Придобити дефекти в лицево - челюстната област. Диагностика и лечение

Придобитите дефекти в лицево челюстната област най-общо се дължат на проведени оперативни  интервенции за лечение на патологични процеси с туморен или нетуморен характер (изгаряния, измръзвания, инфекции, травми). При възстановяване на анатомичната, функционалната и естетичната цялост на областта се спазват определени принципи не се извършва намеса при наличие на инфекция, интервенцията се съобразява с наличието на жизненоважни органи очи, устна кухина, ЦНС, горни дихателни пътища. Kласификацията на придобитите дефекти в ЛЧО е най-общо на базата на тяхната анатомична локализация. Различават се дефекти на веждите, клепачите, челото, ухото, носа, устните и бузите. Някои от деформациите на челюстните кости също са придобити и са резултат най-често от вредни навици и по-рядко от прекарани травми.

Малките дефекти на веждите се премахват чрез ексцизия и мобилизация на съседните тъкани. Ако е изместена линията на окосмената част дефектът може да се отстрани чрез местна пластика с триъгълни ламба. В някои случаи може да се използва и свободен кожен трансплантат или трансплантат от другата вежда, ако тя е с по-голям обем. Много често се използва свободен трансплантат, взет от окосмената кожа зад ухото. Тогава трябва да се спазва направлението на космите на запазената част от веждата. В някои случаи се използват и ламба на краче от окосмената част на главата тогава е необходимо в крачето да се включи хранещ съд (a. occipitalis или a. temporalis superficialis).

Възстановителните операции на клепачите трябва да се съобразяват и с функцията, и с естетиката. При неправилен пoдход могат дa се пpeдизвикат тежки поражения парализа на нервни клонове, кepaтити, конюнктивити, дори ослепяване. Възстановяването на дефекти на долния клепач е сравнително пo-лесно, тъй като той има пасивна функция и при оперативните намеси е важно единствено дa не се получи ектропион с последващи конюнктивити. Конюнктивата се възстановява чрез свободен трасплантат от лигавицата на устната кухина. Кожната част се възстановява с ламбо на краче по съседство, най-добре от горния клепач. По-малки дефекти при пресни рани могат да се оставят дa зарастнат вторично, а при цикатрикси се прилага местна пластика с разместване на срещулежащи фигури. Когато се кacae за дефект, кoйтo не надминава 1/4 от големината на клeпaча, възстановяването може дa се извърши с опресняване на ръбовете и зашиване послойно, кaтo в началото се зашива тарзуса с непрекъснат шeв, а след това мускулът и кoжaтa. Важно е дa се съединят бялата и сивата линия на свободния кpaй на клелача.

Ако желаете да си запазите час за преглед при лицево - челюстен хирург, обадете се на телефон 044 611 727 - гр. Сливен

Отоговаряме на запитвания и по електронна поща на адрес ralev@maxillofacial.bg

В град Пловдив се извършват безплатни прегледи на адреса на нашата практика - повече информация тук...

Камикадзе    Зъбни импланти    България    Информация за Пирин планина    Орална хирургия    Кариес

При по-големи дeфeкти се прилагат различни методи освобождаване на долното краче на латералния кантус (кантолиза) за дa се изтегли клепачът медиално етод на Sticker и Gola) или с темпорално ламбо, което се изтегля медиално (Mustarde). Съществуват още различни варианти чрез ламбо от горния клепач и изсичане на триъгълник, чрез плъзгане на хоризонтално ламбо и изсичане на малък добавъчен триъгълник в основата му, с ламбо от страничната част на носа. При тотален дефект на долния клепач назалното ламбо може да включва освен кoжата и хрущял и лигавица, взета от носния септум.

Дефектите на горния клепач са по-pедки, но причиняват по-тежки усложнения. Възстановяването при тях става най-често чрез преместването на ламбо от долния клепач, особено кoгaтo дефектът е само кожен. При по-големи дефекти може дa се приложи свободен кожен трансплантат със средна дебелина. Когато дефектът заема по-малко от 1/3 от обема на клепача, той може дa се кopигиpa само с опресняване на ръбовете и мобилизация на съседните тъкани. При по-големи дефекти могат дa се използват ламба тип Abbe от долния клeпaч, съдържащи всички елементи, кoитo го изграждат. В някои случаи може дa се използва свободен трансплантат от другото oкo. При по-големи дефекти се извършват многоетапни операции с ламба от темпоралната област или бузата, комбинирани със свободни лигавично - хрущялни трансплантати. При засягане на слъзния aпapaт кoрекциите трябва да дoвeдaт дo нормалното му функциониране - провежда се и дaкpиopиностомия. От особено значение е правилното възстановяване на кантусите, aкo те са засегнати.

Дефектите на челото се лекуват по различен начин в зависимост от големината и локализацията им. При вертикален дефект с размер до 1 см. той може да се отстрани само с опресняване на рьбовете, мобилизиране на съседните тъкани и зашиване с естетичен шев. Ако дефектьт е уcпopeдeн на веждите и не е по-дълъг от 2 см, той може да се премахне по същия начин, без преместване на съседни тъкани. По-големите дефекти изискват свободна кожна трансплантация или разширени лифтинги. Ако подлежащият мускул е запазен, трябва да се използва кожа в пълна дебелина. При пластика върху периостална основа се прилага тънък кожен трансплантат - в противен случай има опасност от некроза на трансплантата, тъй като периостът не осигурява толкова добро изхранване както мускула.

При придобити дефекти на ушната мида операциите се извършват по спешност или планово. Ако нараняването е с незначителни размери или са прерязани участъци на краче, те се зашиват внимателно на глухо. Не се отстраняват участъци от тъканите, макар и да са размачкани, тъй като в повечето случаи те зарастват нормално. Ако има откъснати свободни части на ухото и те са по-малки от 1,5 см, те се зашиват и ръбовете на кожата се адаптират внимателно. Операцията е успешна ако се извърши не по-късно от 24 часа след нараняването и откъснатото парче се пази в серум. Ако след 48 часа то посинее и започне да некротизира, следва да се отстрани. Важно е да се избягват хематоми, за да не се получи инфекция и некроза на хрущяла. При наличие на хематом в резултат на травмата той се инцизира и се поставя компресивна превръзка и матрацовидни шевове на марлени ролки. При кожен дефект с по-големи размери и значително оголване на хрущяла се използва пластика с кожа на краче от ретроаурикуларната област. Ламбото се отпрепарира, ухото се пришива към оголената област и дефектът се покрива с ламбото. При следващ етап се създава ретроаурикуларната бразда със свободен кожен трансплантат. При по-широки дефекти, засягащи и хрущяла, може да се приложи свободна трансплантация на хрущял от ребро, тъканна банка или другото ухо. Кожата от ретроаурикуларната област се издърпва до покриване на дефекта, а остатъчната ранева повърхност се покрива със свободен кожен трансплантат.

