъканите и патологична комуникация с устната кухина

    Общи симптоми са изразени в различна степен, която зависи от интоксикацията на организма, предизвикана от микроорганизмите и техните токсини. Изменения се наблюдават във всички органи и системи:

  1. Нервната система реагира с упорито, силно, прогресиращо главоболие, безсъние или сънливост до колапс, силно изразено безпокойство или унесеност

  2. Сърдечно съдовата система реагира чрез тахикардия, ритъмни нарушения, силно понижено кръвно налягане. В други случаи кръвното налягане се повишава това зависи от индивидуалната реактивност на организма

  3. Храносмилателната система чрез повръщане и безапетитие

  4. Отделителната система чрез токсичен нефрит, белтък в урината, уробилинурия, кетонурия, намалено количество урина с увеличено относително тегло, наличие на еритроцити, левкоцити и белтъчни цилиндри в урината

  5. Телесната температура е увеличена над 38оС. Невинаги повишението корелира с тежестта на процеса. При повишение с 1 градус пулсовата честота се увеличава с 10 удара, а кръвното налягане с 10 mm Hg. Нарушаването на тази зависимост е лош прогностичен белег.

    При абсцеси и флегмони в лицево челюстната област се прилага хирургично, консервативно локално и медикаментозно лечение.  Хирургичното лечение цели да отстрани етиологичния фактор и да даде изход на гнойната колекция. Лекува се причината за възпалението (одонтогенна или неодонтогенна). При одонтогенен възпалителен процес зъбът причинител се екстрахира или се лекува консервативно при наличие на индикации за запазването му. В последния случай е задължителна трепанацията на зъба. Отстраняването на причинния зъб в много случаи създава условия за отдрениране на ексудата през екстракционната рана. Понякога обаче се налага извършването на интра- или екстраорална инцизия. Инцизиите са съобразени с тежестта на процеса и локализацията му, извършват се на мястото на най-изразената флуктуация в най-ниската част. Съблюдават се някои анатомични особености ходът на n. facialis, кръвоносните съдове и мускулните влакна и локализацията на слюнчените жлези. След инцизията се поставя дренажна система, улесняваща отделянето на ексудат. Дренажните системи биват открити (гумени и марлени дренове, пластмасови тръбички) и закрити при тях ексудатът се оттича в банка. Прилагат се и при необходимост от постоянна промивка на раната с антибактериални разтвори 0,5/1000 хибитан, 1/1000 канамицин и др. При отделните локализации на абсцесите и флегмоните се извършват следните видове инцизии:

  1. Абсцес на горната устна интраорална инцизия в преходната гънка или кожна инцизия ако ексудатът е разположен над m. orbicularis oris

  2. Абсцес на fossa canina интраорална инцизия в преходната гънка над горния канин и премоларите; в случай че ексудатът е достигнал по-близо до кожата, също може да се направи кожна инцизия

  3. Абсцес или флегмон на инфраорбиталната област интраорална инцизия като при абсцес на fossa canina или екстраорална, успоредна на инфраорбиталния ръб в латералната му част

  4. Флегмон на зигоматичната област екстраорална инцизия в най-ниската част на подутината

  5. Флегмон на бузата интраорална инцизия, успоредна на ductus parotideus в най-ниската част на флуктуацията или екстраорална, успоредна на клоновете на n. facialis

  6. Абсцес на букалния или мандибуларните лимфни възли инцизия в участъка с най-добре изразена флуктуация

  7. Флегмон на fossa infratemporalis интраорална инцизия зад crysta zygomaticoalveolaris на границата подвижна неподвижна лигавица, екстраорална над зигоматичната дъга или под ръба на мандибулата

  8. Темпорален флегмон кожни инцизии, съобразени с дълбочината и дифузността на процеса, хода на кръвоносните съдове и мускулните влакна