При частичен дефект на хеликса е удобна т. нар. тунелна платика по Converse. Ухото се притска до главата, с две успоредни линии се очертават разрезите върху чуканчето и кожата на ретроаурикуларната област. Разрязва се кожата по маркираните линии и се разслоява. Задните разрезни ръбове се зашиват един към друг. В дефекта се имплантира предварително моделиран хрущялен трансплантат и се фиксира с шевове в краищата. В кожата на ретроаурикуларната област се оформя леговище за трансплантата, тя се изтегля напред и се пришива за предния разрезен ръб на ухото. При следващ етап след около два месеца ухото се отделя от ретроаурикуларната област и раневите повърхности се покриват със свободен кожен трансплантат. Методът може да се използва и за по-широки дефекти, като в такива случаи се правят разрези по страничните ръбове на дефекта, които продължават дивергиращо по кожата на ретроаурикуларната област. Така се формира подкожен тунел, в който се имплантира моделираният автотрансплантат.

При дефекти на носа първично зашиване се прилага рядко, само ако раната е в горната част на носа, т.е. върху носния скелет. При по-големи дефекти се прилагат свободни кожни трансплантати в цяла дебелина. Най-добре е трансплантатът да се вземе от кожата на ухото, от назолабиалната гънка или от горния клепач в зависимост от размера на дефекта. Ако е засегнат и хрущялът, е подходящ смесеният трансплантат от кожа и хрущял, взет от хеликса на ухото в цялата му дебелина. Върхът на носа се възстановява с трансплантат от ушната лобула.

За възстановяване на части от кожата на носа може да се използват и различни ламба местни от тъканите на самия нос, по съседство от бузата или от разстояние. Използват се различни методи на преместване чрез Z пластика, ротация и т.н. Тези методи са удобни, тъй като кожата в съседните области е близка по цвят и консистенция с тази на носа. Кожата на челото може да се принесе в областта на носа през тъканен тунел или по открит път. При тотални дефекти на носа има разработени различни методи. Някои от тях (пластика с Филатово стъбло и италиански метод с кожа от предмишницата) вече се прилагат по-радко. Най-често се използва възстановяване с кожа от челото. Прототип на съвременните методи е индийският метод, пренесен в Европа от английските колонизатори през XVIII в. В днешно време има разработени различни видове ламба. С най-голяма популярност се ползва методът на Converse, разработен през 1942 г. Назалната част на ламбото се очертава по латералната повърхност на челото, където окосмената линия е по-високо. Като хранещи съдове са включени a. temporalis superficialis, a. supraorbitalis, a. supratrochlearis. Ламбото се завива в стебло. Кожният дефект в областта на донорския участък за дефекта на носа се покрива със свободен кожен трансплантат, а останалата ранева повърхност се покрива временно с алопластична ципа, консервирана кожа или разцепен кожен трансплантат. Оформя се върхът на носа и след 2 3 седмици се прерязва хранещото краче и се оформя коренът на носа. Останалата част от ламбото се разгъва и покрива освежената ранева повърхност на главата. След 4 месеца се имплантира костен скелет на носа, за което се използва автогенен костен трансплантат от два шпана един за корена на носа и друг за преградката. Методът намира приложение и при ограничени дефекти, като в зависимост от големината на дефекта се променя кройката на заимстваната челна кожа.

Дефектите на устните се дължат най-вече на операции по повод злокачествени тумори и са по-чести на долната устна. При горната устна дефектите са най-често последица от интервенции за лечение на вродени цепнатини. Когато дефектът е с големина до 1 см, зашиването може да стане чрез образуване на рана с овална форма и мобилизация на съседните тъкани. Обръща се внимание на това дали е засегнат m. orbicularis oris, който задължително трябва да се зашие, за да не се получи цикатрикс и нарушение в мимиката. При кожни дефекти с големи размери не се препоръчва използването на свободни кожни трансплантати, тъй като се получават неестетични резултати. Може да се използва ламбо по съседство от назолабиалната гънка, ако там тъканите са запазени. При малък срединен дефект (до 1/3 от ширината на устната) се предпочита клиновидна ексцизия на засегнатия участък и сближаване на краищата на раната. При нужда може да се ексцизират добавъчни триъгълници по метода на Буров. В зависимост от характера на дефекта може да се използват и други кройки, подчинени на принципите на разместване на срещулежащи ламба. При срединен широк дефект най-добър козметичен резултат осигурява заимстването на триъгълен участък от долната устна по метода на Abbe. Converse модифицира метода, като прилага не триъгълно, а W образно ламбо, обърнато с изрезката към основата на носната преграда. При страничен дефект, заангажиращ ъгъла на устата, добър ефект осигурява методът на Estlander, при който се заимства ламбо от страничния участък на устната. Оформянето на ъгъла на устата става в следващ етап.

Добър ефект осигуряват и ламбата от назолабиалните области, тъй като те в по-малка степен водят до забележими дислокации на долната устна. Освен това носната пирамида, около която се преместват ламбата, също е устойчива на дислокационни въздействия. При масивен дефект на горната устна задоволителен резултат се получава при възстановяване по класическите методи на Strait и Diffenbach. Strait използва четири добавъчни триъгълника по Буров, а Diffenbach ротация на четириъгълни ланба двустранно. Converse модифицира последния метод включва в централния участък ламбо на Abbe от долната устна. Според автора това осигурява възможност за покриване на дефекти с големи размери (дори на цялата горна устна). Същевременно ламбото осигурява кожа, близка по характеристики до централния участък, съответно по-добър козметичен резултат.

При дефекти на долната устна се прилагат в общи линии описаните дотук методи. Има големи възможности за заимстване на тъкани от подбрадната и шийната област. Поради положението на долната устна с основата надолу е налице тенденция за увисване надолу постоперативно, особено при липса на мускул. Това често се съпътства с изтичане на слюнка. Съществуват разработени някои специфични методи за корекция на дефекти на долната устна. При цикатрикси вследствие изгаряне се използва коригираща операция с ламбо от шията. Първоначално се изсича цикатриксът, за да може да се разпъне долната устна. При дефект в цялата дебелина Gilliese предлага метод с включени две фигури със срещулежащи ламба с еднопосочна активност двустранно. Не са загубили значение и класическите методи на Bruns и Diffenbach. Възстановяването на ъгъла на устната при ръбцови увреждания или при дефект на тъкани е деликатна и трудна задача, тъй като нормалният ъгъл е винаги свързан с функцията на няколко мимически мускула, които са в различна степен увредени при лезията или цикатрикса. При неголеми дефекти червената ивица на горната и долната устна осигурява достатъчно материал за пластика на ъгъла. За да се постигне естествена плътност на разтегнатата устна, лигавичните ламба се оформят по граничната линия на горната и долната устна и достигат понякога до средната линия. Двата края на червената ивица се издърпват към новия ъгъл и се фиксират с матрацовидни шевове към кожата на бузата на известно отстояние от новия ъгъл. При по-широки дефекти се налага заимстване на лигавицата от бузата чрез две странични ламба. При микростома след операция по Estlander ъгълът може да се възстанови по схемата на Converse (1959). Ексцизира се кожен триъгълник за формиране на новия устен ъгъл. С хоризонтален разрез се разсича червената ивица при ъгъла и подлежащите тъкани до оралната лигавица. Последната се разслоява от мускулния слой и се разсича с Т-образен разрез, след което освободените краища се придърпват и пришиват към кожата. Червената ивица на хоризонталната част на устната може да бъде възстановена чрез придърпване на отслоена дълбоко лигавица от същата устна или чрез заимстване на лигавица от другата устна на единично или мостовидно краче. Може да се използва и свободна трансплантация на лигавица. При дефекти на бузата по-лесно се отстраняват такива в паротидеомасетериалната област поради голямата подвижност на кожата и възможността да се пренесат тъкани от ретроаурикуларната област. При приближаване на дефекта към средната част на лицето съществува опасност от сериозни деформации на устната, крилото на носа и клепачите поради създаденото напрежение и теглене на тъканите. При дефекти в зигоматичната и инфраорбиталната област добри възможности осигурява транспозицията на тъкани от преаурикуларната област, която е силно подвижна и подлежи на разтягане. Остатъчният дефект след транспозицията може да се закрие с фигурна кройка или свободен кожен трансплантат. При дефект на средната част на бузата, приближаващ към устния ъгъл, може да се използва комбинация от пре- и постаурикуларно ламбо. При по-широки дефекти известен недостиг на тъканите може да се компенсира с кожа от челото и други съседни области. Богати възможности осигурява и ротационната пластика, позволяваща да се пренесат значителни количества тъкани от областта на шията. Zimany (1953) предлага т.нар. двулобо ламбо, при което дефектът се покрива с единия дял на ламбото, взето от преаурикуларната област. Остатъчният дефект се покрива с втория дял на ламбото, който се взима от шията и се ротира на около 120о. Шийният дефект се покрива чрез сближаване на тъканите и зашиването им.

При дефекти в цяла дебелина възстановяването е по-трудно поради необходимостта да се възстановят и двете повърхности на бузата. При невъзможност да се използва собствена лигавица дефектът може да се покрие с две кожни ламба, съпоставени с раневите си повърхности. Може да се използва делтоидео пекторално ламбо, чиито подвижен край е подплатен в предварителен етап със свободен кожен трансплантат. Използва се често и метод, при който за създаване на лигавичната повърхност се използва челно ламбо на темпорално краче, пришито към краищата на дефекта с кожна повърхност към устната кухина. За покриване на външния кожен дефект се използва ротационна пластика с двулобо или пре- и постаурикуларно ламбо. Използва се и обратно загънато ламбо хранещата основа представлява ръбът на дефекта на бузата. На известно разстояние под и над него се правят разрези, отпрепарират се две ламба и се загъват на 180о, като по този начин формират интраоралната повърхност на дефекта. Често основата на ламбата е ръбцово променена и това налага те да са с ограничена дължина в съотношение спрямо ширината им 0,5/1 до 1/1. Получената ранева повърхност екстраорално се покрива с ротационно ламбо от шията.

www.dentalimplants.bg    www.ralev-dental.bg    www.maxillofacial-bg.com    www.bg-dentist.eu    www.ralev.name    www.endodontia.bg 

www.ralev.bg    www.omegadentagroup.com    www.ralev-dental.com    www.bg-dentist.com    www.avramova.bg    www.bg-tourinfo.com

При комбинирани дефекти на устните, бузите и брадата с голяма площ може да се използват ламба на две хранещи основи и широка площадка в областта на гърдите. Ламбото се пренася в областта на дефекта, а донорската повърхност се покрива със свободен кожен трансплантат. Ритидопластиката има за задача да отстрани бръчките и кожните излишъци при тъй нареченото старческо лице (facies senilis). Прилагат се няколко вида оперативни намеси в зависмост от клиничната находка и желанията на пациента цервико фациална, челна, субментална ритидопластика и блефаропластика. Прилагат се и някои допълнителни намеси за остраняване на бръчки и гънки, неповлияващи се от горепосочените намеси.

Цервико фациалната ритидопластика се състои в ексцизия на част от кожата на лицето, нейното отслояване в различни граници и изтеглянето й към линията на разреза. За да се постигне ефект на лицето и шията, изтеглянето се насочва назад и нагоре под ъгъл около 45о спрямо хоризонтала. Чисто козметичният характер на интервенцията изисква разрезът да бъде максимално замаскиран в окосмената част на главата и в гънките на преаурикуларната област. Инцизията е с малки вариации. По тъп и остър начин се отслоява кожата на различно разстояние в зависимост от кожната отпуснатост. Отслояването е по-ограничено в горната част на лицето и постепенно се разширява надолу, като в областта на устната може да достигне до назо лабиалната гънка, а в областта на шията до средната линия. Кожата в темпоралната и преаурикуларната област се поддава на тъпо отслояване, при което се прерязват само отделни съединителнотъканни бридове и малки съдове, които се електрокоагулират. Надолу и назад към шийната и мастоидната област кожата е срастнала с подлежащите тъкани, поради което отслояването се провежда предимно по остър начин. В темпоралната област отслояването върви по fascia temporalis при по-плитко отслояване се нарушава храненето на космите и те опадват. Обратно, по неокосмените части на лицето се отслоява плитко, за да не се увредят клоновете на лицевия нерв или ductus parotideus. В ретроаурикуларната област е възможно да се засегне n. auricularis magnus, но това усложнение обикновено преминава за няколко седмици за сметка на компенсаторна инервация. След отслояване на кожата Aufricht препоръчва подкожната мастна тъкан да се надипли с няколко шева с цел улесняване на изпъването на кожата, подобряване на крайния резултат и удължаване на постоперативния ефект. Изпъването не трябва да бъде предозирано, тъй като може да доведе до разтегляне на цикатрикса по шевната линия. Кожата се ексцизира по първичния шев, зашива се и се поставят гумени дренове за 24 часа. При хоризонтални бръчки на челото се извършва челна ритидопластика. Тя се извършва с разрез по окосмената част на челото, по линията на окосмяването или над веждите и корена на носа. Разрезът е извършва в окосмената област при пациенти със запазена коса и ниско чело; при пациенти в високо чело разрезът е по линията на окосмяването и изпъването на кожата става за сметка на кожата на челото. При висока плешивост или рядка коса се практикува разрез над веждите и корена на носа. Необходимо е да се пазят n. et a. supraorbitales.

Глабеларната ритидопластика има за задача да премахне вертикалните бръчки в назофронталната област. Изсича се елипсовиден участък кожа с вертикална посока, извършва се и миотомия на двата mm. corugatores supercilii. Супраорбиталната ритидопластика се прилага при ниско разположени бръчки над веждите. Ексцизират се два полулунни кожни участъка симетрично над веждите, при което постоперативният ръбец съвпада с горния край на веждата. Темпоралната ритидопластика представлява елипсовидна ексцизия на кожа латерално от орбиталния ъгъл. Практикува се при ветрилообразно разположени бръчки, които при цервикофациална пластика не се повлияват. Субменталната ритидопластика цели да се отстранят ексцесивни бръчки в субменталната област, неповлияващи се от цервикофациална ритидопластика, също и прекомерно натрупани мазнини (двойна брадичка). Ексцизира се елипсовиден вертикален или хоризонтален участък от кожата.