  9. Орбитален флегмон транскутанна инцизия по долния латерален ръб на орбитата или отдрениране през транссинусоидален достъп. При големи отоци и напрежение в тъканите се срязва латералната комисура на клепачите

  10. Перитонзиларен абсцес интраорална инцизия с два перепендикулярни разреза един хоризонтален от основата на увулата, отиващ латерално и втори вертикален от залавното място на предната небцова дъга за основата на езика, отиващ краниално

  11. Абсцес на твърдото небце надлъжна инцизия, успоредна на хода на a. palatinа

  12. Субмасетериален абсцес интраорална инцизия по предния ръб на клона на мандибулата или екстраорална, успоредна на долния мандибуларен ръб

  13. Птеригомандибуларен флегмон интраорална инцизия малко латерално от plica pterygomandibularis

  14. Парафарингеален абсцес интраорална инцизия медиално от plica pterygomandibularis или екстраорална около ъгъла на челюстта

  15. Ретрофарингеален абсцес вертикална инцизия по медианната линия на задната стена на фаринкса

  16. Ретромандибуларен абсцес кожна инцизия по предния ръб на m. sternocleidomastoideus

  17. Абсцес на подезичната област или на sulcus mandibulolingualis интраорална инцизия на границата подвижна неподвижна лигавица

  18. Ограничени абсцеси на езика интраорална инцизия надлъжно по хода на влакната на m. longitudinalis или по медианната линия

  19. Флегмонозно възпаление или локализация в корена на езика транскутанна инцизия по медианната линия между ментума и хиоидната кост в по-голяма близост до последната

  20. Флегмон на подчелюстния триъгълник екстраорална инцизия успоредно на ръба на мандибулата, на 1,5 см. медиално

  21. Флегмон на субменталната ложа транскутанен разрез по медианната линия между ментума и тялото на хиоидната кост

  22. Перимандибуларен абсцес интраорална инцизия в устния вестибулум или екстраорална при изразена подкожна флуктуация

  23. Флегмон на пода на устната кухина транскутанни разрези, успоредни на ръба на долната челюст, на 1,5 2 см. медиално от него или медианен разрез между ментума и хиоидната кост

  24. Гнилостно некротичен флегмон на пода на устната кухина широки инцизии, сходни с тези при флегмон в областта, отдрениране чрез хипероксидация и постоянна диализа с хибитан.

    Консервативно локално лечение се прилага преди и след хирургичното с цел да се ограничат разпространението на възпалителния процес, резорбцията на токсините, да се понижи болката, да се създадат неблагоприятни условия за микроорганизмите и да се ускорят репаративните процеси. Включва някои основни лечебни мероприятия имобилизира се засегнатият орган и по този начин се подобрява венозният и лимфният ток. Прилага се физиотерапия апликацията на лед в началните стадии на възпалението ограничава отока и подтиска патологичните компоненти на възпалителната реакция. Впоследствие се прилага топлина тя увеличава кръвотока в областта и подпомага репаративните процеси. Прилага се под формата на съгреваещи компреси, УВЧ, солукс, облъчване с кварцова лампа. Добър ефект има облъчването с лазер например с мощност 25 mW за 5 минути 10 15 сеанса. Лазерът има бактерицидно действие, засилва кръвотока, обмяната и оздравителните процеси в областта на облъчване.