При гънки и торбички на клепачите се прилага блефаропластика. Увисването на кожата на клепачите се диагностицира визуално клепачите имат некрасив, уморен, старчески и пиян вид. При интервенция върху долния клепач се прилага разрез на 2 3 мм. под мигления ръб от lig. tarsi mediale до lig. tarsi laterale. Латерално разрезът се отклонява на 120о 140о надолу, следвайки естествените гънки на кожата. Кожата се отслоява от m. orbicularis oculi, търсят се пролабирали мастни торбички. Влакната на мускула и фасцията се отслояват, мастната торбичка се изтегля и се електрокоагулира в основата. При слабост на мускулнофасциалния слой се поставят 2 3 инвагиниращи кятгутови шева, излишната кожа се ексцизира и зашива. При блефаропластика на горния клепач Converse предлага да се ексцизира кожен участък с дъговиден горен и S образен долен ръб. Най-широката част от ексцизията се разполага върху латералната част на клепача над външния ъгъл на окото. При наличие на пролабирали мастни торбички те се отстраняват. Понякога блефаропластиката на горния и долния клепач се извършва на един етап.

Лицевата парализа е придобит дефект в ЛЧО вследствие травми, възпаления, операции, тумори, които притискат или инфилтрират нерва и мозъчни кръвоизливи. Кожата на засегнатата страна е отпусната с изглаждане на бръчките, което придава масковиден израз на лицето. Устната цепка е изместена към здравата страна, което се потенциира при мимическо напрежение. Налице е винаги паралитичен лагофталм, който води до хронично дразнене на незащитеното око от външни дразнения и микротравми, причиняващи сълзотечение, хроничен конюнктивит, кератит и т.н. Ако парализата е резултат от прекъсване на нерва, тя се лекува чрез възстановяване на целостта му чрез директно зашиване, трансплантация на нерв или директна анастомоза на проксималния край с друг двигателен нерв n. hypoglossus, phrenicus или accessorius. Резултатите са добри до една година след увреждането по-късно настъпва фиброзна атрофия на мускулите (Sedon). При изчерпване на показанията за пряка намеса върху нерва са показани операции върху меките тъкани, имащи палиативен характер. Тези намеси имат за обект челната асиметрия, паралитичния лагофталм и изместването на устната цепка и тъканите на бузата.

Челната асиметрия се коригира най-ефективно чрез нервексцереза на лицевия нерв от здравата страна. Разрезът се прави в окосмената зона на един напречен пръст над ябълчната дъга. Нервът се открива над темпоралната фасция и от него се ексцизира около 1 см, тъй като обикновената невротомия води често до възстановяване на функцията и рецидив на асиметрията. Операцията се съчетава обикновено с ексцизия на отпуснатия участък на кожата на челото контралатерално.

Паралитичният лагофталм се коригира чрез стесняване на очната цепка с темпорално мускулно фасциално ламбо по Gillies Anderson (1961). Открива се fascia temporalis и се отпрепарира фасциална лента, широка 1.5 см. След това се отпрепарира мускулна лента със същата ширина и дължина до 1 см. над зигоматичната дъга и съединението между фасция и мускул се подсилва с два копринени шева. Мускулната лента се разцепва на две по дължина и през кожен тунел се извежда в разрез при външния орбитален ръб. Оформят се тунели в горния и долния клепач, през които се вкарват двете ленти. Извеждат се медиално и се вкарват под предварително отслоения cantus medialis, след което се зашиват една за друга и за кантуса. През латералния разрез външният край на парализирания m. orbicularis oculi се отпрепарира от кожата и се пришива към дисталния край на мускулното ламбо, с което се цели да се създадат условия за невротизация, позволяваща активни движения на горния клепач.

Върху долната 1/3 на лицето се прилагат статични и динамични методи. Статичните включват кожна ексцизия по схемата на ритидопластиката и суспензивна фиксация с fascia lata femoris. С разрез по външната страна на бедрото се взема лента от fascia lata с дължина 20 см. и ширина 7 8 мм. Кожата на лицето се отслоява до назолабиалната гънка. Подкожните тъкани се набират с няколко шева, прокарани през паротидеомасетериалната фасция. В областта на назолабиалната гънка се изсича елипсовиден участък от кожа, съчетан с триъгълник по Буров, за да се избегне набиране и удължаване по посока на ръбеца. С фасциалната лента се осъществява суспензивна фиксация за темпоралната фасция чрез пришиване на лентата за m. orbicularis oris в положение на хиперкорекция. В повечето случаи, особено при силна атрофия на мускула, се вкарва втората лента през два тунела на горна и долна устна до контралатералната част на устната, където фасциалната лента се пришива за контралатералната здрава част на мускула. Пришиването става с нерезорбируем материал с дебелина 4/0 или 5/0 през малки разрези на кожата или лигавицата. Converse  провежда операцията едноетапно, а Niklison счита че при двуетапна интервенция резултатите са по-добри. На първия етап той поставя периоралната бримка, а на втория поставя суспензивната фиксация. Като материал за фиксация са използвани консервирани фасции, полиамидно антимикробно платно, дебели копринени конци, тел от различни метали, но ефектът им отстъпва на този на автогенната фасция.

В основата на динамичните методи стои пришиването на неувреден мускул към парализирания. При това прорастват нервни клончета към увредения мускул и съкратителната му способност се възстановява. Това става по-лесно при млади пациенти. Rosenthal предлага транспозиция на темпорално мускулно ламбо към m. orbicularis oculi и транспозиция на предната половина на m. masseter към мускулите на устния ъгъл. Темпоралното ламбо се взема на първия етап в цяла дебелина, тъй като двигателните нерви преминават в дълбоката част на мускула. M. masseter се взема през подчелюстен разрез с дължина 6 8 см, през който се отслояват тъканите до 2/3 от височината на мускула. Мускулните ленти се прокарват през тъканни тунели и се пришиват за m. orbicularis oculi и m. orbicularis oris по същия начин както при статичните методи. При късо краче на m. masseter суспензивната фиксация се съчетава с фиксация с fascia lata. При използване на преаурикуларен вместо подчелюстен разрез интервенцията може да се съчетае с цервико фациална ритидопластика. Хиперфункцията на мускулите от здравата страна потенциира придобития дефект. Затова се прилагат методи, отстраняващи или отслабващи действието на някои мимически мускули на здравата страна. Хиперфункцията е свързана с действието на няколко мускула mm. orbiculari oculi et oris, m. zygomaticus et m. quadratus superior et inferior. Премахва се чрез невротомия или миотомия, като последната е за предпочитане. Извършва се чрез екстра- или интраорален достъп.

Повечето челюстни деформации са вродени, но някои от тях могат да бъдат и придобити най-често в резултат на вредни навици в детска възраст, по-рядко при родови травми, недобре лекувани фрактури и ендокринни заболявания (акромегалия). Диагностката на тези аномалии е на базата на ортодонтския анализ върху гипсови модели и задължително чрез анализ на телерентгенографията.

Прогнатията на горната челюст се лекува чрез екстракция на горните фронтални зъби, алвеолектомия и протезиране, премоларна остеотомия на максилата с ретротранспозиция и тотална ретротранспозиция. Максиларната ретрогнатия се лекува чрез частична или тотална остеотомия на горната челюст. Долночелюстната прогнатия (прогения) е една от най-честите деформации, при които се налага оперативно лечение. Често се получава при акромегалия. Лекува се чрез остеотомия на тялото на челюстта (при псевдопрогения) и на клона на мандибулата хоризонтална, вертикална, триъгълна, сагитална, сърповидна и т.н.