    Медикаментозното лечение има за цел да повлияе микробиологичните причинители спира техния растеж и размножаване, укрепва отделните органи и системи и предотвратява възникването на усложнения. Най-голям дял в комплексната терапия на абсцесите и флегмоните в лицево челюстната област имат антибиотиците, тъй като чрез тях се влияе пряко върху микроорганизмите. Индикациите за приложението им се определят от вида на причинителя, от локализацията на процеса, от характера на ангажираните тъкани, както и от състоянието на отделните органи и системи. Значение има възрастта на болния и неговото общо състояние. На строга клинична преценка трябва да бъде подложена и моно- и политерапията. В настоящия етап при наличието на широкоспектърни антибиотици монотерапията има предимство. Смята се, че при комбиниране на антибиотичните средства се засилва възможността за развитие на резистентност. Политерапия се прилага при развитие на септични състояния, придружаващи заболявания от други органи и системи и настъпващи животоопасни усложнения. Не се комбинират бактерицидни и бактериостатични антибиотици поради антагонизиране на ефекта им. Значение за ефективността на антибактериалната терапия има и пътят на въвеждане на антибиотиците. При тежко протичащи абсцеси и флегмони се предпочита парентералният път, а в най-тежките случаи се прилага и интраартериална инфузия особено при съпътстващи усложнения от страна на ЦНС и гръдната кухина. Лечението с антибактериални средства при абсцесите и флегмоните се провежда в срокове от 6 до 12 дни в зависимост от протичането на възпалителния процес. Обикновено то се спира след нормализирането на телесната температура и на базата на показателите от периферната кръв. Възникването на усложнения е предпоставка за смяна на препарата. Веднъж на няколко дни трябва да се прави анализ на резултатите от периферната кръв и урина, както и посявка от раневата секреция. При използване на препарати с широк спектър се назначават и антимикотични средства.

    При липса на ефект от лечението причините са от различен тип: инфекцията може да не е от бактериален тип, да е допусната грешка в дозировката на антибиотика, която води до резистентност, да има условия за суперинфекция, да е подтисната имунната система или да не е осигурен адекватен дренаж за ексудата. Освен етиологичното се прилага патогенетично и симптоматично лечение то е насочено към подтискане на патологичните реакции на организма в резултат на възпалението и симптомите от микробната инфекция. Приложение намират нестероидните противовъзпалителни средства, които имат три основни ефекта антипиретичен, аналгетичен и противовъзпалителен. Много често при абсцеси и флегмони в ЛЧО се налага интензивно лечение поради увреденото общо състояние на пациента. С цел стабилизиране на функцията на бъбреците се вливат диуретици манитол 0,5 1 mg /kg или фурантрил 0,08 0,2 g.

    За стабилизиране на микроциркулацията и недопускане на хиперкоагулационен синдром се прилага хепарин, който подобрява кръвоснабдяването на исхемизираните тъкани. Приложение намират и фибринолитичните антиагрегантни калциеви антагонисти, антитромбоксан и др.

Лицево - челюстна хирургия    България    Зъболекар в Пловдив

    Следи се киселинно алкалното състояние на организма. При абсцеси и флегмони обикновено се наблюдава метаболитна ацидоза, особено силно изразена при наличие на захарен диабет. Ацидозата се коригира чрез вливане на NaHCO3 неговото количество е фиксирано емпирично в доза 1 mmol/l или се изчислява според ВЕ (basis excess) по формулата mmol NaHCO3 = BE x тел.маса х 0.3. Прилага се адекватна оксигенация, при много тежки ацидемии може да се приложи спешна хемодиализа с бикарбонатен диализат. Покачването на артериалното рН до 7,2 7,3 обикновено е достатъчно за корекция на неблагоприятните физиологични ефекти от ацидемията. При затруднено дишане може да настъпи респираторна ацидоза, която обаче най-често не е тежка и се коригира с отстраняване на причините за диспнеята.

    Необходимо е да се наблюдават и при необходимост да се коригират водно електролитният баланс и осмоларитетът в организма. В резултат на дехидратацията понякога се губят електролити (Na+, K+, Ca2+, Mg2+ и PO43-), а понякога тяхното съдържание е повишено поради загубата само на вода. При хипернатриемия се вливат в началото хипотонични, впоследствие изотонични разтвори. При хипонатриемия се влива хипертоничен разтвор на NaCl (3 %). При пациенти диабетици абсцесите и флегмоните протичат в повечето случаи по-тежко и изискват по-продължително лечение. Антибактериалните средства се дават в по-високи дози и за по-продължителен период. При възникване на хипергликемия от първостепенно значение е адекватната рехидратация. Средство на избор е физиологичният серум в доза 15 мл/кг. телесно тегло през първите два часа, като след третия час количеството инфузирана течност се намалява наполовина до ликвидиране на ацидозата. Инсулинолечението се осъществява с бързодействащ инсулин, като за предпочитане е венозният път на въвеждане. Започва се с цялата доза от 0.15 Е/kg, последвана от скорост на инфузията от 0,1 Е/kg до ликвидиране на ацидозата. Хипогликемичните състояния се овладяват бързо с прием на захар през устата (ако болният е в съзнание) или с венозно вливане на хипертоничен разтвор (20 40 % в доза 50 100 мл.). Може да се приложи и глюкагон венозно; при липса на глюкоза или глюкагон се прилага адреналин в доза 0,1 % 0,5 мл. подкожно или мускулно.

    При абсцеси и флегмони се наблюдават опасни усложнения, които много често застрашават живота на пациента и изискват интензивно лечение. Най-чести са:

  1. Сепсис - полиетиологично инфекциозно заболяване, характеризиращо се с първично огнище и хематогенна дисеминация на причинителя, полиорганно увреждане и неблагоприятна прогноза. След радикална хирургична интервенция за санация на първичното възпалително огнище и целенасочена антибиотична терапия за 7 дни общото състояние не се подобрява, температурата не се понижава, тахикардията се задържа. Такова състояние се приема за начален сепсис и се започва интензивно лечение. Лош прогностичен белег е кръстосването на температурната крива с пулсовата честота (понижен пулс при повишена температура). Прави се всичко необходимо за саниране на първичното и метастатичните огнища широки инцизии, промивки с антисептични разтвори, при необходимост диализа на инцизионните рани. Етиологичното лечение се провежда с антимикробни средства антибиотици и химиотерапевтици

  2. Медиастинит при него се стига до тежки нарушения в дихателната и сърдечната дейност. Засягането на медиастинума при гнойни възпалителни процеси в лицево челюстната област се получава при десцендиране на инфекцията при абсцеси и флегмони в парафарингеалното пространство, пода на устната кухина и др. Може да бъде заангажиран както предният, така и задният медиастинум. Лечението на медиастинита зависи от топиката на процеса и причината за неговото появяване. Прилага се хирургично и медикаментозно лечение. Хирургичното лечение включва медиастинотомия (шийна, парастернална, паравертебрална или екстраплеврална с икономична резекция на ребра) или пункция на медиастинума при наличие на клапанен пневмоторакс

  3. Тромбоза на sinus cavernosus. Преминаването на инфекцията става по богатите анастомози между интра- и екстракраниалните вени. Лечението е насочено към санация на първичното възпалително огнище. Веднага се назначават широкоспектърни антибиотици. Дават се антикоагуланти с цел намаляване на тромбообразуването. Отстраняват се нарушенията в мозъчното кръвообръщение и циркулацията на цереброспиналната течност. При болни с интракраниална хипертензия се провежда периодично вентрикулно дрениране и противооточно лечение

  4. Менингит. Одонтогенният менингит е вторичен и се дължи на разпространение на инфекцията по асцендентен път. Лечението е комплексно. Санира се първичното възпалително огнище. Назначават се мощни антимикробни средства. При тежки случаи се прилага пеницилин вътреликворно в доза 10 20 000 UI, разреден с физиологичен серум. Намалява се вътречерепното налягане, прилагат се и средства за десенсибилизация и укрепване на организма

  5. Абсцес на мозъка. Лечението му включва саниране на източника на инфекцията. В началния стадий хирургичното лечение на абсцеса е противопоказано. Прилага се масирана антибиотична терапия, съчетана с хипертонични разтвори против мозъчния оток. При формиране на капсула водещо става хирургичното лечение. Прилага се пункция, класическа трепанация и дрениране на гнойното огнище или екстирпация на абсцеса с капсулата.