При мандибуларната микрогнатия пациентът има характерен външен вид (facies calcarina). Етиологията е свързана много често с родова травма фрактура на ставните главички на мандибулата поради налагане на форцепс, поради което по-късно се развива цикатрикс на мястото на фрактурата и челюстта изостава в растежа си. Лечението е чрез хоризонтална остеотомия върху клона на мандибулата с приплъзване на големия фрагмент напред, плъзгаща остеотомия върху тялото на челюстта, вертикална остеотомия върху клона или тялото с вклиняване на костен трансплантат, остеотомия върху шийката на ставния израстък и ретрокондиларна имплантация.

При отворената захапка етиологията много често е свързана с вредни навици (смучене на пръст), поради което този дефект също се разглежда като придобит. За лечението му се прилага остеотомия на тялото на долната челюст в областта на премоларите с изваждане на зъби. Отстранява се участък с форма на буквата V. Може да се направи само кортикотомия с последващо ортодонтско лечение. Прилагат се и предна сегментна супраапикална остеотомия на максилата, предна сегментна субапикална остеотомия на мандибулата или комбинация от двете операции. При по-тежки случаи се налага вертикална остеотомия на клона на мандибулата с отнемане на триъгълен фрагмент или тотална супраапикална максиларна остеотомия със създаване на фрактурна линия по Le Fort I. Във всички случаи е важно да се установи локализацията на дефекта, за да не се създаде при интервенцията нова деформация при вече съществуваща такава.

Дълбоката захапка се причислява от повечето автори само към вродените дефекти, тъй като при нея е трудно да се докаже етиологичен фактор от описаните по-горе за придобитите дефекти. При латерогнатия обаче множество изследвания доказват етиология, свързана с вредни навици например поставяне на предмети или ръка под бузата по време на сън. В резултат на това долната челюст е изместена странично, налице е лицева асиметрия, долната устна и брадичката са изместени встрани. Лечението е ортодонтско и хирургично. Ортодонтското се изразява в повдигане на захапката и в приложение на сили за връщане на долната челюст в нормално положение. Хирургичното включва спомагателни и основни реконструктивни интервенции. Спомагателни намеси са гермектомията на зародишите на мъдреци на по-силно развитата половина на челюстта, кортикотомия и непълна остеотомия. Основните реконструктивни намеси включват различни остеотомии на участъци от клона и тялото на долната челюст. Чрез редукционна пластика на страната на свръхразвитието и аугментационна пластика на недоразвитата страна може да се извърши корекция на аномалията.

През последните години при лечението на придобити дефекти в лицево челюстната област голямо приложение намират миокутанните и фасциокутанните ламба. Това представляват снопове от мускулни влакна или ивици от фасция, които пренасят прилежащия им кожен или костен участък на разстояние. При това кожата се изхранва от кожни съдове, сателитни на нервите, миокутанни перфорантни артерии и септокутанни клонове, които са най-многобройни. Ламбата произхождат от различни донорски области, като при лечение на придобитите дефекти в ЛЧО най-голямо приложение намират ламбата от темпоралната област, скалпа, m. pectoralis major, m. platysma et m. latissimus dorsi. От темпоралната област могат да се образуват няколко типа ламба. Кожно аксиалното ламбо с a. temporalis superficialis съдържа кожата на скалпа и темпоропариеталната фасция. Съществува и чисто фасциално ламбо от темпоропариеталната фасция. Към него може да се включи и апоневрозата на темпоралния мускул (fascia temporalis profunda), която чрез голям брой периостални връзки се свързва с подлежащата кост и позволява пренасянето и на костна тъкан. Голямо приложение намира мускулното ламбо, включващо темпоралния мускул и неговата апоневроза с негова помощ се запълват кухинни дефекти при екзентерация на орбитата, нарушения в целостта на бузата, горната челюст или половината небце.

Ротационната дъга на темпоралните ламба е около 8 см. от трагуса, но може да се увеличи чрез прерязване на зигоматичната дъга и/или отваряне на външната орбитална стена. Операцията започва с хемикоронарен разрез с дължина 10 12 см, който може да се продължи напред към челото или назад под формата на буквата Т. Оформя се ламбото, а донорският участък се зашива чрез мобилизация на съседните тъкани. Ламбото се пренася до необходимото място. Васкуларизацията му е константна; при вземане на мускула не остава функционален дефект, единствено при вземане на целия мускул остава леко хлътване. Поставен в устата или носа, мускулът епителизира спонтанно. Ламбата от апоневрозата пък са тънки и удобни за васкуларизирано покритие на атрофични зони.

Скалповите ламба напоследък също имат голямо приложение в лицево челюстната хирургия поради голямата си подвижност и добрата васкуларизация. Донорският участък се затваря чрез мобилизация на съседните тъкани или се покрива със свободен кожен трансплантат. Описаните по-горе фронтални ламба са подвид на скалповите ламба; освен тях се прилагат фронтоглабеларни (при дефекти на вътрешния кантус) и окципитални ламба. Последните могат да достигнат дори до ментума. За формирането им се взема предвид голямата дебелина на кожата в областта (космените фоликули са на 3,5 мм. от повърхността й). Освен това е необходимо заедно с кожата да се отпрепарира и gallea aponeurotica, тъй като по нейната повърхност преминават основните хранещи съдове. Дисекцията се извършва по-лесно при инжектиране на физиологичен серум под галеята (хидродисекция). След отслояването се формира ламбо с голяма подвижност и отлична преживяемост доказано е, че целият скалп може да преживее върху единствен педикул на a. temporalis superficialis. Все пак след 60 г. възраст намаляват анастомозите в областта на медианната линия. Необходимо е предварително косата да се постриже много късо с цел да се съобрази посоката на растеж на космите. Неудобство на скалповите ламба е образуването на конуси, макар и някои от тях да се слягат сами свремето. Проблем е и окосмяването, когато се прехвърлят тъкани при жени в областта на лицето.

Ламбото от платизмата се използва най-често като педикулирано ламбо за запълване на дефекти и атрофии в областта на бузата, особено при облъчени участьци. Може да се използва и за покриване на лигавични дефекти, като миокутанно ламбо за пода на устната кухина, външната стена на носните кухини, вътрешната стена на бузата, задната стена на фаринкса. Контраиндикация за прилагане на това ламбо са всички интервенции, които са прекъснали или прекъсват неговата васкуларизация най-вече при резекция на мандибулата, операции по Ванах, Крайл и някои случаи на рентгеново облъчване. Предимствата на ламбото от m.platysma са малкият обем, сравнително добрата естетика и самозатварящият се донорски участьк. Васкуларизацията на ламбото се осъществява от един доминантен съд (а. facialis или субменталния й клон), който върви сателитно на долния ръб на мандибулата и от аксесорни съдовe (а. thyreoidea suреrior или някой от нейните по-малки клонове). Венозният дренаж е сателитен на артериите и се извършва отгоре от v. facialis към v. jugularis interna. Най-често се използва горният доминантен педикул, което позволява повдигането на целия мускул. Когато е необходима и кожа, най-често се взима малък кожен остров с елипсовидна форма в долната част на мускула, който да позволи самозатварянето на донорския участьк. По този начин ламбото може да достигне до мастоидния израстьк, бузата, долната устна, пода на устната кухина, шията.

Лицево - челюстна хирургия    Изкуствена кост    Колагенови мембрани    Кондензационен силикон    Импланти с конична връзка

Първоначално се очертава кожният участьк по посока на фибрите на мускула в зоната над клавикуларната ямка. Максималните му размери не бива да надвишават 6/15 см, за да може да се затвори дефектът чрез мобилизация на околните тъкани. В някои случаи може да се вземе фрагмент, достигащ до 2 см. под клавикулата, но това налага свободна кожна пластика. Започва се с чисто кожен разрез за очертаване на ламбото, след което се отпрепарира кожата с мускула нагоре до мандибуларния ръб. Дисекцията продължава по дълбоката страна на мускула, като се взима по възможност и повърхностната цервикална апоневроза и v. jugularis externa. Необходимо е да се достигне до m. digastricus, максимално на 2 см. под мандибуларния ръб, за да не се увреди r. marginalis mandibulae n. facialis. За пода на устната кухина се използва инцизия под формата на буквата L, която позволява евентуална шийна дисекция, запазваща вътрешната яремна вена и лицевите артерия и вена. Ламбото достига пода на устната кухина, като се прехвърля под мандибулата. Поставят сс аспирационни дренове на донорския участък и под ламбото. Неудобство е малкият обем на ламбото, както и ограничените размери на кожната му част. Съдовият педикул е крехък и с намаляваща надеждност при ламба, пренасящи кожа от по-нисък участък. Няма възможност за композитни ламба с кост, тьй като няма значими съдови връзки с клавикулата.

Ламбото от пекторалния мускул има широко приложение в лицево челюстната реконструктивна хирургия за покриване на долния и средния етаж на лицето (буза, долна устна, под на устната кухина, брада). Освен това се използва за покриване на дефекти на врата и за фарингоезофагеални реконструкции. Извън лицето това ламбо намира приложение за покриване на аксиларната ямка и медиалната торакална област. Ламбото от пекторалния мускул има следните предимства: константна анатомия, лесно изпълнение, едноетапност, стабилна оперативна позиция на пациента, голяма ротационна дъга, голяма мускулна и кожна маса. Обикновено лимфните дисекции и облъчванията са на голямо разстояние от зоната на педикула. Следоперативното облъчване върху ламбото е възможно. Може да се използва и като свободно ламбо, но в този случай няма предимства пред ламбото от m. latissimus dorsi, а оставя повече естетически последствия от него. Може да се използва и композитно ламбо съе сегмент от 4 5 ребро. Васкуларизацията на мускула става с един доминантен педикул, произлизащ от а. acromiothoracica (клон на а. axillaris) и намиращ се на ниво горен ръб на m. pectoralis minor. Съществуват и някои аксесорни педикули без съществено значение за преживяването на ламбото.

Най-често се формира ламбо на краче върху а. acromiothoracica. Завъртането става от средата на клавикулата, като може да се повдигне целият мускул. Когато има нужда от възможно най-голям кожен участък, трябва да се слезе под шесто ребро и да се вземе апоневрозата на mm. rectus abdominis et obliquus externus. Такова ламбо достига лесно до врата и долните две трети на лицето. Донорският участьк може да се затвори чрез мобилизация на съседните тъкани при ширина не повече от 6 8 см. Кожната инцизия се започва без прерязване на мускула и върви от средата на клавикулата до донорския участьк. След това се предприема широко кожно отпрепариране, което ще позволи дисекцията на ламбото и по-късното затваряне на участъка. След това мускулът се прерязва откъм ребрата. Тогава се вижда ясно слоят, който разделя големия от малкия пекторален мускул. Дълбоката страна на m. pectoralis major се освобождава с пръсти, като се пази апоневрозата, в която се разполагат съдовете. Трябва да се вземе по-широк мускул, отколкото кожа и да се фиксира към подкожието по време на повдигането на ламбото. Накрая се прехвърля ламбото до реципиентната зона през шиен разрез или през достатьчно широк подкожен тунел. Неудобствата на пекторалното ламбо са от естетично естество, особено при жени, окосмяването при мъже, косто не е удобно за реконструкциите на лигавици, функционалната загуба за горния крайник, компенсирана отчасти от m. teres major и m. latissimus dorsi. При пациенти с по-голямо количество мастна тъкан моделирането на ламбото е трудно. Тези неудобства поставят на преден план ламбото от m. latissimus dorsi при еднакви индикации.

Зъбни импланти    Зъболекар в Пловдив    www.omegadentagroup.com    Ендодонтия    www.caries.bg    Ецване на зъба

Ламбото от m. latissimus dorsi e широко използвано поради начичието на константен и дълъг педикул с голям калибър на съдовете. Това е възможно най-голямото ламбо като обем и повърхност на тьканите и има голяма ротационна дъга. Надлежащата кожа е без окосмяване. Дава възможност за образуването на две покривни повърхности. Естетическите и функционалните последствия при възрастни индивиди са умерени. Издържа следоперативно облъчване от втория следоперативен ден. Индикации за това ламбо има при туморни реконструкции на главата и шията, скапуларната област. Не може да се използва при предхождаща аксиларна дисекция. Васкуларизацията на ламбото е от V тип по Mathes и Nahai, т.е има един доминантен и няколко аксесорни сегментарни педикула. Доминантният педикул е а. thoracodoгsalis, която произлиза от а. subscapularis, а тя от своя страна от а. axillaris. А. thoracodorsalis навлиза в m. latissimus dorsi на 1 до 4 см. от прeдния ръб на мускула. Точката на завъртане на ламбото се намира на върха на аксиларната ямка и отговаря на началото на субскапуларните съдове, при прекъсване на хумералното сухожилие на мускула. Ротационната дъга позволява да се достигне до врата, тила и долните 2/3 на лицето, като максималните размери на пренасяния кожен участък могат да достигнат до 35 / 25 см. Не се препоръчва слизане на по-малко от 5 см. от crista iliaca без предварително трениране на ламбото (прекъсване на дисталните части на първи етап и преместване на ламбото на втори етап). Директното затваряне на донорския участьк без използване на свободен кожен трансплантат с възможно при кожна част на ламбото не повече от 10 12 см. Ламбото на m. latissimus dorsi може да се комбинира със скапуларно и параскапуларно ламбо, като се запази a. circumflexa scapulae, също с долната част на m. serratus anterior, с 9 или 10 ребро с интеркосталните мускули и при нужда с част от m. serratus anterior. Възстановяването на мандибулата с такова ламбо е по-сигурно като свободно ламбо. Свободното ламбо от m. latissimus dorsi е с много добри качества поради константността на педикула, голямата му дължина, големия калибър и лесното отпрепариране.

Преди отпрепарирането на ламбото се опипва и се очертава предният ръб на мускула. Маркира се началото на педикула на върха на аксиларната ямка. Кожният разрез се прави вертикално от аксилата до подлежащия на преместване кожен участък. Открива се предният ръб на m. latissimus dorsi и се отслоява от m. serratus anterior. Съдово нервният сноп се намира на 2 3 см. навътре от предния ръб на мускула. Следва прерязване на долните инсерции на m. latissimus dorsi върху 4-те последни ребра. Ако ламбото е на локален педикул за цервикофациалната област, то се тyнелизира под m. pectoralis major, който трябва широко да се освободи, за да не компримира педикула. В донорския участьк се поставя аспирационен дрен. Неудобствата при използването на ламбо от m. latissimus dorsi са главно от естетическо естество, особено ако има свободна кожна пластика на донорския участьк. В реципиентната област проблемите са свързани с големия обем и тежест на трансплантата.

Освен споменатите ламба по-рядко се прилагат скапуларно и параскапуларно ламбо, странично ламбо от мишницата и антебрахиално радиално (китайско) ламбо. В последните години се прилагат ламба от разстояние, изискващи микрохирургична техника. След отпрепариране на ламбото и преди да се прекъснат неговите съдове се подготвя реципиентната ложа и съдовете за включване. За предпочитане е използване на съдове с еднакъв калибър. При идеални условия анастомозата е термино терминална или термино латерална. Термино терминална анастомоза се извършва като след клампиране на двата края на всеки съд (на ламбото и на реципиентната област) се отпрепарират адвентициите с пинсета. Излишъкът от адвентиция се изрязва и съдовете се промиват отвътре. Поставянето на първия шев е най-трудно, като възлите трябва да стоят извън съда. Термино - латeралната анастомоза е по-трудно изпълнима и включва изрязването на отвор в реципиентния съд, към който трябва да се зашие другият съд.

Фибуларното артериализирано ламбо има все по-често приложение за реконструкция на мандибулата. То притежава здрава компактна кост, която може да носи тежест. При възрастен индивид е възможно да се вземе до 22 см. кост. Съдовете са с голям калибър и са константни. Могат да се използват всички видове ламба костни, остеокутанни, остеомиокутанни и костно мускулни. Последствията за донорския участьк са минимални. Изхранващ съд е а. рeronеа, която е външен клон на бифуркацията на тибиоперонеалния ствол. На ниво горна и средна трета (15 27 см. от главата на фибулата) в интермускуларния септум между m. peroneus longus и m. soleus се намират няколко (4 до 7) септокутанни перфорантни съда, които трябва да се запазят ако е необходима кожа за ламбото. Те могат да изхранват кожна територия с размер 22/14 см. Венозната система е паралелна на артериалната. От началото на a. peronea до първите клонове, предназначени за фибулата, може да се образува съдов педикул с дължина от 3 5 см. Анатомичното разположение на съдовете позволява да се повдигне фасциокутанно ламбо на проксимално или дистално краче. На практика най-голямо приложение има свободното костно или остеокутанно ламбо. Преди нанасянето на разреза се маркират главата на фибулата и страничният малеол. Необходимата кост се изчислява с по 2 см. повече от всеки край. Проксималната остеотомия трябва да се планира дистално на поне 8 см. от главата на фибулата, за да не се увреди n. peroneus соmmunis. Дисталната остеотомия трябва да запазва дисталната четвърт на фибулата, за да не се наруши стабилностга на стьпалото, най-малко на 5 см. от малеола. Кожните инцизии се маркират и кракът се обезкръвява с пневматичен Есмарх до 300 мм Hg. За костно мускулно ламбо кожният разрез се прави по задния ръб на фибулата. Мm. реronei заедно с n. peroneus communis се ретрахират напред, а m. soleus назад, така че се експонира интермускуларната фасция между тях и тя се инцизира. Трябва да се идентифицира и лигира дисталният край на перонеалната артeрия. Взима се костта с периоста. Включват се до 1 см. от мускулите, които се захващат за него. Междукостната мембрана се разцепва от дистално към проксимално. Последна се прави проксималната остеотомия. При деца може да се вземе горната епифиза на фибулата, което позволява прехвърляне на растeжен хрущял, но трябва да се има предвид, че епифизата се храни главно от а. tibialis аnterior. Може да се включи и n. saphenus externus за ресенсибилизиране на ламбото. Донорският участьк се покрива сьс свободна кожа при размер над 8 см. Неудобствата на това ламбо са свързани с риск от лезия на n. peroneus communis. Възможни са и нарушения в стабилността на стъпалото с отлепване на m. flexor hallucis longus и m. tibialis роsterior, особено при деца.

Васкуларизирано ламбо от crista iliaca е описано през 1974 година. То предоставя едни от най-добрите възможности за реконструкция на мандибулата. В ламбото може да се включи кост, мускул и кожа. Крилото на илеума има извит ход, който много наподобява на мандибулата. Изхранващият съд е а. сrcumflеха iliaca рrofunda, която е клон на а. iliaca externa. Повдигането на ламбото започва с очертаване на кожните граници и откриване на феморалните сьдове. След това се търсят а. circumflеха iliaca superficialis и а. epigastrica inferior superficialis. После се повдига ингвиналният лигамент и на около 2 см. под него се открива а. circumflexa iliaca рrofundа. Дисекцията продължава по горния ръб на ламбото, като се прерязват m. oliquus externus, m. internus и m. transversus. Желателно е да се фиксират кожата и мускулите към кожата на ламбото. Костта се прерязва от латерално към медиално и може да се моделира според конкретните нужди. За реконструкция на мандибулата обикновено съдовете се включват към а. et v. temporalis superficialis.

Мекотъканната експанзия позволява реконструкцията на дефекти на меките тъкани. Използва се свойството на меките тъкани да се разтягат под действието на приложени сили. Методът е въведен от Charles Neumann през 1957 г. и модернизиран от Чадомир Радован през 1976 г. последният въвежда мекотъканните експандери. В съвременния им вид експандерите се състоят от балоноподобна обвивка от силиконов еластомер и клапа. Постепенното запълване на балона с физиологичен разтвор води до нарастване на тъканите, заобикалящи експандера. Хистологично няма качествени промени в разтегнатата по този начин кожа. По време на експанзията се увеличават броят на епителните клетки и количеството на колагена, а след няколко месеца новата кожа е напълно еднаква с неекспанзираната. Неудобствата са свързани с няколкото оперативни намеси и с голямата продължителност на процедурите до няколко месеца. Балоните за експанзия са с кръгла, правоъгълна или сърповидна форма. Обемът им варира от няколко милилитра до един литър и се съобразява с големината на дефекта. Стените са с различна дебелина при по-тънките стени не се образуват гънки, а при по-дебелите поставянето е по-лесно. Накои експандери са снабдени по краищата с крачета за фиксация към по-дълбоките слоеве, за да се избегне евентуалното разместване. Други са снабдени с грапава повърхност, за да не се образува около тях прекалено дебела съединителнотъканна капсула.

Тубулната система свързва експандера с клапата. Съществуват външни, вградени и вътрешни клапи. Вътрешните на разстояние са най-често използвани. Вградените са разположени на върха на експандера, а външните се разполагат извън кожата и с тръбичка се свързват с балона. При последните се избягват многократните убождания, премахва се радикално проблемът с течовете и се избягва случайният пробив на балона. Преди да се постави експандер трябва да се направи анализ на тьканния дефект, като се определят размерите и разположението му спрямо околните тъкани (цикатрикси, естествени отвърствия, рискови анатомични елементи, сгъвателни повърхности). Патологични изменения (инфекции и улцерации) също са противопоказание за поставянето.

Когато се използва само един експандер, той трябва да има повърхност поне 150 % от повърхността на тьканния дефект. Според размера и мястото на лезията могат да се поставят едновременно няколко ексландера. В такъв случай ложите могат да се допират една до друга или да бъдат отделени. По възможност инцизията за поставянето на експандера трябва да стои паралелно на дефекта, за да се избегне тегленето върху цикатрикса. Инцизията трябва да бъде също възможно най-къса и на разстояние от зоната за експанзия. В областта на скалпа някои автори прилагат паралелни контраинцизии, за да се разгьне най-добре бaлонът.

Поставянето на експандера се извършва под обща анестезия. Дисекцията се извършва в дълбоките подкожни слоеве и над апоневрозите. В областта на челото дисекцията е субгалеална. При миокутанни ламба експандерът се поставя под ламбото. Предварителио се очертава зоната на отсепариране. Кухината се промива, за да се евакуират кръвта и остатъците от мастни тъкани. Винаги се препоръчва аспирационен дренаж с един или два редонови дрена, поставени под експандера. След като се изпразни въздухът от балона, той се поставя и след това се изпълва с няколко милилитра серум, което улеснява разгъването на експандера. След това се затваря раната на два слоя. Превръзката трябва да бъде възможно най-малка по размери, за да се контролира цветьт на кожата. Първото пълнене може да започне в следващите дни, ако няма напрежение на шевовете. Когато шевоветe са под напрежение се налага изчакване до 21-я ден. Честотата на пълнене е различна, но най-често е един или два пъти седмично, докато се почуства напрежение от страна на пациента. При побеляване на кожата над експандера, което е белег за исхемия, се предпочита изтегляне на няколко милилитра, отколкото изчакване порозовяването на кожата. Между сеансите на пълнене се препоръчват масажи на кожата с хидратиращи кремове, което подобрява трофиката. Периодът на пълнене трае от l до 4 месеца. Оценката на постигнатия обем става чрез измерване на обиколката на експандираната кожа в сравнение със срещулоложната страна.

Премахването на експандера и покриването на тъканния дефект се извършва също с обща анестезия. Започва се със свръхраздуване на експандера. Инцизията се прави в периферията на зоната на експанзия според предвиденото ламбо. Отварянето на капсулата се извършва с електронож, с което се избягва рискът от пробив на протезата. Обикновено се запазва перипротетичната капсула, тъй като тя съдържа съдове. Някои автори изрязват частично капсулата в областта на свободния край на ламбото, за да го изтьнят и изгладят. В други случаи се прави частична ексцизия на капсулата в областта на крачето, за да се улесни ротацията на ламбото и да се увеличи разтягането, което се ограничава от бридове на капсулата. Добре е да се извършат ексцизии на няколко места, за да спомогнат за по-бързата адхезия на кожата в новото положение. След това зоната около дефекта се ексцизира, като преди това се проверяват възможностите на ламбото за покриване. При сьмнение е по-добре да се остави част от дефекта неотстранен, отколкото да се зашива под напрежение. Аспирационният дренаж е задължителен. Зашива се на два слоя и се поставя лека превръзка. При съмнение за промяна в цвета на кожата се отпускат един или два шева. Интрадермалните шевове се свалят след 15 дни. В продължение на 2 3 месеца се използват адхезивни лепенки за намаляване на тегленето върху цикатрикса.

Експанзията в областта на главата и шията има някои особености. Близостта до естествените отвърствия, особено до очните цепки и лабиалната комисура не позволява експанзия в близост до тези зони поради риск от придърпване на долния клепач или устната. Освен това се взимат в съображение лицевият нерв, Стеноновият канал и др. За главата и шията обикновено се избират балони с правоъгълна форма. Когато са няколко на брой е по-добре те да бъдат в контакт един с друг за избягване на фиброзните мостове между тях. Предпочитат се балони с гладка повърхност, кръгла форма и външни клапи. В областта на челото експандерите се поставят под фронталния мускул. Това обаче може да доведе до остатьчни фронтални парези. Освен това не трябва да се деформират веждите. В областта на неокосмената част на темпоралната област поставянето на експандер е рисковано поради опасност от компресия и/или лезия на фронталния клон на лицевия нерв.

При поставянето на експандера могат да се наблюдават следните усложнения:

  1. Кожна лезия или тежка исхемия на кожата преди или ведната след първоначалното пълнене на балона. Това често налага отказ от експанзията

  2. Инфекция. Това е най-честото усложнение. Локалните симптоми могат да бъдат по-силно или по-слабо изразени. Най-честите причинители са стафило- и стрептококи, които могат да доведат до бърза тьканна лиза. Овладяването на инфекцията е възможно при нейното своевременно диагностициране. Експандерът се изважда и ложата се промива с антисептични разтвори, поставя се по-дебел дрен и експандерът може отново да се имплантира. Прилагат се антибиотици според антибиограмата. Пълненето може да започне отново, когато локалните и общи симптоми изчезнат напълно. По време на целия период се изисква стриктна асептика. При пълненето пункционното място винаги се дезинфекцира. Работи се със стерилни ръкавици

  3. Болки. Те настьпват постоянно в първите часове и дни и се поддават на конвенционалните обезболяващи средства. Когато са прекалено силни, говорят за хематом или /и настьпваща инфекция

  4. Трудности при пълненето. Обикновено се дължат на огьвания на тубулната система, което налага реоперация.

    Във фазата на пълненето също се наблюдават някои усложнения:

  1. Течове. Обемът на протезата спада въпреки многократните пълнения. Най-често течовете са от клапата, когато се пунктира с прекалено дебели игли

  2. Кожно страдание. Проявява се със зачервяване и болки, поради прекалено напълване или поради неравности на протезата, както и поради изтъняване на тьканите. Изтегля се малко количество течност, изчаква се, масажира се кожата с хидратиращи кремове и обикновено повърхността й се нормализира

  3. Неравности и улцерация. Налага се изпразване на част от експандера и наместване на ръбовете му, след което експанзията продължава. Най-сигурно е бързо да се прекрати експанзията, като се извади протезата и се използва новообразуваната кожа за покриване на дефекта, доколкото е възможно. Експанзия може да се предприеме отмово на втори етап.

Усложненията по време на окончателната операция са свързани най-често с недостатьчно напълване на протезата или неправилна преценка на големината на ламбото. Те могат да се допуснат поради сложната форма на повърхностите, кожната ретракция, дебелината и ригидността на капсулата. За по-сигурно експандерът трябва да се прераздуе.

Късни усложнения са:

  1. Експандираната кожа може да има тенденция към вторична ретракция

  2. Персистиращ едем има по-често на върха на тесните ламба, особено когато са сгънати в дисталната част. Компресията чрез специални дрехи, маски и щипки, изготвени по мярка, позволява предотвратяване и лекуване на тези усложнения

  3. При запълване на релефна област ретракцията на кожата има тенденция да деформира реконструирания релеф. Това се вижда особено на лицето, където естествените гьнки се изпълват, ако ламбата не са разположени по техния ръб. Затова при експанзия за носна реконструкция експандерите трябва да се поставят на здрава костно хрущялна основа, за да се постигне излишък от кожа

  4. Разширяване на цикатрикситe може да се избегне с използване на адхезивни лепенки (Steristrip). Масажите помагат за намаляване на напрежението върху шевоветe

  5. Нарушения в чувствителността може да има особено при транспозиционните ламба

  6. Компресията в областга на главата при деца може да остави отпечатьк върху tabulа externa на черепните кости. Описани са и деформации на гръдния кош, но без функционални последствия.